公立醫(yī)院績(jī)效管理問(wèn)題分析與改進(jìn)建議

◆余俊英 周旭東 韓忠民

責(zé)任編輯:吳小紅

1 研究背景

2009年3月，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》發(fā)布，提出鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制［1］。競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入，對(duì)公立醫(yī)院的主體地位帶來(lái)了巨大沖擊。據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，截止2014年9月，我國(guó)擁有公立醫(yī)院13 341個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院11 963個(gè)，與2010年相比，公立醫(yī)院減少509個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院增加 4 895個(gè)［2］，公立醫(yī)院的市場(chǎng)主導(dǎo)地位逐年削弱。公立醫(yī)院要想在未來(lái)的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中取勝，就必須提高工作效率，開(kāi)源節(jié)流，這與績(jī)效管理密切相關(guān)［3］。

2012年3月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》公布，計(jì)劃逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入、財(cái)政補(bǔ)助3個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助2個(gè)渠道［1］。補(bǔ)償機(jī)制的改變，給醫(yī)院績(jī)效管理帶來(lái)了新挑戰(zhàn)，使得醫(yī)院的發(fā)展主要立足于服務(wù)性收費(fèi)。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員高超的技術(shù)水平?jīng)Q定了醫(yī)院的服務(wù)性收費(fèi)，這恰恰是績(jī)效管理最終追求的目標(biāo)［4］。

2013年11月，黨的十八屆三中全會(huì)審議通過(guò)《關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》，明確提出公立醫(yī)院要建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度［5］。其實(shí)質(zhì)是對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效管理提出了新要求，希望公立醫(yī)院建立有效、科學(xué)的績(jī)效管理制度，充分調(diào)動(dòng)員工工作積極性，始終保持人力資源活力和競(jìng)爭(zhēng)力［3］。

為了更好地了解公立醫(yī)院績(jī)效管理存在的問(wèn)題，幫助公立醫(yī)院建立科學(xué)、有效、有針對(duì)性的績(jī)效管理體系，本研究采用文獻(xiàn)綜述法，對(duì)我國(guó)目前公立醫(yī)院績(jī)效管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析。以“公立醫(yī)院”、“績(jī)效管理”、“醫(yī)院績(jī)效管理”等為關(guān)鍵詞，檢索中文期刊網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)醫(yī)院知識(shí)總庫(kù)(CHKD)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，共得到中文文獻(xiàn)150篇、著作9本。通過(guò)閱讀全文進(jìn)行篩選，納入文獻(xiàn)35篇、著作7本進(jìn)行研究。

2 問(wèn)題分析

2.1 績(jī)效管理方法落后

長(zhǎng)期以來(lái)，大部分公立醫(yī)院采用收入減支出、結(jié)余提成比例的績(jī)效考核方法［6－8］。該方法過(guò)度關(guān)注財(cái)務(wù)指標(biāo)，沒(méi)有考慮質(zhì)量、效率、技術(shù)、難度、員工培養(yǎng)、病人滿意度等指標(biāo)，獎(jiǎng)懲無(wú)依據(jù)、無(wú)側(cè)重，無(wú)法調(diào)動(dòng)員工工作積極性，大部分員工持得過(guò)且過(guò)態(tài)度［9］。

2.2 忽視成本核算

成本核算是績(jī)效管理的基本內(nèi)容。但目前公立醫(yī)院績(jī)效管理中的成本核算主要由醫(yī)院、科室兩級(jí)收入分配驅(qū)動(dòng)，成本核算不完善，成本分?jǐn)偛缓侠?，?dǎo)致績(jī)效管理指標(biāo)計(jì)算不全面、不準(zhǔn)確，不能真實(shí)反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況、科室收支結(jié)余情況以及患者實(shí)際花費(fèi)情況［3，10］。這嚴(yán)重影響了醫(yī)院成本核算的開(kāi)展，影響了獎(jiǎng)金核算的準(zhǔn)確性、獎(jiǎng)金分配的合理性［11］。

2.3 績(jī)效管理與預(yù)算執(zhí)行分離

新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確提出，醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析和考核，并將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核的重要內(nèi)容，逐步建立與年終評(píng)比、內(nèi)部收入分配掛鉤機(jī)制［12］。但是，目前，醫(yī)院雖編制預(yù)算，開(kāi)展績(jī)效管理時(shí)卻往往不考慮預(yù)算執(zhí)行情況，導(dǎo)致績(jī)效考核帶有盲目性，年終獎(jiǎng)懲缺乏依據(jù)［13］。

2.4 操作方式落后

采用傳統(tǒng)手工操作模式［14］，需手工錄入數(shù)據(jù)。隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)量的增加，手工錄入數(shù)據(jù)工作量增加，耗時(shí)較長(zhǎng)，導(dǎo)致反饋延遲，好的績(jī)效得不到及時(shí)認(rèn)可，員工積極性受挫，同時(shí)也不利于領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)了解醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況，導(dǎo)致決策落后甚至錯(cuò)誤決策，阻礙了醫(yī)院發(fā)展［15］。

3 改進(jìn)建議

大量的文獻(xiàn)研究證實(shí)了公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效管理的積極作用。比如，天津市某醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)績(jī)效管理，有效控制了人力成本，提高了員工待遇，醫(yī)院人才隊(duì)伍不斷發(fā)展壯大，業(yè)務(wù)量顯著增長(zhǎng)，患者滿意度提高，綜合效益明顯提升［28］。又如，河北省某市婦幼保健院，通過(guò)強(qiáng)化績(jī)效考核與管理，促進(jìn)了醫(yī)院快速、健康發(fā)展，在順利完成平均每日占用床位、門診人次、自然分娩率等指標(biāo)任務(wù)的情況下，藥占比明顯下降，婦、兒等多學(xué)科居于全市領(lǐng)先水平［16］。那么，在醫(yī)療改革大背景下，究竟應(yīng)該如何做好公立醫(yī)院績(jī)效管理呢?現(xiàn)結(jié)合工作實(shí)踐，依據(jù)文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容，針對(duì)上述存在問(wèn)題，提出以下改進(jìn)建議。

3.1 高度重視成本核算工作

按照新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，開(kāi)展科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本、床日和診次成本核算［12］。科室直接成本直接計(jì)入，間接成本采用分項(xiàng)逐級(jí)分布結(jié)轉(zhuǎn)的三級(jí)分?jǐn)偡椒ㄒ来芜M(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)，并從醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種、床日、診次等多角度計(jì)算成本，實(shí)行全成本核算［17］。建立基于財(cái)務(wù)層面、客戶層面、內(nèi)部流程層面、發(fā)展層面的成本考核指標(biāo)［18－19］，綜合考核醫(yī)院成本［20］。將成本核算結(jié)果納入績(jī)效管理，作為科室績(jī)效考核、獎(jiǎng)金發(fā)放、成本控制的主要依據(jù)［10］。

3.2 將績(jī)效管理與預(yù)算相聯(lián)系

按照以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)的原則，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，科學(xué)編制預(yù)算［12］。院長(zhǎng)對(duì)全院總體預(yù)算負(fù)責(zé)，各科主任對(duì)本科室預(yù)算負(fù)責(zé)，財(cái)務(wù)部門全面負(fù)責(zé)醫(yī)院預(yù)算初步方案的平衡、預(yù)算下達(dá)和預(yù)算調(diào)整及考評(píng)工作［4］。實(shí)行全面預(yù)算管理，包括業(yè)務(wù)收入預(yù)算、成本費(fèi)用預(yù)算、科研預(yù)算、工程投資預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算等［4］，績(jī)效管理按照預(yù)算內(nèi)容的完成和調(diào)整情況進(jìn)行考核。定期開(kāi)展預(yù)算執(zhí)行情況分析，一旦發(fā)現(xiàn)實(shí)際執(zhí)行與預(yù)算安排有差異，立即尋找原因，提出解決辦法，對(duì)非正常原因超出預(yù)算的科室予以處罰，未超出預(yù)算科室予以獎(jiǎng)勵(lì)［7，13］。

3.3 重視患者滿意度考核

患者是醫(yī)療活動(dòng)的服務(wù)對(duì)象［21］。近年來(lái)，隨著患者法律意識(shí)、服務(wù)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，嚴(yán)重影響了醫(yī)院名譽(yù)，給醫(yī)院帶來(lái)了損失。因此，應(yīng)將患者滿意度指標(biāo)納入績(jī)效管理［19］。從藥品比例、出院患者人均費(fèi)用、門診人均藥品費(fèi)、出院醫(yī)保病人月總費(fèi)用限額、住院病人服務(wù)質(zhì)量滿意度、門診病人服務(wù)質(zhì)量滿意度等設(shè)置考核指標(biāo)［8］，根據(jù)是否達(dá)標(biāo)、影響度給予加分或扣分。同時(shí)建立病人投訴管理制度，內(nèi)容包括紅包、吃請(qǐng)、回扣、服務(wù)態(tài)度、大處方、媒體曝光等，投訴一經(jīng)查實(shí)，實(shí)行一票否決制［8］。

3.4 建立聯(lián)絡(luò)員工作制度

可在績(jī)效管理部門成立聯(lián)絡(luò)員小組，由財(cái)務(wù)人員組成，負(fù)責(zé)臨床及醫(yī)技科室的績(jī)效核算、分析、考評(píng)等工作。陜西省人民醫(yī)院于2012年開(kāi)始實(shí)行聯(lián)絡(luò)員工作制度。聯(lián)絡(luò)員小組由3名財(cái)務(wù)人員組成，分別負(fù)責(zé)外科科室、內(nèi)科科室、醫(yī)技科室，定期下科室了解情況，每月績(jī)效考評(píng)時(shí)將科室的收支情況、結(jié)余情況、人員薪酬等進(jìn)行對(duì)比分析，出現(xiàn)差異(如增長(zhǎng)過(guò)快、負(fù)增長(zhǎng)等)及時(shí)與科主任、護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，分析原因，找出問(wèn)題，及時(shí)解決。聯(lián)絡(luò)員工作制度可以保證臨床及醫(yī)技科室的績(jī)效考評(píng)結(jié)果及時(shí)反饋，問(wèn)題得到及時(shí)解決，促進(jìn)了醫(yī)院績(jī)效管理的良性、可持續(xù)發(fā)展。

3.5 建立績(jī)效管理信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息化發(fā)展和精細(xì)化管理暴露出傳統(tǒng)手工錄入操作方式的弊端。醫(yī)院管理對(duì)信息化的要求越來(lái)越高，建立綜合的績(jī)效管理信息系統(tǒng)，是醫(yī)院績(jī)效管理的發(fā)展方向［22］。建議充分利用信息技術(shù)，搭建共享平臺(tái)［14］，融合 HIS、PACS、RIS、LIS 等數(shù)據(jù)［23］，及時(shí)、準(zhǔn) 確 地獲取績(jī)效管理所需數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物、信息的一體化管理［1，8］。實(shí)施績(jī)效考評(píng)時(shí)，從各信息系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù)，按照績(jī)效管理要求進(jìn)行核算。將信息技術(shù)引入績(jī)效管理，可以提高考評(píng)部門的工作效率，優(yōu)化績(jī)效管理工作流程，保證考評(píng)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，為醫(yī)院績(jī)效管理指標(biāo)獲取開(kāi)創(chuàng)了新路徑。

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