頸部壞死性筋膜炎伴縱隔感染的診治分析

王明松655000云南省曲靖市第一人民醫(yī)院口腔醫(yī)院

頸部壞死性筋膜炎伴縱隔感染的診治分析

王明松
655000云南省曲靖市第一人民醫(yī)院口腔醫(yī)院

壞死性筋膜炎是一種軟組織感染，主要的特征為皮下組織及筋膜滑絲，常伴有全身中毒性休克。該病多為多種細(xì)菌混合感染，主要為革蘭陰性菌、厭氧菌及溶血性鏈球菌等，對全身與局部組織的免疫功能造成損害，縱隔感染為其常見感染之一。2011年2月-2014年2月收治50個病例中有2例頸部壞死性筋膜炎伴縱隔感染者，分析其診治效果。

頸部；壞死性筋膜炎；縱隔感染；診治

壞死性筋膜炎（NF）屬于一種致死性及暴發(fā)性的軟組織感染，主要特征為深淺筋膜壞死及皮下組織壞死。在臨床上，發(fā)生于頭頸部的壞死性筋膜炎極為少見，由于該疾病具有發(fā)病急、進(jìn)展快及病情嚴(yán)重的特點(diǎn)，所以臨床治療極為困難[1]。但是該病最大的特點(diǎn)為并發(fā)縱隔感染，如果出現(xiàn)誤診及治療不當(dāng)，致死率非常高。本研究結(jié)合本院成功救治的2例頸部壞死性筋膜炎伴縱隔感染患者，探討其臨床診治，現(xiàn)報告如下。

病歷資料

例1：患者，男，52歲，已婚。由于“左頸部痛、咽痛”于2013年9月8日來我院入院治療，既往無糖尿病史。該患者曾由于喉癌于2013年7月8日在我院行全麻下全喉切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)狀況良好，15 d后出院。在此次入院治療前，該患者于2 d前誤吞魚刺，并做好相應(yīng)的處理，當(dāng)時的自我感覺良好。入院時，行常規(guī)檢查，體溫38.1℃，且口咽部充血、左眼側(cè)壁稍隆起，未發(fā)現(xiàn)異物，而左頸部輕壓痛，皮膚出現(xiàn)紅腫癥狀；行常規(guī)血細(xì)胞檢查，中性粒細(xì)胞85％，白細(xì)胞計數(shù)13.3×109/L，提示頸部感染，決定再次入院治療[2]?；颊呷朐汉螅o予替硝銼、頭孢唑林抗感染治療，但效果不理想，且該患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀持續(xù)、頸部體征加劇的癥狀。2013 年10月3日，該患者胸骨及頸部前皮膚出現(xiàn)紅腫癥狀，且伴頑固呃逆，行頸部及縱隔CT檢查，發(fā)現(xiàn)上縱隔形成膿腫，且伴有積氣，及時行左頸部清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中，證實(shí)為頸部壞死性筋膜炎伴縱隔感染。確診后，給予抽吸膿性分泌物，并用生理鹽水沖洗引流，于頸部傷口內(nèi)置碘仿紗條，用以敞開引流；術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，換藥2 次/d，且每次用稀碘伏沖洗頸部，并更換碘仿紗條，給予抗感染治療，抗感染藥物為克林霉素等[3]。術(shù)后，發(fā)現(xiàn)血鈣1.83mmol/L，給予靜推20mL葡萄糖酸鈣，并持續(xù)復(fù)查血鈣，如低于正常值，則給予補(bǔ)鈣治療。經(jīng)對癥治療，該患者于2013年10月28日出院。

例2：患者，男，62歲，已婚。由于“咽痛1 d”于2014年2月1日來我院接受住院治療，有既往糖尿病史及高血壓病史，分別為18年、19年。入院時，行常規(guī)檢查，體溫37.4℃，血壓值170/89mmHg，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)顯著異常，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)13.2×109/L，中心粒細(xì)胞百分比78.99％，空腹及餐后血糖值分別為17.2mmol/L、20.4mmol/L。入院診斷為2型糖尿病、急性會厭炎及高血壓，給予依替米星聯(lián)合頭孢替安抗感染，并給予胰島素控制血糖水平。入院后第2天，該患者咽痛加重，經(jīng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)會厭、左側(cè)咽旁間隙腫脹，并見少量積氣。入院第5天，患者咽痛更為嚴(yán)重，食欲下降，更換替硝唑及頭孢匹羅抗感染治療，效果不理想，且左頸部及胸骨前皮膚出現(xiàn)紅腫癥狀，復(fù)查頸胸部，發(fā)現(xiàn)左側(cè)咽旁間隙、上縱隔及頸部軟組織彌漫腫脹，且存在大量積氣，確診為頸部壞死性筋膜炎伴縱隔感染。確診后，行全麻下頸側(cè)切開引流+氣管切開術(shù)，術(shù)中查血鈣1.63mmol/L，及時給予20mL葡萄糖酸鈣。術(shù)后，患者入ICU，給予頭孢匹羅、青霉素聯(lián)合奧硝唑抗感染治療，換藥2次/d，并監(jiān)測血鈣水平，低于正常值及時補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，患者頸部及縱隔癥狀逐步好轉(zhuǎn)，于2013 年4月2日出院。

討論

頸部壞死性筋膜炎常發(fā)生于四肢、腹部及會陰部，是由厭氧菌、需氧菌及兼性厭氧菌等共同誘發(fā)的混合性感染，是一種以深淺筋膜壞死及皮下組織壞死為主要特征的感染性疾病，糖尿病及全身免疫功能低下患者為高發(fā)人群，其是由Wilson在1952年正式提出的，并得到業(yè)內(nèi)的一致認(rèn)可[4]。相關(guān)研究文獻(xiàn)指出，頸部壞死性筋膜炎的一大感染因素為糖尿病，同時也是預(yù)示致死性后果的重大危險因素，發(fā)生于頭頸部的幾率低于3.2％。頭頸部的發(fā)病率雖然比較低，可是由于該疾病具有病情兇險、進(jìn)展快特點(diǎn)，所以如果診治不及時，其致死率非常高[5]。其中，頸部筋膜周圍包繞著血管神經(jīng)、食管、氣管及頸部肌肉等，形成了多個間隙，并與胸骨上縱隔相連通，由于間隙的血供少、抵抗力低下，所以頸部壞死性筋膜炎的細(xì)菌及膿液，能直接擴(kuò)散到間隙中，導(dǎo)致合并縱隔感染。同時，由于耳鼻喉科醫(yī)生只重視頸部及咽喉部癥狀，而忽略縱隔癥狀，因此極易發(fā)生誤診耽擱診治，本研究納入的例1患者即出現(xiàn)了頑固呃逆后才行縱隔檢查。頸部壞死性筋膜炎伴縱隔感染的病死率64％，是單純頸部病變致死率的4倍，所以必須引起高度重視。

頸部壞死性筋膜炎伴縱隔感染的臨床治療的關(guān)鍵是保證引流通暢，而頸部切口的選擇，根據(jù)多數(shù)報告，均采用平行切口，可徹底清創(chuàng)。但從筆者的治療體會來看，切口為“人”字形，可充分暴露傷口，有助于引流。治療中的換藥，以手指鈍性分離頸部、縱隔潛在感染間隙為主，形成貫通的一個腔，盡量清除壞死組織，以及縱隔、頸內(nèi)靜脈周圍壞死組織；頸部間隙給予碘仿紗條填塞，可形成閉合無效腔[6]。

在抗生素選擇上，2例患者均采用的是廣譜頭孢菌素聯(lián)合抗厭氧菌藥物治療，均行多次血及頸部縱隔分泌物培養(yǎng)，而咽峽炎鏈球菌為一次性培養(yǎng)，但是細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測對臨床診療的價值不是很大，且由于抗菌藥物的用藥時間長，尚需注意繼發(fā)真菌感染。目前，在臨床治療中，抗菌藥物得到廣泛應(yīng)用，早期頸部感染多可得到控制，比如扁桃體炎、牙齦炎等的發(fā)生率顯著下降，臨床醫(yī)生對抗菌藥物的依賴性和信任度明顯增加。經(jīng)對本研究納入2例患者的診治，抗菌藥物使用2～3 d后，及時行頸部及縱隔CT檢查，對于了解和判斷炎癥的范圍、病情進(jìn)展均有重要的作用。如果頸部組織之間出現(xiàn)了積氣情況，則提示頸部壞死性筋膜炎伴縱隔感染的可能性，而在確診之后，早期清創(chuàng)及充分敞開引流，是治療成功與否的關(guān)鍵所在。

綜上所述，頸部壞死性筋膜炎伴縱隔感染的發(fā)生率較低，但由于該病的病情危急、致死率較高，所以需要引起臨床醫(yī)生的高度重視，注意該病的早期癥狀，避免出現(xiàn)誤診耽擱治療的情況。對于頸部壞死性筋膜炎伴縱隔感染患者，應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，并及時行手術(shù)治療，而治療成敗的關(guān)鍵是早期清創(chuàng)、充分敞開引流。

[1]趙雅銘.29例頸部壞死性筋膜炎臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,13（7）：490-492.

[2]吳喜福.頸部壞死性筋膜炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2014,21（1）：89-90,92.

[3]姜婭.頸部急性壞死性筋膜炎伴下行性縱隔炎6例的護(hù)理體會[J].大家健康（學(xué)術(shù)版）, 2014,23（7）：262-263.

[4]肖鋒.頸部壞死性筋膜炎伴縱隔感染的診治（附2例報告）[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014,13（9）：180-181.

[5]陳偉軍.面頸部壞死性筋膜炎的診治[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,23（3）：153-154.

[6]蘇開明.頸部壞死性筋膜炎6例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2014,10（4）：364-367.

Analysis of the diagnosis and treatm ent on cervical necrotizing fasciitis com bined w ith m ediastinal infection

WangMingsong
StomatologicalHospital,The FirstPeople's HospitalofQujing City,Yunnan Province 655000

Necrotizing fasciitis isa kind of soft tissue infection,itsmainly characterized was subcutaneous tissue and fascia slide wire,and often accompanied by systemic toxic shock.Mostof the patients infected with variety ofmixed bacteria,mainly for gram negative bacteria,anaerobic bacteria and streptococcushemolyticus,itwilldamage immune function in systemic and local tissue,in which,mediastinum infection is one kind of common infection.2 caseswith cervical necrotizing fasciitis andmediastinal infection were selected from 50 caseswho admitted from February 2011 to February 2014,then we analyzed their diagnosis and treatment data.

Neck；Necrotizing fasciitis；Infection ofmediastinum；Diagnosisand treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.14.76