建立統(tǒng)一醫(yī)療損害技術(shù)鑒定制度的思考

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建立統(tǒng)一醫(yī)療損害技術(shù)鑒定制度的思考

■ 鄭雪倩①高樹寬①曹艷林②王北京③鄧?yán)麖姠?/p>

醫(yī)療糾紛 醫(yī)療損害技術(shù)鑒定 醫(yī)療損害

《醫(yī)療事故處理條例》確定了醫(yī)學(xué)會鑒定醫(yī)療事故的地位，而《侵權(quán)責(zé)任法》出臺后，醫(yī)療糾紛民事賠償中沒有了醫(yī)療事故的概念，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定由誰承擔(dān)在實踐中存在爭議。通過對目前國內(nèi)現(xiàn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和司法鑒定兩種鑒定模式的利弊比較，進一步提出建立統(tǒng)一醫(yī)療損害技術(shù)鑒定制度的建議。

Author's address：Medical Law Committee, Chinese Hospital Association, Suite of 1301, 3rd Floor, Fuguo Business Building, Fuguo Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC

醫(yī)療糾紛案件由于醫(yī)療行為專業(yè)性較強，專業(yè)性鑒定結(jié)論成為判斷醫(yī)療損害責(zé)任歸屬的重要依據(jù)。《醫(yī)療事故處理條例》確定了醫(yī)學(xué)會鑒定醫(yī)療事故的地位，而《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，醫(yī)療糾紛民事賠償中沒有了醫(yī)療事故概念，未對鑒定制度進行規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定由誰承擔(dān)在實踐中存在爭議。本文分析我國醫(yī)療糾紛訴訟鑒定存在的弊端，進而提出相應(yīng)的改進建議。

1 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與司法鑒定比較

長期以來，我國醫(yī)療損害鑒定體制存在“二元化”雙軌制問題：既有國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》法規(guī)確立的各級醫(yī)學(xué)會組織進行的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，也有由統(tǒng)一在司法行政部門登記注冊的法醫(yī)司法鑒定機構(gòu)組織進行的醫(yī)療過錯鑒定。兩種模式雖各有優(yōu)勢但本身也都存在難以克服的問題。

1.1 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定利弊

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定優(yōu)勢：有明確的臨床醫(yī)學(xué)鑒定法律授權(quán)；設(shè)置了全面專業(yè)學(xué)科組的鑒定專家?guī)欤挥泄_、公平抽取專家的程序；屬于非營利性事業(yè)單位，有上級組織管理,屬于公益服務(wù)行為；鑒定結(jié)論為集體討論結(jié)果，避免了片面性；專家?guī)鞂＜也恍枰患{注冊費；收費低。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定弊端：側(cè)重醫(yī)療學(xué)術(shù)討論，缺乏針對法律問題的詳細分析和專業(yè)判斷；鑒定專家積極性不高；鑒定專家鑒定文書不署名，鑒定人責(zé)任不清；有“醫(yī)醫(yī)相護”嫌疑；鑒定專家不出庭接受質(zhì)證，不符合法定程序；鑒定結(jié)論書寫格式不適應(yīng)法院判案的需要；“醫(yī)療事故”概念與現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定不統(tǒng)一。

1.2 司法鑒定利弊

司法鑒定優(yōu)勢：鑒定結(jié)論符合法院審理案件分析案情和責(zé)任認(rèn)定的需要；鑒定機構(gòu)屬于醫(yī)療系統(tǒng)之外的單位，患者更容易信任其鑒定結(jié)論；鑒定人具有相關(guān)法律知識；鑒定結(jié)論有明確的責(zé)任程度參與度分析意見。

司法鑒定弊端：進行臨床醫(yī)學(xué)鑒定缺乏明確的法律授權(quán)；法醫(yī)不具備臨床醫(yī)學(xué)資質(zhì),法醫(yī)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，而臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)并列屬于一級學(xué)科，兩者不是同一專業(yè)學(xué)科；司法鑒定人為個人，其鑒定分析不能代表整個團隊和學(xué)科意見；缺少公平抽取鑒定專家的程序,其專業(yè)水準(zhǔn)缺乏業(yè)內(nèi)同行的監(jiān)督和評議，且操作隱蔽；出庭質(zhì)證不能回答專業(yè)醫(yī)學(xué)臨床問題，缺少相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)專家，臨床實踐工作經(jīng)驗不足；部分臨床專家雖參加司法鑒定，但并不在鑒定結(jié)論上簽字，臨床鑒定專家與司法鑒定人分離導(dǎo)致司法鑒定人不能正確表達臨床鑒定專家的意見；司法鑒定機構(gòu)是營利性機構(gòu)，其趨利性可能會影響鑒定的公正性。

通過以上對比發(fā)現(xiàn)，兩種鑒定模式各有利弊。在兩種鑒定模式并存的情況下，鑒定二元化導(dǎo)致醫(yī)療糾紛個案中，當(dāng)事人所追求的目標(biāo)不再是單一的“客觀”結(jié)果，而是一個“對自己有利”的結(jié)果，因此出現(xiàn)反復(fù)鑒定、多頭鑒定問題。這不僅加長了訴訟時間，導(dǎo)致司法資源浪費；還容易導(dǎo)致鑒定結(jié)論矛盾，增加法院審理難度和混亂，且賠償結(jié)果不公正。兩種鑒定模式并存影響了醫(yī)療糾紛的公正解決，影響法律的權(quán)威和公正性，不利于化解醫(yī)療糾紛。

2 建立統(tǒng)一、獨立醫(yī)療損害技術(shù)鑒定制度建議

在當(dāng)前鑒定制度“二元化”混亂情形下，兩種鑒定模式均不具備替代對方的能力。因此，建立統(tǒng)一醫(yī)療糾紛訴訟鑒定制度勢在必行。

2.1 確定鑒定名稱

關(guān)于醫(yī)療糾紛鑒定概念的選擇，有學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)包括幾項內(nèi)容。第一，應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的學(xué)科屬性。因為無論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，還是《侵權(quán)責(zé)任法》第七章涉及的醫(yī)療損害鑒定，都是與醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的專業(yè)問題鑒定。第二，醫(yī)療損害賠償糾紛需要進行專業(yè)技術(shù)鑒定的內(nèi)容非常廣泛，不僅包含醫(yī)療過錯判斷，還包括因果關(guān)系、損害后果、參與度判斷，甚至還涉及后續(xù)治療問題。顯然，簡單地表述為醫(yī)療過錯鑒定并不合適。由于鑒定的項目、內(nèi)容較多，很難從概念上直接反應(yīng)出來，因此，醫(yī)療鑒定所包含的具體內(nèi)容只能做模糊處理。第三，要突出鑒定技術(shù)特性，并且應(yīng)該與司法鑒定相區(qū)別。因此，該名稱最好應(yīng)該有“技術(shù)”、“鑒定”等詞語?？紤]到這3方面要求，建議采用“醫(yī)療損害技術(shù)鑒定”這一概念。

2.2 規(guī)范醫(yī)療損害技術(shù)鑒定主體

醫(yī)療損害技術(shù)鑒定主體，包括鑒定機構(gòu)及鑒定人，建議以醫(yī)學(xué)會為主，吸納法醫(yī)參與。另外，為了提高鑒定專家的“專家”質(zhì)量，確保鑒定的中立性和權(quán)威性，建議鑒定專家應(yīng)符合如下條件：(1)有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德，有掌握相關(guān)法律法規(guī)知識的能力；(2)受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研機構(gòu)，具有相應(yīng)專業(yè)高級技術(shù)職稱3年以上，未脫離醫(yī)學(xué)臨床的具有高級技術(shù)職稱的退休專家；(3)健康狀況能夠勝任醫(yī)療損害技術(shù)鑒定工作。符合（1）、（3）條件并具備高級技術(shù)職稱的法醫(yī)，可以受聘進入醫(yī)療損害技術(shù)鑒定專家?guī)?。法醫(yī)資源不足的地區(qū)，聘請法醫(yī)條件可以放寬至5年以上中級技術(shù)職稱。

2.3 完善鑒定內(nèi)容

醫(yī)療損害技術(shù)鑒定主要目的是明確醫(yī)療損害后果的責(zé)任歸屬，并為損害賠償?shù)葐栴}提供參考。因此，醫(yī)療損害技術(shù)鑒定內(nèi)容應(yīng)當(dāng)主要包括：（1）醫(yī)療行為是否存在過錯，主要包含醫(yī)療行為是否違反法律法規(guī)及診療規(guī)范、是否與當(dāng)時當(dāng)?shù)氐脑\療水平一致、是否盡到了合理注意義務(wù)等內(nèi)容；（2）醫(yī)療過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系及參與度；（3）患者損害后果，包括是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級、是否造成了嚴(yán)重的精神損害等；（4）醫(yī)療損害患者的后續(xù)問題，包括后續(xù)治療方案及費用評估、康復(fù)所需期間、是否需要護理等內(nèi)容。

2.4 建立統(tǒng)一專家?guī)?、?biāo)準(zhǔn)和程序

2.4.1 建立統(tǒng)一鑒定專家?guī)?。各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委應(yīng)當(dāng)會同司法行政部門建立或共同委托相關(guān)社會組織建立鑒定專家?guī)欤摻M織應(yīng)當(dāng)脫離醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)獨立存在。專家?guī)斓臉?gòu)成以臨床醫(yī)學(xué)專家為主，并吸收一定數(shù)量具有高級技術(shù)職稱的法醫(yī)專家成員。醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療損害技術(shù)鑒定時，由醫(yī)患雙方同時從專家?guī)熘须S機抽取鑒定人。

2.4.2 實行鑒定人簽名制度。醫(yī)療損害技術(shù)鑒定應(yīng)當(dāng)采用合議制度，醫(yī)療損害技術(shù)鑒定書上要鑒定組成員簽字，且應(yīng)當(dāng)由前文所提到的該專門鑒定機構(gòu)簽章。

2.4.3 推行異地鑒定制度。設(shè)立異地鑒定制度，有利于消除原來醫(yī)療事故鑒定的行政級別關(guān)系，能夠解決現(xiàn)在存在于社會中對醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)鑒定各種主觀想象和猜測。建議醫(yī)療損害技術(shù)鑒定一般應(yīng)當(dāng)在損害發(fā)生地申請，可以不受委托人所在地域、隸屬關(guān)系限制，不分首次鑒定和再次鑒定。

2.4.4 完善鑒定人出庭制度。法院和任何一方當(dāng)事人要求對鑒定人出庭質(zhì)證或者出具書面質(zhì)證意見時，鑒定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指派并陪同專家鑒定組成員代表出庭，鑒定機構(gòu)不得拒絕法院出庭質(zhì)證要求，同時可以要求法院解決專家出庭所需費用，并對出庭質(zhì)證人提供人身安全保護措施。

2.5 建立醫(yī)療損害技術(shù)鑒定監(jiān)督機制

鄧?yán)麖姡褐袊t(yī)師協(xié)會法律事務(wù)部主任

E-mail：dengliqiang2002@126.com

Thoughts on establishing all recognized medical damage identification system

/ ZHENG Xueqian， GAO Shukuan， CAO Yanlin， WANG Beijing， DENG Liqiang// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:4-5

medical dispute, medical damage identification, medical damage

Medical malpractice handling rule has appointed Chinese Medical Association as the main body on medical malpractice identification. But there was no concept of medical malpractice in medical dispute civil compensation when Tor Liability Law implemented. Who have the qualifications to identify medical damage has contentious in juridical practice. After comparing the advantages and disadvantages of medical malpractice technical identification and juridical identification, suggestions on establishing all recognized medical damage technical identification system is discussed.

2014-08-27］ （責(zé)任編輯 王遠美）

①中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會，100034 北京市西城區(qū)富國街2號富國商務(wù)會所三層1301

②中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院信息研究所，100020 北京市朝陽區(qū)雅寶路3號

③中國衛(wèi)生法制雜志社，100009 北京市西城區(qū)西絳南巷2號

④中國醫(yī)師協(xié)會法律事務(wù)部，100034 北京市西城區(qū)富國街2號富國商務(wù)會所三層1301

賦予中華醫(yī)學(xué)會以專家復(fù)議職能，相關(guān)部門有權(quán)決定必要時提請中華醫(yī)學(xué)會對個別鑒定結(jié)論進行專家復(fù)議。另外，建立醫(yī)療損害技術(shù)鑒定人制度，包括鑒定人的產(chǎn)生、責(zé)任義務(wù)、動態(tài)監(jiān)管等機制的完善。醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的順利、公正開展，同時必須確立外部高效責(zé)任追究機制，應(yīng)當(dāng)建立監(jiān)督處罰機制。鑒定人法律責(zé)任主要包括兩個方面：一是鑒定過程中，若侵犯他人合法權(quán)利，應(yīng)對被侵權(quán)人承擔(dān)法律責(zé)任；二是鑒定人若因過錯造成鑒定結(jié)論錯誤從而導(dǎo)致當(dāng)事人敗訴，應(yīng)對當(dāng)事人承擔(dān)法律責(zé)任。

我們建議，醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機制實施個人負(fù)責(zé)制度，明確鑒定人有獨立進行鑒定的義務(wù)，對鑒定結(jié)論承擔(dān)個人責(zé)任。如果因違法執(zhí)業(yè)或因故意或重大過失給當(dāng)事人造成損失時，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。參加醫(yī)療損害技術(shù)鑒定工作的人員接受申請鑒定雙方或者一方當(dāng)事人的財物或者其他利益，出具虛假醫(yī)療損害技術(shù)鑒定書，造成嚴(yán)重后果的，依照刑法相關(guān)規(guī)定處理；尚不夠刑事處罰的，取消鑒定專家資格。