創(chuàng)建無煙醫(yī)院的新舉措——臨床藥師對(duì)住院患者進(jìn)行戒煙教育

王國(guó)文，程丹，丁愛麗，張淑元

1.大連市婦女兒童醫(yī)療中心藥劑科，遼寧大連 116000；2.大連市中心醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)創(chuàng)新年辦公室，遼寧大連 116000；3.大連市中心醫(yī)院藥劑科，遼寧大連 116000；4.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，遼寧大連 116000

吸煙已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題，由煙草導(dǎo)致的疾病已經(jīng)成為疾病死亡的首位死因[1]。有效提高長(zhǎng)期戒煙率的方式之一是推廣戒煙門診，對(duì)門診的患者進(jìn)行戒煙的教育和戒煙藥物的指導(dǎo)。但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者及家屬對(duì)戒煙門診的知曉率低、接受程度偏低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用[2]。筆者認(rèn)為，醫(yī)院的臨床藥師已經(jīng)能夠積極參與臨床治療，同時(shí)也應(yīng)該注意對(duì)與人民健康休戚相關(guān)的戒煙工作進(jìn)行關(guān)注。但目前臨床藥師在吸煙的危害認(rèn)識(shí)和戒煙藥物知識(shí)儲(chǔ)備上等都有不足,應(yīng)該在以下幾個(gè)方面加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高認(rèn)識(shí)。

1 吸煙對(duì)健康的損害

(1)吸煙已經(jīng)成為當(dāng)今全球性的公共衛(wèi)生問題。

由煙草導(dǎo)致疾病并死亡的人數(shù)已經(jīng)成為各種致死疾病之首。我國(guó)是全球人口最多的國(guó)家，同時(shí)也是煙草生產(chǎn)和消費(fèi)量最大的國(guó)家，研究發(fā)現(xiàn)吸煙對(duì)人體健康的危害極大，可以導(dǎo)致多種急慢性疾病。據(jù)相關(guān)報(bào)道，中國(guó)現(xiàn)有煙民數(shù)量已經(jīng)超過3億，同時(shí)還有7.4億人口雖然不吸煙卻長(zhǎng)期被動(dòng)吸入二手煙；每年由于吸入煙草導(dǎo)致疾病并死亡的人數(shù)已經(jīng)達(dá)到了100萬人，吸入煙草的人群的平均壽命比不吸煙的人群短10年。按照此發(fā)展趨勢(shì)，在2050年因吸入煙草而導(dǎo)致疾病并死亡的人數(shù)將達(dá)到300萬[1]。因此吸煙已經(jīng)成為人們健康和生命的重大隱患和危險(xiǎn)。如果對(duì)吸煙問題還不采取措施的話，不但直接影響了人民群眾的健康，更會(huì)成為國(guó)家和社會(huì)發(fā)展巨大障礙和累贅[3]。臨床藥師要樹立大衛(wèi)生觀，成為新時(shí)期戒煙團(tuán)隊(duì)成員之一。

(2)3/4以上的中國(guó)人不能全面了解吸煙對(duì)健康的危害，有部分藥師認(rèn)為戒煙僅僅是呼吸科臨床藥師的工作，這種觀點(diǎn)是片面的，因?yàn)槲鼰熓菍?duì)全身各大系統(tǒng)器官都是有害的。

煙草中以及燃燒后產(chǎn)生的煙霧中已發(fā)現(xiàn)的致癌物已經(jīng)高達(dá)69種，這些致癌物質(zhì)可以導(dǎo)致人體內(nèi)的基因發(fā)生變異、人體正常的發(fā)育生長(zhǎng)失調(diào)，可以直接引發(fā)惡性腫瘤等相關(guān)疾病的發(fā)生。同時(shí)這些致癌物質(zhì)對(duì)人體的呼吸系統(tǒng)不良影響，會(huì)導(dǎo)致肺的結(jié)構(gòu)和功能受損、呼吸系統(tǒng)的免疫能力下降，極易導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)的多種疾病。這些致癌物即使沒有造成惡性腫瘤，也會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成很嚴(yán)重的不良影響，引起動(dòng)脈粥樣硬化，致使血管管腔狹窄、血流受阻，嚴(yán)重危害人體的心血管系統(tǒng)，造成多種心腦血管系統(tǒng)的疾病。這些可致癌變的有害物質(zhì)對(duì)2型糖尿病的發(fā)生起到重大的誘因作用，對(duì)已患糖尿病的患者的心血管系統(tǒng)，尤其是末梢血管并發(fā)癥的發(fā)生起到促進(jìn)作用。吸煙還會(huì)導(dǎo)致人體生殖系統(tǒng)的障礙。在手術(shù)預(yù)后、消化道潰瘍等疾病的治療中，吸煙者痊愈的速度明顯低于不吸煙者。此外，吸煙還可以導(dǎo)致癡呆等[4]。因此，各個(gè)專業(yè)的臨床藥師都應(yīng)該予以高度重視。

（3）高度認(rèn)識(shí)暴露在二手煙中的危害。

被動(dòng)吸入二手煙也會(huì)相當(dāng)于吸煙者，吸入了大量的致癌有害物質(zhì)，對(duì)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等同樣造成嚴(yán)重的傷害。被動(dòng)吸煙可導(dǎo)致各種癌癥疾病的發(fā)生，如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌；也可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、慢阻肺、哮喘、冠心病等疾病。如果孕婦長(zhǎng)期被動(dòng)吸入二手煙，可至胎兒出生時(shí)體重過低、胎兒呼吸窘迫綜合征，甚至還可直接引發(fā)早產(chǎn)、唇腭裂、神經(jīng)管畸形等疾病。兒童長(zhǎng)期被動(dòng)吸入二手煙對(duì)呼吸系統(tǒng)、耳鼻喉的影響也很大，會(huì)引發(fā)哮喘、癌癥等等疾病。要降低兒童面臨的這些風(fēng)險(xiǎn)就必須讓母親戒煙。

2 戒煙對(duì)身體健康的好處

要減輕吸煙對(duì)身體健康的危害只有通過戒煙。戒煙后，患相關(guān)上述疾病的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，提高手術(shù)的預(yù)后程度，對(duì)延長(zhǎng)壽命也有極大的促進(jìn)作用。吸煙者戒煙可以得到巨大的健康收益。任何年齡戒煙均可獲益。早戒比晚戒好，戒比不戒好。尤其是女性吸煙者更應(yīng)該在妊娠前或妊娠的早期進(jìn)行戒煙，這樣可以大大降低早產(chǎn)、胎兒出生時(shí)體重過低、胎兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，戒煙對(duì)個(gè)人、家庭、社會(huì)和國(guó)家發(fā)展都有很重要的意義。

3 臨床藥師在戒煙工作中的潛在作用

世界衛(wèi)生組織把煙癮定義為一種慢性依賴性的疾病。煙草又稱為尼古丁，煙草依賴也可以稱為尼古丁依賴，該種依賴的特點(diǎn)是對(duì)尼古丁的需求沖動(dòng)無法克制，并且連續(xù)性地強(qiáng)迫地使用尼古丁，從而感覺由其所引發(fā)的快感。由吸煙導(dǎo)致的成癮性其實(shí)就是對(duì)尼古丁產(chǎn)生的依賴。作為臨床藥師，應(yīng)該利用自己在藥學(xué)方面的知識(shí)向患者解釋煙草的危害，幫助臨床醫(yī)生協(xié)調(diào)和解決患者戒煙的藥物治療過程中以及戒煙期間的問題，這是藥學(xué)服務(wù)的新內(nèi)容。

（1）協(xié)助醫(yī)生為患者選擇適合的藥物以戒煙。

藥物在輔助戒煙治療中起著重要的作用，主要表現(xiàn)為減輕和緩解由戒煙所引發(fā)的戒斷癥狀，進(jìn)而提高戒煙治療的成功率。當(dāng)今，美國(guó)的FDA和世界WHO都推薦鹽酸安非他酮、尼古丁替代劑、伐尼克蘭，它們也由此成為了一線戒煙藥物。藥師要補(bǔ)充儲(chǔ)備這部分藥物的藥理作用等藥學(xué)知識(shí)。

（2）指導(dǎo)患者正確使用戒煙藥物。

各種戒煙藥物的服用方法是有區(qū)別的，以尼古丁咀嚼劑為例，應(yīng)該采取“嚼-停-嚼”的方法進(jìn)行服用，嚼出辛辣的味道后，應(yīng)將其放在頰膜處以提高其吸收程度。如果戒煙者咀嚼出辛辣的味道后咽下去，會(huì)導(dǎo)致尼古丁進(jìn)入胃里，引發(fā)胃腸道的嚴(yán)重反應(yīng)。因此，臨床藥師在對(duì)患者提供戒煙方面的藥學(xué)服務(wù)時(shí)，可以向患者講解使用方法，使其掌握正確的服用方法，避免發(fā)生胃腸道方面的不良反應(yīng)，提高戒煙的療效和成功率。

（3）詳細(xì)了解和掌握戒煙藥物可引發(fā)的藥物的不良反應(yīng)。

戒煙藥物可以產(chǎn)生胃腸道等方面的不良反應(yīng)，更多的時(shí)候與戒煙的戒斷癥狀相重合，一般情況下反應(yīng)比較輕微，但因個(gè)體差異性比較大，也有個(gè)別患者因不良反應(yīng)過于嚴(yán)重而停藥，導(dǎo)致戒煙的失敗。因此，詳細(xì)了解和掌握戒煙藥物的不良反應(yīng)，根據(jù)患者的不同反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，以如期推進(jìn)戒煙治療，這對(duì)戒煙成功有著至關(guān)重要的作用。在國(guó)外已經(jīng)有多例使用伐尼克蘭戒煙導(dǎo)致自殺的報(bào)道，有專家認(rèn)為伐尼克蘭及安非他酮與抑郁和自殺有關(guān)[5]。臨床藥師要大量收集戒煙藥物的不良反應(yīng)，以避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

（4）探索患者戒煙與伴隨用藥的相互作用。

吸煙可以導(dǎo)致很多疾病，同時(shí)對(duì)很多藥物有著影響，類似于藥物之間的相互作用。對(duì)此臨床藥師應(yīng)該予以重視和關(guān)注。有研究證據(jù)表明，吸煙因素已經(jīng)是糖尿病發(fā)病的高危影響因素，它們之間有劑量反應(yīng)的關(guān)系。這種關(guān)系的發(fā)生機(jī)理可能是，煙草中的成分對(duì)胰島素抵抗起了正向影響作用，增加了抵抗的發(fā)生，阻礙胰島素的皮下吸收率。這種反應(yīng)可能是因?yàn)槟峁哦?duì)血管收縮、血流量的減少有作用，所以吸煙的糖尿病人群需要加大胰島素劑量。因此，患糖尿病的吸煙者在戒煙過程中要嚴(yán)密關(guān)注監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖的情況適當(dāng)調(diào)整胰島素的劑量，以避免低血糖現(xiàn)象的發(fā)生。又如，煙草中的成分對(duì)人體血壓也有著影響，在戒煙過程中，患高血壓的吸煙者對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)也要嚴(yán)密關(guān)注。因此，臨床藥師應(yīng)該詳細(xì)詢問患者的用藥史、既往史和生活習(xí)慣等方面，協(xié)助臨床醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化用藥的調(diào)整，以提高戒煙的成功率。

目前，國(guó)內(nèi)很多臨床醫(yī)生只關(guān)注患者疾病的診斷以及治療；護(hù)理人員只專注執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理相關(guān)事宜，臨床藥師關(guān)注于臨床治療過程中藥物的合理應(yīng)用。但不可忽略的是，戒煙在患者臨床治療中有著十分重要的作用，對(duì)患者的日常生活和以后的生活質(zhì)量有著重要的意義。在開展無煙醫(yī)院的背景下，開展有計(jì)劃的戒煙教育對(duì)于改善患者的預(yù)后會(huì)有實(shí)質(zhì)性的促進(jìn)作用[6]。建議臨床藥師在日常查房過程中應(yīng)主動(dòng)詢問住院患者的吸煙情況，對(duì)所有吸煙者進(jìn)行戒煙勸誡，評(píng)估戒煙意愿，提供戒煙幫助和安排隨訪。對(duì)吸煙的患者進(jìn)行戒煙方面的宣傳和勸誡，甚至可以開展戒煙門診做為特色門診[7]。這項(xiàng)工作在實(shí)踐中充滿了挑戰(zhàn)和困難，臨床藥師要有敢于擔(dān)當(dāng)?shù)挠職夂秃阈摹?/p>

綜上所述，臨床藥師在日常的藥學(xué)查房中，應(yīng)該對(duì)戒煙方面的內(nèi)容和知識(shí)加以了解和掌握，發(fā)揮藥學(xué)方面的專業(yè)知識(shí)優(yōu)勢(shì)，向患者宣教戒煙對(duì)促進(jìn)身體健康、提高生活質(zhì)量、改善治療效果等方面的重要作用。這即可以作為臨床藥師工作的新的內(nèi)容和切入點(diǎn)，又可以為創(chuàng)建無煙醫(yī)院工作起到推動(dòng)作用。

[1]《中國(guó)吸煙危害健康報(bào)告》[N].http://wenku.baidu.com/view/9fb7dc629b6648d7c1c74668.html.

[2]金文婷,潘玨,朱疇文,等.無煙醫(yī)院以及戒煙門診知曉情況的調(diào)查[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2011,38(5):418-423.

[3]甘甜,毛宗福,王全,等.中美兩國(guó)控?zé)熣邔?shí)施及效果比較[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防學(xué),2012,23(1):62-65.

[4]林沛茹,何雩霏,張穎,等.吸煙者戒煙的影響因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(9):1467-1470.

[5]吳曦,楊焱,姜垣，等.我國(guó)醫(yī)生戒煙服務(wù)能力現(xiàn)狀及其影響因素[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2010,18(4):346-349.

[6]亓?xí)?張普洪,張勇，等．中國(guó)慢性病預(yù)防控制策略現(xiàn)狀[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2012,20(2):214-217.

[7]張晶晶,姜垣,李強(qiáng).國(guó)內(nèi)外無煙醫(yī)院創(chuàng)建進(jìn)展[J].中國(guó)健康教育,2010(12):934-937.