制定《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》的思考

■ 王將軍高新強劉 宇陳 偉王北京鄭雪倩吳 迪趙 寧

制定《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》的思考

■ 王將軍①高新強②劉 宇③陳 偉④王北京⑤鄭雪倩⑥吳 迪⑦趙 寧⑧

醫(yī)療糾紛 醫(yī)療損害 醫(yī)療糾紛預(yù)防

《侵權(quán)責(zé)任法》實施以后，《醫(yī)療事故處理條例》愈發(fā)不能適應(yīng)司法實踐需求，在預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛上發(fā)揮的作用越來越小。針對這種現(xiàn)狀，作者對《醫(yī)療事故處理條例》在概念的使用、醫(yī)療糾紛預(yù)防與機制、患者權(quán)利、病歷管理、行政處罰等方面進行研究，分析其存在的問題和改進方向，提出制定《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》的相關(guān)建議。

Author's address：China-Japan Friendship Hospital, Yinghua East Street, Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

自《侵權(quán)責(zé)任法》實施以后，《醫(yī)療事故處理條例》在司法實踐中的作用和地位越來越被邊緣化。學(xué)界、司法實務(wù)界對《醫(yī)療事故處理條例》廢止、修改亦存在大量討論和爭議。針對這種現(xiàn)狀，本文在分析《醫(yī)療事故處理條例》存在的問題基礎(chǔ)上，提出制定《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》以替代《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)建議。

1 《醫(yī)療事故處理條例》愈顯不足

《醫(yī)療事故處理條例》自實施以來發(fā)揮了巨大作用。但是隨著社會不斷發(fā)展，《醫(yī)療事故處理條例》在事故賠償項目、醫(yī)患雙方權(quán)利等方面愈發(fā)不能適應(yīng)司法實踐需要。在《侵權(quán)責(zé)任法》實施以后，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的民事賠償項范圍和標準不再適用，民事賠償領(lǐng)域“醫(yī)療事故”概念被“醫(yī)療損害”弱化和替代，《醫(yī)療事故處理條例》建立的醫(yī)學(xué)會鑒定制度亦受到醫(yī)療過錯司法鑒定制度的沖擊。另外，《醫(yī)療事故處理條例》關(guān)于患者權(quán)利等方面規(guī)定與《侵權(quán)責(zé)任法》表現(xiàn)出不一致性和滯后性，其在處理醫(yī)療糾紛上發(fā)揮的作用越來越小，法律地位越來越邊緣化。因此，修訂《醫(yī)療事故處理條例》，制定新的行政法規(guī)已經(jīng)迫在眉睫。

2 對制定《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》的分析討論

2.1 醫(yī)療糾紛概念使用

2010年《侵權(quán)責(zé)任法》實施以后，民事賠償領(lǐng)域“醫(yī)療事故”概念被“醫(yī)療損害”替代，另外《醫(yī)療事故處理條例》設(shè)定的行政調(diào)解模式形同虛設(shè)，難以落實，行政處罰規(guī)定比較原則化，缺乏可操作性。因此，“醫(yī)療事故”概念在實踐中很少使用，逐漸被弱化。另外，比較日本對“醫(yī)療事故”概念的界定會發(fā)現(xiàn)，在日本“醫(yī)療事故”是一個中性詞，指“醫(yī)療行為中發(fā)生的意外惡化和未能預(yù)測的結(jié)果”，并非特指因醫(yī)務(wù)人員的過錯造成的不良醫(yī)療后果。基于以上理由，課題組認為在新制定的替代《醫(yī)療事故處理條例》的行政法規(guī)應(yīng)當摒棄“醫(yī)療事故”概念。

對于行政法規(guī)應(yīng)當使用什么概念代替“醫(yī)療事故”這一問題，有人主張與《侵權(quán)責(zé)任法》相統(tǒng)一，使用“醫(yī)療損害”或者“醫(yī)療損害責(zé)任”概念，課題組認為這種主張亦有不當之處。首先，由于醫(yī)療行為的特殊性，患者損害具有不可避免性，醫(yī)療損害應(yīng)當包括有過錯醫(yī)療損害和無過錯醫(yī)療損害，“醫(yī)療損害”這一概念不能準確反映損害的性質(zhì)；其次，因醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生的爭議并非全部基于患者損害，醫(yī)療過程中醫(yī)患雙方溝通不到位、患者誤解、患者對醫(yī)生的診療態(tài)度和質(zhì)量不滿等因素都有可能引發(fā)爭議；最后，“醫(yī)療損害責(zé)任”是指經(jīng)過法律歸責(zé)以后，確定醫(yī)方應(yīng)當對損害后果承擔(dān)法律責(zé)任，而在醫(yī)患雙方發(fā)生爭議時，醫(yī)患雙方孰對孰錯仍不確定，“醫(yī)療損害責(zé)任”概念不能涵蓋醫(yī)患發(fā)生爭議到解決的全過程。因此，課題組認為新的行政法規(guī)應(yīng)當使用“醫(yī)療糾紛”概念，并且突出預(yù)防作用，使用《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》這一名稱。另外，建議對“醫(yī)療糾紛”這一概念界定為“患者與醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員之間因診療、護理、醫(yī)療產(chǎn)品、藥品、告知等醫(yī)療服務(wù)行為造成的后果及原因、責(zé)任、賠償?shù)葐栴}，產(chǎn)生分歧而引發(fā)的爭議”?；谶@種界定，“醫(yī)療糾紛”可以進一步劃分為“醫(yī)療損害糾紛”和“非醫(yī)療損害糾紛”。

2.2 突出醫(yī)療糾紛預(yù)防作用

目前，我國醫(yī)療糾紛的發(fā)生呈不斷上升趨勢，并且表現(xiàn)出強烈的沖突性和對抗性，甚至有時引發(fā)暴力事件，對醫(yī)療事業(yè)的正常發(fā)展造成了極大影響。處理醫(yī)療糾紛的法律制度設(shè)計只能在糾紛發(fā)生以后才能發(fā)揮作用，而大量醫(yī)療糾紛的發(fā)生對醫(yī)院、司法機關(guān)、衛(wèi)生行政部門帶來較大工作壓力，不利于醫(yī)療糾紛的有效解決。因此，新制定的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》應(yīng)當突出醫(yī)療糾紛的預(yù)防作用，將醫(yī)療糾紛的預(yù)防機制提高到與糾紛處理機制相同高度予以重視。

《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生”，亦規(guī)定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當遵守相應(yīng)的法律法規(guī)和診療規(guī)范，但是這些規(guī)定都是原則性規(guī)定，缺乏具體內(nèi)容，實踐證明對預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生并未起到較大作用。課題組認為，新制定的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》應(yīng)當規(guī)定以下內(nèi)容，突出對醫(yī)療糾紛的預(yù)防作用：（1）規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利義務(wù)，對醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)和行為規(guī)范做具體規(guī)定，明確應(yīng)為何種行為和不為何種行為，加強對醫(yī)務(wù)人員法律培訓(xùn)，增強其法律意識；（2）突出醫(yī)患溝通要求，醫(yī)務(wù)人員與患者應(yīng)當進行有效溝通，避免因醫(yī)患雙方溝通不到位引發(fā)的醫(yī)療糾紛；（3）規(guī)范病歷管理，增加規(guī)定哪些主體有權(quán)復(fù)制和查閱病歷，避免因病歷復(fù)制等問題產(chǎn)生爭議；（4）衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立預(yù)警、干預(yù)制度；（5）鼓勵和支持醫(yī)務(wù)社會工作者參與醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理，綜合運用醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)知識和方法，為有需要的個人、家庭和社區(qū)提供專業(yè)醫(yī)務(wù)社會服務(wù)，幫助其舒緩、解決和預(yù)防醫(yī)務(wù)社會問題。

2.3 完善訴訟外處理機制

《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定了衛(wèi)生行政部門可以對醫(yī)療糾紛民事賠償?shù)葼幾h進行行政調(diào)解，但是在現(xiàn)實中存在問題：一是醫(yī)患雙方主動要求衛(wèi)生行政部門進行調(diào)解的案件較少；二是我國大部分醫(yī)療機構(gòu)由政府出資建立，衛(wèi)生行政部門是其上級主管部門，患者往往對二者關(guān)系存在質(zhì)疑，認為其對醫(yī)療機構(gòu)存在包庇行為，因此患者往往不信任衛(wèi)生行政部門的行政調(diào)解行為。因此，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的行政調(diào)解在現(xiàn)實中沒有起到應(yīng)有的作用。

訴訟外處理機制具有程序、方式較為靈活等不可替代優(yōu)勢。目前醫(yī)療糾紛人民調(diào)解解決方式在現(xiàn)實中已經(jīng)取得了巨大成效。另外，目前我國許多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)建立了如“醫(yī)患關(guān)系辦公室”等機構(gòu)專門處理醫(yī)患糾紛等事宜，在緩和醫(yī)患矛盾方面取得了一定成效。因此，課題組認為新制定的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》在醫(yī)療糾紛的處理機制上應(yīng)當規(guī)定以下兩方面內(nèi)容：一是應(yīng)當將人民調(diào)解和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部調(diào)解兩種訴訟外醫(yī)療糾紛處理途徑加以明確規(guī)定；二是規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，應(yīng)當及時、積極引導(dǎo)患者通過人民調(diào)解、內(nèi)部調(diào)解或者法院訴訟等途徑解決糾紛，將糾紛引入正常的解決途徑，保障患者權(quán)益的同時維護正常醫(yī)療秩序不被破壞。

2.4 建立統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定制度

醫(yī)療糾紛在采用調(diào)解的方式處理時，亦需要參考專業(yè)的鑒定結(jié)論，而現(xiàn)行“二元化”的鑒定模式存在的反復(fù)鑒定、鑒定結(jié)論不具備權(quán)威性等弊端會給調(diào)解工作帶來諸多困難。因此，課題組建議新制定的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》應(yīng)當對醫(yī)療損害鑒定制度進行規(guī)定，建立統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定制度，具體內(nèi)容可以從以下幾方面進行規(guī)定：（1）以“醫(yī)療損害技術(shù)鑒定”替代原醫(yī)學(xué)會“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”；（2）規(guī)定醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的內(nèi)容包括醫(yī)療行為有無過錯、過錯與患者損害后果之間有無因果關(guān)系、醫(yī)療過錯行為在損失后果中的參與度與患者損害程度等內(nèi)容；（3）醫(yī)療損害技術(shù)鑒定機構(gòu)為醫(yī)學(xué)會及其他鑒定機構(gòu)，同時對鑒定機構(gòu)設(shè)定準入條件；（4）規(guī)定鑒定委托到終止程序；（5）設(shè)立鑒定聽證制度，鑒定結(jié)論由鑒定組合議做出，由臨床醫(yī)學(xué)專家對醫(yī)療行為有無違反專業(yè)診療常規(guī)進行評價，法醫(yī)對死因及人身損害后果進行判定。

2.5 強化社會各部門職責(zé)

醫(yī)療糾紛是社會矛盾在醫(yī)療機構(gòu)的集中反映，其促成原因包括部分社會輿論誤導(dǎo)、醫(yī)療保障體系不健全、法律法規(guī)不健全等諸多因素。因此，醫(yī)療糾紛的預(yù)防與處理應(yīng)當充分發(fā)揮社會各部門職能。新制定的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》應(yīng)當對其他社會部門在預(yù)防與處理醫(yī)療糾紛上應(yīng)當發(fā)揮的職責(zé)進行規(guī)定，主要包括：第一，在醫(yī)療糾紛中公安機關(guān)應(yīng)當積極發(fā)揮其維護社會治安職能，對擾亂醫(yī)療機構(gòu)正常診療秩序、侵犯醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的行為應(yīng)當及時依法處理，保障良好的醫(yī)療秩序；第二，《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》應(yīng)當對新聞媒體的輿論監(jiān)督進行規(guī)制，使其科學(xué)、客觀地報道醫(yī)療糾紛事實；第三，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)組織應(yīng)當積極發(fā)揮培訓(xùn)和監(jiān)督職能，加強對醫(yī)療從業(yè)人員的法律培訓(xùn)，提高醫(yī)療從業(yè)人員素質(zhì)；第四，健全醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制，這對預(yù)防與處理醫(yī)療糾紛具有重大意義，故《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》應(yīng)當鼓勵發(fā)展醫(yī)療責(zé)任險、醫(yī)療意外險等醫(yī)療保險；第五，《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》應(yīng)當鼓勵和支持醫(yī)務(wù)社會工作者參與醫(yī)療糾紛的預(yù)防與處理。

2.6 患者對病歷使用權(quán)

2010年實施的《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，患者可以復(fù)制的病歷資料不再限于《醫(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定的病歷資料。對于患者是否有權(quán)利復(fù)制全部病歷資料這一問題，需要考慮幾方面問題：第一，病歷對患者而言起到什么作用，我們認為病歷除了是患者進行醫(yī)保等報銷的憑證之外，還是患者在其他醫(yī)療機構(gòu)進行繼續(xù)治療的重要參考依據(jù)。《醫(yī)療事故處理條例》第十六條規(guī)定的會診意見、病程記錄等資料對形成病歷資料以外的醫(yī)療機構(gòu)正確診斷、處置患者的疾病具有重要參考價值；第二，就患者知情權(quán)而言，患者有權(quán)利了解自己的病情，像會診意見和病程記錄這些反應(yīng)醫(yī)生診斷和患者病情發(fā)展的資料，患者亦應(yīng)當有權(quán)予以了解；第三，主觀病歷不提供給患者復(fù)印一個重要原因是，在死亡病例討論、疑難病例討論及會診記錄中，醫(yī)生不同的意見可能作為患者證明醫(yī)生的醫(yī)療行為存在過錯的依據(jù)，增加了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險和壓力。

課題組認為，病歷不應(yīng)當再區(qū)分為主觀病歷和客觀病歷，患者應(yīng)當對所有病歷內(nèi)容享有充分的知情權(quán)和使用權(quán)。因此，新制定的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》應(yīng)當規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印所有病歷資料。另外《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》應(yīng)當同時對病歷資料的范圍進行重新界定，像死亡病例討論、疑難病例討論、合并癥討論可以不列為病歷資料，僅作為醫(yī)生之間交流探索的資料予以保護。

2.7 明確患者權(quán)利義務(wù)

《醫(yī)療事故處理條例》對患者的權(quán)利義務(wù)并沒有進行明確規(guī)定，其通過對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)規(guī)定來體現(xiàn)對患者權(quán)利的保護，而患者義務(wù)卻沒有相應(yīng)體現(xiàn)。實踐中，醫(yī)療糾紛案件中患者單方面強調(diào)自己所享有的權(quán)利，而忽視應(yīng)當履行的義務(wù)，使醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)處于不對等狀態(tài)。課題組認為，《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》應(yīng)當對患者的權(quán)利義務(wù)進行明確規(guī)定，具體表現(xiàn)為：第一，就權(quán)利方面，應(yīng)當將患者者的隱私權(quán)、知情權(quán)、同意權(quán)及人格權(quán)等進行明確規(guī)定，以體現(xiàn)對患者權(quán)利的尊重和保護；第二，就義務(wù)方面，應(yīng)當規(guī)定患者在就診時有如實告知病情、遵守醫(yī)療機構(gòu)就診規(guī)定、及時繳納醫(yī)療費用等義務(wù)。通過建立患者的義務(wù)意識，體現(xiàn)權(quán)力義務(wù)相統(tǒng)一的同時，保障醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益不受侵犯。

2.8 完善行政處罰規(guī)定

《醫(yī)療事故處理條例》關(guān)于行政處罰的規(guī)定缺乏合理性和可操作性。基于此問題，課題組認為，《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》在行政處罰規(guī)定上應(yīng)當堅持如下原則：（1）行政處罰以對醫(yī)療機構(gòu)處罰為主，對醫(yī)務(wù)人員處罰為輔；（2）行政處罰標準應(yīng)當突出“嚴重不負責(zé)任”和“造成嚴重后果”，給患者造成死亡、重度殘疾，承擔(dān)主要責(zé)任以上的應(yīng)當給予行政處分；（3）行政處罰手段應(yīng)當明確、有效、可操作，對醫(yī)療機構(gòu)可以增加警告、暫停診療科目、專項技術(shù)準入等處罰手段，對醫(yī)務(wù)人員可以增加警告、停崗培訓(xùn)、不良記錄計分等處罰手段。

3 對制定《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》的建議

基于以上分析，課題組對修改《醫(yī)療事故處理條例》，制定《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》提出以下法律設(shè)計上建議?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》在體系上可以分為6章，分別為總則、醫(yī)療糾紛預(yù)防、醫(yī)療糾紛處理、監(jiān)督管理、法律責(zé)任和附則?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》第一章總則部分主要內(nèi)容包括對“醫(yī)療糾紛”概念界定和社會各部門職能的規(guī)定。第二章醫(yī)療糾紛預(yù)防部分應(yīng)當包括醫(yī)療糾紛預(yù)防機制規(guī)定、醫(yī)患雙方具體行為規(guī)范及病歷范圍、管理等規(guī)定。第三章醫(yī)療糾紛處理主要內(nèi)容包括醫(yī)療糾紛處理途徑、醫(yī)療損害技術(shù)鑒定制度、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度。第四章監(jiān)督管理主要規(guī)定衛(wèi)生、司法、公安及媒體等社會各部門對醫(yī)療糾紛預(yù)防、處理的監(jiān)督功能。法律責(zé)任和附則兩章分別規(guī)定對相關(guān)人員的處罰內(nèi)容和《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》的適用范圍。

Thoughts on making of medical dispute prevention and handling regulation

/ WANG Jiangjun， GAO Xinqiang，LIU Yu， CHEN Wei， WANG Beijing， ZHENG Xueqian， WU Di， ZHAO Ning// Chinese Hospitals. -2015，19（2）:1-3

medical dispute, medical damage, medical dispute prevention

The rule of medical malpractice handling is more and more mismatching the demands of juridical practice when Tor Liability Law implemented and plays less role on medical dispute prevention and handling. Problems on rule of medical malpractice handling were analyzed in aspects of concept, medical dispute prevention mechanism, patient's rights, medical record management and administrative penalty. Suggestions on making medical dispute prevention and handling regulation are also proposed.

2014-08-27］ （責(zé)任編輯 王遠美）

①中日友好醫(yī)院，100029 北京市朝陽區(qū)櫻花園東街

②國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號

③北京協(xié)和醫(yī)院，100730 北京市東城區(qū)帥府園一號

④北京積水潭醫(yī)院，100035 北京市西城區(qū)新街口東街31號

⑤中國衛(wèi)生法制雜志社，100009 北京市西城區(qū)西絳南巷2號

⑥中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會，100034 北京市西城區(qū)富國街2號富國商務(wù)會所三層1301

⑦北京金杜律師事務(wù)所，100020 北京市朝陽區(qū)東三環(huán)中路1號環(huán)球金融中心辦公樓東樓20層

⑧國家衛(wèi)生計生委法制司，100044北京市西城區(qū)西直門外南路1號

趙 寧：國家衛(wèi)生計生委法制司副司長

E-mail：zhaoning1966@126.com