西北地區(qū)軍隊醫(yī)院承擔(dān)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐與思考

王劍鋒，郭建魁，魏子惠，焦桂芬，葉燕

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部科訓(xùn)科，甘肅蘭州 730050

該院積極響應(yīng)西部大開發(fā)和軍民融合發(fā)展戰(zhàn)略，2014年被批準(zhǔn)為首批450家國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一。由于西北地區(qū)開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚，同時地域差別和軍地醫(yī)院管理體制差別比較明顯，沒有現(xiàn)成的模式可供借鑒。該院充分發(fā)揮軍隊醫(yī)院優(yōu)勢，在實踐中探索，走出了一條具有軍隊特色的西北地區(qū)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，中國醫(yī)師協(xié)會《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)》網(wǎng)站多次對該院做法給予肯定。

1 基本情況

2014年1月，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)師培養(yǎng)模式在全國正式啟動。按照省衛(wèi)生計生委安排，該院2014年首批計劃招生120人，報名132人，實際錄取117人，涉及21個專業(yè)。2015年計劃招生130人，報名194人，實際錄取150人（含在讀研究生），涉及24個專業(yè)。

2 主要做法與實踐

2.1 注重教學(xué)組織管理，為規(guī)范化培訓(xùn)提供質(zhì)量保證

2.1.1 建立組織管理體制 成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，領(lǐng)導(dǎo)小組由院長、政委總負(fù)責(zé)，主任委員由分管副院長擔(dān)任，主要領(lǐng)導(dǎo)全院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。在科訓(xùn)科成立辦公室，辦公室主任由醫(yī)務(wù)部主任擔(dān)任，具體負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)日常管理工作。成立規(guī)范化培訓(xùn)教研室，由科室主任擔(dān)任教研組組長和專業(yè)基地負(fù)責(zé)人，統(tǒng)籌管理專業(yè)基地培訓(xùn)相關(guān)事項；建立導(dǎo)師制度，每名學(xué)員都有指定導(dǎo)師，導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)員3年培訓(xùn)期間的學(xué)習(xí)管理指導(dǎo)[1]；科室設(shè)立教學(xué)秘書，協(xié)助教研室主任、教研組組長、導(dǎo)師及帶教老師做好本教研室（組）的臨床教學(xué)、日常管理及考核工作等[2]。

2.1.2 健全培訓(xùn)規(guī)章制度 建立完善《崗前培訓(xùn)制度》、《規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員考勤制度》《自習(xí)室管理辦法》《出科考核細(xì)則》《師資遴選辦法及管理規(guī)定》《教研組組長、導(dǎo)師、帶教老師綜合考核實施方案》等配套制度，保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培訓(xùn)工作有章可循。建立學(xué)員檔案管理制度，將學(xué)員所有培訓(xùn)考核情況歸檔，并由專人負(fù)責(zé)管理。針對培訓(xùn)過程中出現(xiàn)的新情況及時修訂制度，確保制度的有效性。

2.1.3 加快師資隊伍培養(yǎng) 建立《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教研組、導(dǎo)師、帶教老師考核評估方案》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)方案（試行）》《崗位職責(zé)》等師資管理培訓(xùn)制度。為遴選優(yōu)質(zhì)師資力量，規(guī)范臨床帶教，組成以專家組為主的考核小組，對所有申請導(dǎo)師、帶教老師的人員進(jìn)行嚴(yán)格考核和上崗培訓(xùn)。選派骨干赴北京、上海、四川等地參加學(xué)習(xí)，堅持經(jīng)常性的院內(nèi)師資培訓(xùn)。建立師資激勵機(jī)制，將培訓(xùn)工作納入日常考核，并與年終科室考核和個人職稱晉級掛鉤。

2.1.4 加強(qiáng)教學(xué)環(huán)節(jié)管理 遵照“入院有培訓(xùn)、入科有教育、培訓(xùn)有導(dǎo)師、臨床有帶教、質(zhì)量有監(jiān)督、出科有考核”的組織原則，嚴(yán)格按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，保障住院病例數(shù)和技能操作滿足各專業(yè)輪轉(zhuǎn)要求；在完成《培訓(xùn)考核手冊》規(guī)定的科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)后，由所輪轉(zhuǎn)科室組織考核小組進(jìn)行理論考試和臨床能力考核；教學(xué)秘書負(fù)責(zé)每月上報學(xué)員考勤情況、培訓(xùn)情況及帶教情況；規(guī)培辦公室不定期對各科室的理論授課、臨床帶教、出科考核等進(jìn)行抽查，切實保證培訓(xùn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.2 加強(qiáng)行政保障管理，為規(guī)范化培訓(xùn)提供有力支撐

2.2.1 依規(guī)管理，實施優(yōu)質(zhì)服務(wù) 錄取學(xué)員與基地簽訂協(xié)議，保障學(xué)員培訓(xùn)待遇。學(xué)員生活補(bǔ)助嚴(yán)格按照國家及省衛(wèi)計委要求，參照該院同等條件住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，按單位人補(bǔ)足到標(biāo)準(zhǔn)、社會人全額發(fā)放的方式進(jìn)行發(fā)放生活補(bǔ)助。提供免費住宿，配備被褥、床單、暖水壺等生活用品，提供自習(xí)室和活動室。定期召開班委會及全體學(xué)員大會，及時了解學(xué)員學(xué)習(xí)、生活情況。協(xié)調(diào)人力資源部、質(zhì)管科做好醫(yī)師資格考試報名以及醫(yī)師資格證注冊、變更相關(guān)事宜，并組織開展醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)工作。

2.2.2 專帳管理，保障資金規(guī)范使用 科學(xué)編制預(yù)算，確保財政補(bǔ)助資金安全、規(guī)范、有效使用，做到專賬管理、?？顚Ｓ谩Ｖ醒胙a(bǔ)助的基地專項建設(shè)資金，主要用于教學(xué)儀器設(shè)備購置；對學(xué)員的補(bǔ)助資金，主要用于學(xué)員生活補(bǔ)助開支。另外醫(yī)院自投經(jīng)費，用于學(xué)員夜班補(bǔ)助、伙食補(bǔ)助及教學(xué)實踐活動[3]。

2.2.3 層級管理，發(fā)揮學(xué)員自主創(chuàng)造性 結(jié)合軍隊醫(yī)院管理特點，在學(xué)員中設(shè)立班委會、小組長及宿舍長等，將醫(yī)院統(tǒng)一管理與學(xué)員自身管理結(jié)合起來，為推動學(xué)習(xí)管理、行政管理和生活管理奠定基礎(chǔ)，既有利于團(tuán)結(jié)互助，又有利于教學(xué)組織和信息反饋。成立興趣小組，拓展學(xué)員急救、病歷書寫等技能。

2.3 加強(qiáng)教學(xué)設(shè)施建設(shè)，為規(guī)范化培訓(xùn)創(chuàng)造基本條件

2.3.1 充分發(fā)揮信息拓展功能 醫(yī)院在原有教學(xué)設(shè)施的基礎(chǔ)上，不斷加大軟件和硬件設(shè)施建設(shè)力度。購置了圖書館集成管理系統(tǒng)，改變了圖書館傳統(tǒng)的管理模式，全面智能化的檢索工具，實現(xiàn)了圖書館管理現(xiàn)代化和信息資源共享。與軍內(nèi)外知名圖書館開展合作，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)資源共享。圖書館擁有的12個中外文數(shù)據(jù)庫，涉及10000余種中外文全文電子刊、25000種電子圖書，閱讀終端與“軍衛(wèi)一號”連接，使學(xué)員在科室就可查閱資料。

2.3.2 注重加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn) 醫(yī)院建成臨床技能培訓(xùn)中心，開設(shè)野戰(zhàn)急救技能培訓(xùn)單元、智能急救技能培訓(xùn)單元、檢體診斷技能訓(xùn)練室、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)病房、介入手術(shù)室、微創(chuàng)手術(shù)室、腔鏡手術(shù)室、微創(chuàng)介入初級培訓(xùn)單元、ICU病房等。擁有綜合模擬人組合、介入和腔鏡模擬訓(xùn)練器等，能夠開展急救、重癥監(jiān)護(hù)、護(hù)理、麻醉、計算機(jī)輔助內(nèi)科診斷等常規(guī)課目和腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)、介入手術(shù)等高端課目的培訓(xùn)考核。

3 幾點思考

3.1 要進(jìn)一步加強(qiáng)軍民融合發(fā)展的探索

軍隊醫(yī)院承擔(dān)社會培訓(xùn)任務(wù)，優(yōu)勢是在體制方面，軍隊行政干預(yù)能力強(qiáng)，能夠集中力量辦難事，政策容易快速推行[4]；不足是權(quán)力過于集中，在資金使用分配、財務(wù)核銷等敏感問題方面，不及地方醫(yī)院運(yùn)用自如。軍隊醫(yī)院平時承擔(dān)戰(zhàn)備訓(xùn)練、醫(yī)療保障等繁重任務(wù)，而社會培訓(xùn)則需要投入更多的人力和精力。軍隊與地方醫(yī)院的醫(yī)生在工資待遇方面有差別，在落實“規(guī)培學(xué)員生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)參照培訓(xùn)基地同等條件住院醫(yī)師工資水平”時仍存在差別。

3.2 要進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)觀的重塑

國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的根本要求是實現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、同質(zhì)”，因此不論是基地領(lǐng)導(dǎo)，還是教員和學(xué)員，都要重塑“培訓(xùn)觀”，將這個培訓(xùn)與以往的見習(xí)、實習(xí)和進(jìn)修教學(xué)區(qū)別開來，應(yīng)該按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行，重點突出醫(yī)療道德作風(fēng)、臨床實踐技能、專業(yè)理論知識、人際溝通交流、醫(yī)療政策法規(guī)等培訓(xùn)內(nèi)容，應(yīng)統(tǒng)一認(rèn)識：國家住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是造就高水平臨床醫(yī)生的必由之路，過程重在規(guī)范，結(jié)果體現(xiàn)同質(zhì)[5]。要加強(qiáng)培養(yǎng)與使用并重，科室不能僅把學(xué)員當(dāng)作免費勞動力敷衍教學(xué)，學(xué)員也不能把培訓(xùn)僅作為一種經(jīng)歷而應(yīng)付學(xué)習(xí)[6]。

3.3 要進(jìn)一步加強(qiáng)信息化管理手段的應(yīng)用

建立基于信息化的動態(tài)化管理模式，使醫(yī)院管理部門、臨床科室及住院醫(yī)師全方位了解培訓(xùn)的動態(tài)。引進(jìn)經(jīng)費管理系統(tǒng)，科學(xué)合理對國家專項資金進(jìn)行預(yù)（結(jié)）算管理。研發(fā)醫(yī)院協(xié)同辦公系統(tǒng)的管理平臺，實現(xiàn)住院醫(yī)師和帶教老師在病區(qū)每一個HIS終端進(jìn)行評教評學(xué)，實現(xiàn)在線收集數(shù)據(jù)，提高管理效率[7]。充實完善技能培訓(xùn)中心教學(xué)設(shè)備，不斷拓展模擬培訓(xùn)和臨床病例思維訓(xùn)練。

3.4 要進(jìn)一步加強(qiáng)研究生規(guī)范化培訓(xùn)的研究

從2015年起新招研究生納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，在基地與院校的銜接上目前還需要進(jìn)一步理順關(guān)系。以前研究生第一年的理論課程，如繼續(xù)在院校完成后進(jìn)入基地，則學(xué)員在臨床輪轉(zhuǎn)時間不夠；如進(jìn)入培訓(xùn)基地并由基地承擔(dān)授課，則教學(xué)質(zhì)量難以保證。研究生沒有國家生活補(bǔ)助，助學(xué)津貼全由基地承擔(dān)。研究生的臨床科研與規(guī)培輪轉(zhuǎn)時間存在的矛盾沖突暫時難以解決[8]。

[1]經(jīng)緯，陳櫻，沈洪興，等.在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展導(dǎo)師制探析[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014(4):21-22.

[2]張偉，陳潔，金雷輝，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的組織、管理與實踐[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014,13（3）：302-305.

[3]樊潔，陳麗芬，賈建國，等.宣武醫(yī)院：一名住院醫(yī)師的規(guī)培成本[J].中國衛(wèi)生人才，2014（3）:35-37.

[4]楊斌，董曉建，張建東.軍地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀與思考[J].東南國防醫(yī)藥，2015,17（2）:205-208.

[5]郭麗娜，郭瑋娜.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實用手冊[M].甘肅:甘肅文化出版社，2015:51-52.

[6]許勁松，陳衛(wèi)東，賀祥，等.軍隊住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的制度設(shè)計[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012,19(9):845-847.

[7]胡濱.國內(nèi)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價模式的研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2013,27(8):480-482.

[8]高興亞，唐文，喻榮彬，等.“5+3”本碩一體化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的構(gòu)建與思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013,33(3):332-334.