改進血液標(biāo)本流程管理在危急值護理質(zhì)量控制中的應(yīng)用

危急值是指臨床檢驗或輔助檢查中，某項或某類檢驗結(jié)果異常，與正常范圍偏離較大，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)[1]。臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。在臨床護理工作中，危急值的質(zhì)量控制方面存在較多不足，護士在危急值報告制度執(zhí)行中又發(fā)揮著重要作用，為更好服務(wù)患者，確保醫(yī)療安全，我們在血液標(biāo)本的采集、存放、運送以及危急值報告處理流程方面進行改進。并結(jié)合醫(yī)院下發(fā)的臨床實驗室危急值報告制度，做好護理人員在改進標(biāo)本流程管理方面的培訓(xùn)工作并實施。

1 掌握相關(guān)內(nèi)容

首先要求科室根據(jù)醫(yī)院下發(fā)的臨床危急值項目、范圍及臨床意義參考表，制定本科室血液危急值報告項目及危險性一覽表，組織護理人員進行培訓(xùn)，要求人人掌握相關(guān)內(nèi)容。通過培訓(xùn)使護理人員充分認(rèn)識危急值項目界限及危險性，從而提高護理質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

2 在血液標(biāo)本采集、存放、送檢及危急值報告處理流程方面進行改進

2.1 對護理人員的要求

加強工作責(zé)任心，熟練掌握操作規(guī)范，保證危急值的檢驗質(zhì)量，避免因采血知識缺乏引起誤差。

2.2 血液標(biāo)本采集中常見問題及改進

①選用合適的采血耗材，當(dāng)采血管負(fù)壓不夠時，根據(jù)缺血量用5 mL滅菌注射器，從采血管內(nèi)抽取同量的空氣，即血液可順利吸入真空管，避免再次穿刺。②血液經(jīng)試管壁緩慢注入試管。③血液標(biāo)本采集后應(yīng)立即輕輕顛倒混勻數(shù)次，使采血管內(nèi)的促凝劑或抗凝劑與血液充分混勻，并盡快送檢。④嚴(yán)禁在輸液、輸血、血腫處采血，宜在對側(cè)肢體采集，乳腺癌切除術(shù)后的患者，禁止在手術(shù)同側(cè)采集標(biāo)本，以避免導(dǎo)致危急值結(jié)果假陽性。⑤一次性使用耗材，使用后按規(guī)定棄入銳器盒中。

2.3 存放過程改進

①取消簡易式露天標(biāo)本架，由便于區(qū)分的彩色標(biāo)本柜取代，避免標(biāo)本破損、丟失。②由不同顏色標(biāo)識的的抽屜存放不同項目的標(biāo)本，便于區(qū)分。③按照不同的標(biāo)本種類分類放置，使收集存放工作一目了然。④標(biāo)本柜設(shè)有醒目的提示語，便于標(biāo)本收集人員與家屬參與標(biāo)本監(jiān)督管理工作，確保標(biāo)本準(zhǔn)確，送檢無誤。

2.4 送檢過程改進

杜絕患者家屬協(xié)助送檢，由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)標(biāo)本運送管理工作。①保證及時性。陪檢人員佩戴移動電話，可隨時接聽科室來電，要求急診項目陪檢人員5～10 min趕到，將標(biāo)本送至檢驗科進行檢驗（該院支助中心護士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)、跟蹤評價及時性。②保證標(biāo)本安全性。支助中心為保證標(biāo)本安全，特配備專一的、密閉的標(biāo)本運送箱，確保標(biāo)本安全運送。③保證檢驗質(zhì)量。對支助中心送檢人員，護理部、院感辦進行安全知識培訓(xùn)，標(biāo)本儲存培訓(xùn)，明確運送過程中相關(guān)注意事項等，考核合格方可上崗工作，確保標(biāo)本質(zhì)量。

2.5 醫(yī)護人員對危急值的處理要求進行改進

報告采用即時電話通知，由原來電話通知醫(yī)生辦改為電話通知護士站，（醫(yī)生查房、接病人、處理病區(qū)特殊情況時存在電話無人接聽現(xiàn)象），護理人員接到電話后向報告者進行復(fù)述并核對時間，及時將報告內(nèi)容記錄在《危急值報告登記本》上，填寫內(nèi)容包括日期、時間、患者姓名、年齡、門診號、檢驗檢查結(jié)果、報告者、報告者電話、接聽者、報告醫(yī)生的時間、備注等。護理人員記錄完善后，立即通知經(jīng)管醫(yī)師或值班醫(yī)師，要求醫(yī)師必須在5～10 min內(nèi)作出處理，護士迅速采取相應(yīng)的落實措施。

相關(guān)要求：①危急值報告登記本由接電話者填寫，醫(yī)師必須6 h內(nèi)在病歷上詳細(xì)記錄處理經(jīng)過，護士在護理單上重點記錄。②書面報告10 min內(nèi)送達(dá)。③如有異議，立即向抽血護士核對，必要時與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采集、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否需要重新采取標(biāo)本進行復(fù)檢。④針對危急值結(jié)果，臨床醫(yī)師分析是否與病情相符，如果認(rèn)為與病情不符，應(yīng)及時采取相應(yīng)的措施，如重新采集標(biāo)本送檢復(fù)查，標(biāo)本復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)時，檢驗科應(yīng)重新向臨床報告危急值。護士再次接到報告后，報告醫(yī)師并采取相應(yīng)的措施，護士配合醫(yī)師進行相應(yīng)處理后，嚴(yán)密觀察病情變化。

3 體會

“危急值”管理的概念是由Lundberg在1972年率先提出的，其表述為“檢查結(jié)果提示患者存在病理生理紊亂,如不及時進行適當(dāng)?shù)闹委煂{患者生命”。隨著現(xiàn)代醫(yī)療理念的不斷發(fā)展，危急值越來越受到同行的關(guān)注，相關(guān)管理也越來越規(guī)范化。各醫(yī)療機構(gòu)都充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，制定符合醫(yī)院特色的危急值管理模式。危急值報告制度的落實直接關(guān)系到病人的安危,對于及時救治和搶救患者起到了至關(guān)重要的作用[2]。建立危急值報告制度能夠完善科室規(guī)章制度，改善檢驗科質(zhì)量管理，為救治危重患者并避免醫(yī)療事故的發(fā)生提供可靠依據(jù)，臨床上有重要應(yīng)用價值[3]。持續(xù)改進危急值的報告和臨床規(guī)范應(yīng)用是增強診斷和治療針對性、可靠性和科學(xué)性的必然要求。通過改進血液標(biāo)本流程管理，可以有效避免醫(yī)務(wù)人員因個人因素造成的差異性處置，最大限度的保障患者安全，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障患者在第一時間獲得最科學(xué)、最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母深A(yù)和治療。但臨床科室的現(xiàn)狀不容樂觀，危急值管理也存在很多挑戰(zhàn)[4]，如：醫(yī)療機構(gòu)間規(guī)模、學(xué)科特點、患者群體差異很大，難以統(tǒng)一危急值項目和界值；管理制度出臺時間尚短,管理不夠深入,醫(yī)務(wù)人員對危急值的知曉率和認(rèn)識水平尚待提高等。有研究[5]查找檢驗危急值報告制度在臨床應(yīng)用中存在的問題，統(tǒng)計、分析了兩年間各項目危急值報告、標(biāo)本的科室分布、制度執(zhí)行情況等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三年來各危急值項目的報告呈增長態(tài)勢。血K、血糖、二氧化碳分壓、氧分壓、血培養(yǎng)是報告最多的前5個項目。急診室、重癥監(jiān)護室、心血管科、血液科、腫瘤科是危急值標(biāo)本出現(xiàn)最多的前5位科室，而急診科和門診則是危急值記錄率、危急值記錄合格率最低的2個科室。記錄不及時、不規(guī)范是臨床科室危急值管理存在的主要問題。登記不完整內(nèi)容次數(shù)中報告人、醫(yī)生姓名和報告人電話分列前三位[6]。各醫(yī)療機構(gòu)和單位應(yīng)加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高從業(yè)人員對危急值重要性的認(rèn)識。尤其是急重癥患者的檢驗結(jié)果，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，有可能挽救患者生命，避免失去最佳搶救機會。

隨著移動互聯(lián)網(wǎng)和無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)被廣泛應(yīng)用到醫(yī)院，醫(yī)院原有醫(yī)療服務(wù)流程發(fā)生了變化，醫(yī)院移動醫(yī)療快速發(fā)展，簡化了醫(yī)療服務(wù)工作流程，提高了工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院管理效能明顯提高[7]。例如：制定執(zhí)行突發(fā)事件應(yīng)急流程可以有效地提高護士處理突發(fā)事件的能力，減少醫(yī)療差錯與糾紛[8]。護理流程管理應(yīng)用于開放式精神病區(qū)可改善患者的心理、精神狀態(tài)[9]。流程管理用于教學(xué)方面是調(diào)動帶教老師及學(xué)員積極性、提高教學(xué)質(zhì)量的好方法[10]。護理管理人才實施流程管理，能夠建立一支高質(zhì)量的護理管理干部隊伍，促進護理學(xué)科的發(fā)展，使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[11]。實踐表明，護理流程管理模式實施后的護理服務(wù)水平,護理安全意識,工作效率,患者滿意度及護理質(zhì)量均比實施前顯著升高,護患糾紛發(fā)生率顯著下降。實施護理流程管理模式能夠使醫(yī)院護理管理水平更加規(guī)范,提高了護理安全和質(zhì)量[12]。流程管理通過不斷再造、優(yōu)化后應(yīng)用于護理工作，加強了護理安全，提高了護理工作質(zhì)量和滿意度[13]。

“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免嚴(yán)重后果發(fā)生[14]。臨床發(fā)現(xiàn)，患者個人信息錯誤的現(xiàn)象時有發(fā)生[15]，病歷中患者個人信息，包括患者姓名、性別、出生日期、工作單位、身份證號、住址、民族等內(nèi)容。患者個人信息錯誤是病歷質(zhì)量及病員管理的嚴(yán)重缺陷之一，由于其產(chǎn)生原因及環(huán)節(jié)較多，長期以來困擾醫(yī)務(wù)人員，對醫(yī)療質(zhì)量，甚至醫(yī)院管理產(chǎn)生不利影響，也給患者帶來醫(yī)療費用報銷、傷殘鑒定賠付困難。實施持續(xù)質(zhì)量改進管理模式能有效降低危急值漏登記率[16]。以信息化系統(tǒng)為平臺，通過改善血液樣本采集環(huán)境，改變工作流程等形式，制定出科學(xué)合理的血液樣本采集管理模式，提高了工作效率，提升了服務(wù)質(zhì)量[17]，更好地確?；颊叩陌踩?。對危急值定期進行分析評估，不斷總結(jié)、持續(xù)改進顯得很有必要的[18]。

改進血液標(biāo)本流程管理，有利于檢驗科及時準(zhǔn)確地發(fā)放檢驗報告，為臨床醫(yī)師提供具有診斷意義的檢驗數(shù)據(jù)[19]。建立"危急值"報告制度[20]，能有效增強醫(yī)護人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)護人員的理論水平，增強醫(yī)護人員的服務(wù)意識，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)，提高護理?？扑剑嵘俗o理人員的職業(yè)成就感。同時，在醫(yī)患糾紛中，一份及時準(zhǔn)確的危急值報告記錄也可以使醫(yī)院處于相對有利的處境，有利于增進了醫(yī)、護、患關(guān)系和諧。

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