豫北某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)管理與實踐

馬東紅

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河南新鄉(xiāng) 453100

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后需到指定的規(guī)范化培訓(xùn)基地接受為期2～3年的臨床培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后才能進入各臨床崗位就業(yè)[1]。該院自2014年起被指定為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，擔(dān)負(fù)著為豫北地區(qū)多家不同級別醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)住院醫(yī)師的重任。盡管起步較晚，但在各級醫(yī)師的共同努力下，1年時間積累了一定的經(jīng)驗。腎臟內(nèi)科是一門專業(yè)技術(shù)性強、實踐操作多的學(xué)科，由于專科性較強、輪轉(zhuǎn)時間短等問題的存在，對住院醫(yī)師臨床教學(xué)來說是個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。經(jīng)過一年的摸索和努力，我們積累了一定的實踐經(jīng)驗。

1 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間常常遇見的問題

1.1 住院醫(yī)師方面

1.1.1 基礎(chǔ)水平不一 參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師畢業(yè)于不同的學(xué)校和專業(yè)，少部分來自于“211”“985”院校，基礎(chǔ)水平相對較好，而大多數(shù)畢業(yè)于普通院校。學(xué)歷不一，有五年制本科，三年制碩士。專業(yè)方向不同，不同學(xué)歷和專業(yè)的規(guī)培學(xué)員對腎臟疾病的了解、知識點掌握不一，部分住院醫(yī)師僅僅在大學(xué)本科時學(xué)習(xí)過腎臟疾病方面的基礎(chǔ)知識，未到腎內(nèi)科見習(xí)、實習(xí)，所以對腎臟疾病了解甚少。還有部分住院醫(yī)師來自于基層醫(yī)院，如縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院，有一定的工作經(jīng)驗，自己申請前來規(guī)培的。此外，按照國家規(guī)定，研究生畢業(yè)后也需進行規(guī)范化培訓(xùn)，但科研型研究生、專業(yè)型研究生在學(xué)校學(xué)習(xí)階段培養(yǎng)模式不一，也給今后的規(guī)范化培訓(xùn)帶來挑戰(zhàn)。科研型研究生以科研為主，臨床知識和經(jīng)驗缺乏，而臨床型研究生大多數(shù)有至少1年半以上的臨床輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)階段，所以理論知識相對扎實，臨床技能操作熟練?？傊?，規(guī)培醫(yī)師基礎(chǔ)水平參差不齊，給我們的培訓(xùn)計劃和臨床帶教帶來很多困難和挑戰(zhàn)。

1.1.2 輪轉(zhuǎn)時間總體偏短 相對于心內(nèi)科、消化科、呼吸科等大科室而言，目前腎內(nèi)科仍被認(rèn)為是小科室，因此，規(guī)培學(xué)員在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時間均偏短。該院安排腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時間為1～2月不等。要想在短時間內(nèi)對住院醫(yī)師進行系統(tǒng)的培訓(xùn)，需要付出很多的精力和時間。有相當(dāng)一部分住院醫(yī)師在臨床帶教中受益頗豐，對腎臟疾病有了一定的認(rèn)識，正當(dāng)興趣盎然時卻不得不到他科輪轉(zhuǎn)，這也嚴(yán)重打擊了住院醫(yī)師的積極性。

1.1.3 認(rèn)同感、歸屬感缺乏 該院除了接收本院的住院醫(yī)師外，還有來自于兄弟醫(yī)院的住院醫(yī)師。盡管該院為其提供了相對便利的工作、生活條件，且按照國家規(guī)定給予相應(yīng)的補助，但仍有很多住院醫(yī)師對醫(yī)院認(rèn)同感不強，總覺得反正我不是這家醫(yī)院的，上面還有上級醫(yī)師擔(dān)著，不需承擔(dān)責(zé)任，因此工作中容易發(fā)牢騷、帶著情緒上班。

1.1.4 生活、工作的不便利 該院腎內(nèi)科在職職工僅6人，每月平均收治患者數(shù)達120人左右，故臨床工作量相當(dāng)大，且還要負(fù)責(zé)門診、教學(xué)等工作。隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展，我們將平常工作中的主要任務(wù)分配給規(guī)培醫(yī)師，如書寫病歷、下醫(yī)囑等，而上級醫(yī)師主要負(fù)責(zé)治療方案的制定、與患者的溝通等，這樣住院醫(yī)師的任務(wù)無形中明顯增加。據(jù)統(tǒng)計，規(guī)培醫(yī)師平均每天需工作10～12 h之多，且跟隨上級醫(yī)師參加值班、手術(shù)等，體力耗費較大，尤其是女生。再加上部分規(guī)培醫(yī)師研究生畢業(yè)后，因要參加規(guī)范化培訓(xùn)，導(dǎo)致無法成家、生育，也給他們的生活帶來了很多不便，這些不便導(dǎo)致他們對規(guī)范化培訓(xùn)的不負(fù)責(zé)任、消極情緒，甚至是抵觸。曾有一名學(xué)員在輪轉(zhuǎn)期間因為以上原因最終放棄規(guī)培，在其他住院醫(yī)師中造成了很大的負(fù)面影響。

1.2 帶教老師方面

1.2.1 缺乏經(jīng)驗 由于開展規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚，所以上至規(guī)范化培訓(xùn)中心，下至各科室?guī)Ы汤蠋煟鶡o實戰(zhàn)經(jīng)驗可供參考，多數(shù)措施和計劃均借鑒于外院，在該院能否順利進行尚處于摸索階段。

1.2.2 教師工作壓力大 由于本科室職工少，臨床工作繁瑣，再加上有科研、門診、給本科生講授理論課、下鄉(xiāng)等任務(wù)，且規(guī)培帶教未進行量化管理，無助于職稱晉升，所以很多帶教教師并沒有過多的時間和精力進行系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床帶教,甚至有極少數(shù)帶教老師從未對自己帶教的學(xué)員進行過臨床培訓(xùn)。

2 腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的具體措施

2.1 端正學(xué)習(xí)態(tài)度，進行入科宣教

規(guī)培學(xué)員進入腎內(nèi)科后，先對其進行入科宣教，除常規(guī)的規(guī)章制度外，向其詳細介紹腎內(nèi)科常見疾病的種類、有哪些急危重癥患者、日常工作流程、腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的目標(biāo)任務(wù)、考核方式等等，讓住院醫(yī)師對腎內(nèi)科有初步的了解，同時明確自己的學(xué)習(xí)目的，這樣才能有的放矢。通過入科宣教、目標(biāo)制定，讓住院醫(yī)師認(rèn)識到自己的責(zé)任，而不是走馬觀花。

2.2 制定腎內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)及具體措施

之所以開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是為了培訓(xùn)高層次的醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量[2]。高層次醫(yī)師需要具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和精湛的醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)是根本，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是支撐[3]。眾所周知，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)生活非常辛苦，但這只是成為一名醫(yī)師的基礎(chǔ)，臨床實踐才是重中之重。盡管長久以來，腎內(nèi)科一直被認(rèn)為是小科室，但從事腎內(nèi)科專業(yè)的或在腎內(nèi)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)過的醫(yī)師都知道，腎內(nèi)科病種復(fù)雜，患者并發(fā)癥多，臨床技能操作多，所以對規(guī)培醫(yī)師是一個很好的鍛煉。因此，我們制訂了詳細的培訓(xùn)計劃，包括規(guī)范化的教學(xué)查房（2次/周）、科室小講座（2 次/周）、疑難病例討論（2 次/月）、臨床技能操作實訓(xùn)（1次/周）等等，對于常見病、多發(fā)病如腎病綜合征、慢性腎衰竭、急性腎損傷、慢性腎炎等要求必須掌握。我們采用不同的學(xué)習(xí)模式，包括以老師講授為主的模式，適用于科室小講座，分別從某一疾病的某一方面逐一進行講授，例如腎病綜合征的診斷思路、腎功能不全的診斷思路、慢性腎衰竭的飲食治療原則、糖皮質(zhì)激素的用藥原則及注意事項等等，這種小講座一般時長約20 min左右，不致于引起醫(yī)師們的倦怠。教學(xué)查房，采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，首先在患者床旁由規(guī)培醫(yī)師匯報病歷，列舉診斷依據(jù)做出初步診斷，并提出自己的診療計劃；然后帶教老師針對規(guī)培醫(yī)師匯報病例中的小問題/小毛病以問題形式加以反問，這樣重新調(diào)整規(guī)培醫(yī)師的思路，促使其提前查閱資料，同時引起學(xué)員們的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動其積極性；最后，回到示教室，帶教老師應(yīng)用多媒體教學(xué)方式對該病進行詳細的講解。臨床技能操作方面，采用床旁具體施教的方式。首先由帶教老師進行規(guī)范操作，邊操作邊進行詳細的講解，著重其具體步驟和操作要點。以后再遇到需同樣操作的患者，由規(guī)培醫(yī)師進行操作，帶教老師在床旁觀摩，有需要指正的地方當(dāng)面糾正，這樣鍛煉學(xué)員們的心理素質(zhì)和動手能力。

2.3 多方面關(guān)愛規(guī)培醫(yī)師

規(guī)培醫(yī)師大多數(shù)來自于省內(nèi)各地區(qū)，還有少部分來自于省外，只有生活穩(wěn)定了，才能有穩(wěn)定的情緒和更多的精力投入到工作中去。因此，規(guī)培基地必須給規(guī)培醫(yī)師提供一種“家”的感覺，所以必須在工作、生活、學(xué)習(xí)等各方面給予規(guī)培醫(yī)師關(guān)心和幫助。在腎內(nèi)科，對規(guī)培醫(yī)師一視同仁，同時也要求把自己視為腎內(nèi)科一員，工作上積極主動參與腎內(nèi)科各項事務(wù)，積極參加學(xué)術(shù)講座。待遇方面，除了國家規(guī)定的待遇外，還享受全院平均獎金，夜班待遇和本院正式職工一樣，真正做到同工同酬。生活、學(xué)習(xí)上有什么困難都可以向帶教老師申請幫助。例如，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試前夕，組織科室規(guī)培人員對其集中培訓(xùn)，告知其考試注意事項、常犯的錯誤等，同時會結(jié)合科室實際情況，給他們3～5 d不等的休息時間，調(diào)整心態(tài)迎接考試。

2.4 對帶教老師定期進行考評，制定獎懲制度

要培養(yǎng)出高水平的臨床專業(yè)人才，必須有好的帶教老師。為了充分調(diào)動帶教老師的帶教積極性，基地特地向醫(yī)院申請了一批資金作為帶教老師的帶教補助，帶教老師每位20元/d，帶教秘書每位30元/d，且基地選擇副主任醫(yī)師/副教授以上職稱人員作為帶教老師，一方面，這些老師專業(yè)技術(shù)水平較高，責(zé)任心強，另一方面，這些老師不需要天天寫病歷，相對于下級醫(yī)生來說，時間相對充裕。這樣，可以給規(guī)培醫(yī)師提供高質(zhì)量、高水平、系統(tǒng)的培訓(xùn)和教學(xué)。當(dāng)然，部分醫(yī)師拿著補助卻未能完成帶教任務(wù)，或帶教態(tài)度不認(rèn)真，為避免出現(xiàn)這些現(xiàn)象，我們基地制訂了一系列評估和考核指標(biāo)。例如連續(xù)三次受到規(guī)培醫(yī)師差評的帶教老師或所帶學(xué)員連續(xù)三次考核不合格的帶教老師，取消其帶教老師資格。對于表現(xiàn)優(yōu)秀的帶教老師，給予表揚，同時給予3 000～5 000元/年的補助。

3 討論

住院醫(yī)師的成長與發(fā)展關(guān)系著醫(yī)院的整體素質(zhì)，關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、前途和命運[4]。該院作為豫北地區(qū)唯一一家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，任重而道遠。盡管開展此項工作僅一年時間，但投入了很大的師資力量，也積累了一定的經(jīng)驗。腎內(nèi)科在人員偏少的情況下，克服重重困難，積極參加規(guī)范化培訓(xùn)的各種學(xué)習(xí)班、講座，汲取他人經(jīng)驗，對住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作正朝著規(guī)范化邁進，使規(guī)培醫(yī)師對腎內(nèi)科疾病的學(xué)習(xí)有了更高的積極性，提高各科室對腎臟病的認(rèn)識，減少漏診、誤診的發(fā)生。在臨床教學(xué)管理實踐中及時發(fā)現(xiàn)問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗和改進帶教模式，取得了比較滿意的效果，每月的出科考核通過率均為100%，圓滿完成教學(xué)任務(wù)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個長期工程，需要我們不斷的摸索和完善，目前規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)過程中還存在很多問題，我們將不斷改進，查漏補缺，努力實現(xiàn)規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)。

[1]《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度的指導(dǎo)意見》出臺[J].中國信息界-e醫(yī)療,2014(2):10.

[2]黃貞杰．探討我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)況及策略[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2007(5)：64-65．

[3]宮亮,周向東,楊和平,等.加強臨床實踐階段醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33(5):59-60．

[4]王榮珍,鄧志勇,余宗良.綜合性醫(yī)院青年醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的體會[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(6):963-965.