PICC導(dǎo)管異位產(chǎn)生的原因及預(yù)防措施探討

王芳

安徽省胸科醫(yī)院，安徽合肥 230001

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)是將導(dǎo)管經(jīng)肘前淺靜脈穿刺置入，頭端位于上腔靜脈下1/3、靠近上腔靜脈與右心房交界處[1]，能夠保護(hù)患者血管，安全地輸注刺激性藥物，為患者提供一條無痛性靜脈輸液通道。PICC置管目前已在臨床一線的靜脈治療中進(jìn)行了廣泛的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都已成熟開展了此項(xiàng)技術(shù)，既有效的提升了靜脈治療水平，也給需要多次建立靜脈通道治療的患者帶來了福音，同時(shí)也給醫(yī)院帶來了良好的社會(huì)效應(yīng)與經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。但在日常的護(hù)理工作中，PICC并發(fā)癥的發(fā)生與處置總是一線護(hù)理人員經(jīng)常碰到且是必須面對(duì)的問題，各種并發(fā)癥中尤其以異位最為常見，本文著重結(jié)合工作實(shí)際分析PICC置管過程中出現(xiàn)異位的原因，并進(jìn)一步探討減少異位的預(yù)防措施。

2 現(xiàn)狀及原因

（1）首先看到科學(xué)技術(shù)進(jìn)步給PICC帶來的改變，由最初的PICC到改良塞丁格技術(shù)的應(yīng)用，再到目前臨床應(yīng)用最為廣泛的可視引導(dǎo)下的PICC置管技術(shù)；PICC置管技術(shù)的革新，極大的減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生率，但還是無法完全杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)管異位在PICC置管中最為常見，而且易形成負(fù)反饋的累積效應(yīng)，即先期由于導(dǎo)管異位，進(jìn)而又導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生，如異位無法糾正，就需要拔管導(dǎo)致二次置管。對(duì)患者來說，增加了病患的痛苦，提高了治療成本，易引起患者不滿；對(duì)醫(yī)護(hù)人員來說，影響了置管的效率，增加了置管者的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)自身技術(shù)操作水平產(chǎn)生懷疑；不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

（2）PICC置管雖然有著一套規(guī)范的操作流程，置管者嚴(yán)格按程序操作，仍避免不了異位的發(fā)生，這是因?yàn)槲覀兠鎸?duì)的是具有極大差異性的的病患個(gè)體，不同的血管條件，不同的精神狀態(tài)，不同的心理狀況，不同的配合程度，還有置管者不同的操作水平，不同的熟練程度，都會(huì)影響到置管的成功率，進(jìn)而影響到異位并發(fā)癥的發(fā)生率。

（3）導(dǎo)管異位常見的原因分析如下。

①置管前健康教育及心理護(hù)理不到位，造成患者緊張、恐懼，配合不到位，引起血管收縮，導(dǎo)致送管困難造成異位。

②靜脈條件的選擇不當(dāng)，在置管前的血管評(píng)估不到位。置管時(shí)選擇血管非常重要，因不同靜脈的解剖結(jié)構(gòu)各有不同，其異位的發(fā)生率也不同；貴要靜脈粗、直、靜脈瓣少，是腋靜脈、鎖骨下靜脈到達(dá)上腔靜脈最直接的途徑，是PICC置管的首選血管，異位發(fā)生率低；而頭靜脈前粗后細(xì)，在進(jìn)入腋靜脈處形成較大的角度，并且與小分支和鎖骨下靜脈及頸外靜脈相連，導(dǎo)致在頭靜脈穿刺時(shí)易引起異位;而肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異很大，靜脈瓣較多，其穿刺異位率位于兩者之間[2-3]，但是在臨床有些情況下，正中靜脈或頭靜脈在肘部相對(duì)貴要靜脈更充盈、明顯，部分操作著就會(huì)選擇其行PICC置管,從而導(dǎo)致了異位的發(fā)生。

③體位擺放不當(dāng)，在置管過程中患者不能完全理解置管者的指令，偏頭不到位；或因劇烈咳嗽、悶喘等疾病不適無法配合。

④導(dǎo)管測(cè)量方法不當(dāng)，選取的測(cè)量方法不合適，或因患者個(gè)體差異如肥胖，導(dǎo)致骨性標(biāo)志不明顯、胸廓異常，肋間隙較寬等因素而易導(dǎo)致測(cè)量誤差[4]。

⑤置管者的操作水平與手法不熟練，不能很好地評(píng)估血管，遇有問題不能查找原因及時(shí)處理，面對(duì)置管對(duì)象的個(gè)體差異性，不能在置管過程中有針對(duì)性的采取處置措施。

3 預(yù)防措施

針對(duì)目前存在PICC置管中發(fā)生的異位現(xiàn)象，如何減少異位并發(fā)癥的發(fā)生，筆者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的工作。

3.1重視置管前對(duì)患者的宣教工作，提高患者對(duì)置管者的信任度

患者給予置管者的信任加上置管者的技術(shù)才是置管成功的首要因素；在臨床一線護(hù)理工作中，置管前對(duì)患者的宣教常常流于形式化，不被重視；其實(shí)做好這個(gè)細(xì)節(jié)工作往往能取得事半功倍的效果，因?yàn)椴煌牟』紓€(gè)體差異性較大，置管者可針對(duì)不同的病患情況選擇有針對(duì)性的的宣教方式，其目的就是給予患者最為充分的宣教，特別是首次置管的患者，告知其本次置管的目的及益處，大致的流程，置管過程中可能會(huì)出現(xiàn)的一些情況以及置管者所發(fā)出指令的含義等；消除其緊張恐懼心理，讓患者做到既不過度緊張，也不過度放松，做到密切配合，收放有度；每一個(gè)置管者都不希望看到在對(duì)患者宣教時(shí)，患者拿著錄音筆進(jìn)行錄音，這是患者明顯的一種不信任的態(tài)度，醫(yī)患之間不信任，非常不利于置管的進(jìn)行；這就要求置管者通過合理的置管前宣教讓患者對(duì)置管者給予足夠的信任，這樣更有利于置管過程中醫(yī)患的配合。

3.2對(duì)置管靜脈的謹(jǐn)慎選擇與有效評(píng)估

置管前血管選擇與評(píng)估至關(guān)重要，首選貴要靜脈，次選正中靜脈。在有條件情況下，置管前可進(jìn)行血管超聲檢查，了解血管管腔內(nèi)是否有血栓形成、管壁及瓣膜是否有炎癥損傷。目前超聲引導(dǎo)加改良賽丁格穿刺法在PICC置管中已得到肯定。對(duì)于未購(gòu)置置管專用超聲儀的醫(yī)院，也可用普通超聲儀，預(yù)先對(duì)血管進(jìn)行評(píng)估。

3.3患者選取合適的體位

根據(jù)穿刺部位、置管需要、患者病情選取合適體位，可采取仰臥位、半臥位、半坐臥位等。目前臨床上用于減少術(shù)中異位的置管操作方法主要有頸部靜脈阻斷法和體位調(diào)整法，袁麗等采用呼吸配合置管法，提高送管至靜脈角（鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合形成）時(shí)內(nèi)靜脈的血流速度，減小送管時(shí)頸內(nèi)靜脈的管徑，從而減少頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生[5]。

3.4科學(xué)進(jìn)行導(dǎo)管測(cè)量

結(jié)合患者個(gè)體條件嚴(yán)謹(jǐn)測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，準(zhǔn)確的導(dǎo)管測(cè)量可避免導(dǎo)管置入長(zhǎng)度的誤差。臨床上傳統(tǒng)的測(cè)量法，即讓患者平臥在床上，穿刺側(cè)手臂外展與身體成90°，并與軀干在同一水平，測(cè)量穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再反折至第三肋間隙的長(zhǎng)度。但在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的PICC置管術(shù)體外測(cè)量方法比實(shí)際置管長(zhǎng)度深，常進(jìn)入心臟，易出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥[6－7]。杜萍等采用[6]從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第2肋的PICC體外測(cè)量法；徐霞等[8]采用平臥位，外展手臂45°，采用從穿刺點(diǎn)至肩峰再由肩峰至右側(cè)鎖骨頭的體外測(cè)量法；彭利芬等[9]采用從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)一字型測(cè)量法，在測(cè)量數(shù)值的基礎(chǔ)上加上3 cm為總置管長(zhǎng)度等等這些方法，大家依據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)出各自的測(cè)量方法，對(duì)于體外測(cè)量的方法有待于統(tǒng)一。

3.5提高置管者的實(shí)際操作水平及應(yīng)急處置能力，注意手法、力度的合理運(yùn)用

醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕?jīng)驗(yàn)積累學(xué)科，置管者的操作水平直接影響到置管的成敗，置管過程中在前期患者宣教和其他置管前準(zhǔn)備完善的條件下，針對(duì)病患的不同情況，合理運(yùn)用不同的手法力度，比如，對(duì)年齡較大的患者行PICC置管術(shù)時(shí)，必須針對(duì)老年患者的特點(diǎn)，在置管時(shí)倍加小心，置管后多加巡視，一旦出現(xiàn)異位，及時(shí)采取措施。遇到異位時(shí)冷靜處置，切忌慌亂與緊張，因?yàn)榛颊咭坏┛吹街霉苷叩幕艁y，無形中會(huì)形成情緒傳導(dǎo)，造成患者的緊張與不安定，更不利于問題的處置。

3.6注重置管后總結(jié)與改進(jìn)，及時(shí)進(jìn)行樣本收集、討論、反思

針對(duì)臨床中遇到的各種置管異位的病案進(jìn)行有針對(duì)性的樣本收集，在科室內(nèi)進(jìn)行置管小組成員間的討論，形成書面記錄，是患者自身?xiàng)l件問題還是評(píng)估、操作手法的問題，應(yīng)急處置機(jī)制是否得當(dāng)有效，營(yíng)造一種良性正反饋機(jī)制，通過既有病案的總結(jié)與改進(jìn)，來解決遇到的新的類似患者的問題,不斷的總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)，不斷的提升自我。

4 總結(jié)與展望

PICC置管過程中異位現(xiàn)象的發(fā)生原因復(fù)雜，該研究期望從加強(qiáng)置管前的患者宣教、靜脈選擇，提升置管過程中的操作水平，注重置管后的樣本分析與總結(jié)，形成置管前、置管中、置管后的閉合正反饋機(jī)制，減少異位等置管過程中并發(fā)癥的發(fā)生，改善醫(yī)患關(guān)系，提高護(hù)理水平。

[1]宋林萍，劉志英，郝秋蓮．三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管在癌癥患者化療中的應(yīng)用[J]．解放軍護(hù)理雜志，2003，20(1):50－51．

[2]趙銳祎.25例PICC異位的原因分析與護(hù)理對(duì)策[J]．中華護(hù)理雜志，2009，44(6):526.

[3]李玉蘭.PICC置管方法及置管患者的護(hù)理 [J]．吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(8):1726．

[4]鄭春輝，王鳳，陳強(qiáng)譜．經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及治療[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：700-702.

[5]袁麗,陸勤美,王翠蘭，等.呼吸配合在減少PICC置管異位中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2014,49（4）:498-502.

[6]杜萍，何佩儀，何美清，等.兩種PICC體外測(cè)量法的比較研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(2):41－43．

[7]覃國(guó)程.循證護(hù)理在外院帶入PICC導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用[J]．全科護(hù)理，2010，8(30):2763－2764．

[8]徐霞，王娟，沈曉潔，等.改良PICC導(dǎo)管長(zhǎng)度體外預(yù)測(cè)量方法效果[J]．解放軍護(hù)理雜志，2010，27(9A):1302－1304．

[9]彭利芬，黃漫容，羅凝香，等.兩種體外測(cè)量PICC置管長(zhǎng)度的方法比較[J]．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10(11):30－31．