腫瘤放射治療學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教的體會(huì)和反思

劉秀蘭，張保禎，趙娟

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放療科,內(nèi)蒙古呼和浩特 010050

惡性腫瘤日益嚴(yán)重威脅著人類健康，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告，預(yù)期到2020年，每年新發(fā)病例將達(dá)1500萬(wàn)。外科學(xué)有很長(zhǎng)的歷史，已成為許多腫瘤的原始治療手段，而且在早期、沒(méi)有轉(zhuǎn)移的腫瘤中療效較好。但從長(zhǎng)期療效來(lái)看，放療在許多腫瘤中如頭頸部、宮頸、膀胱、前列腺和皮膚腫瘤中可以取代外科治療，且具有較理想的腫瘤控制率和良好的外觀效果。約70%惡性腫瘤的病人在不同階段需要接受不同程度的放射治療，以治愈腫瘤、緩解癥狀或改善生活質(zhì)量[1]。例如術(shù)前放療、術(shù)中放療、術(shù)后放療，與化療同步的同步放療、化療后放療等不同治療模式。此外，越來(lái)越多的腫瘤種類被納入放射性治療的適應(yīng)證，其療效得到了顯著提高[1]。放射腫瘤學(xué)(radiation oncology)是主要研究放射線單獨(dú)或結(jié)合其他方法治療腫瘤的臨床學(xué)科。腫瘤放射治療學(xué)內(nèi)容深?yuàn)W不易掌握，大多數(shù)實(shí)習(xí)生對(duì)該門課程沒(méi)有學(xué)習(xí)興趣。所以尋找一種能提高實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)興趣的教學(xué)模式是腫瘤放射治療學(xué)的重要課題，提高實(shí)習(xí)生在臨床放射治療專業(yè)學(xué)習(xí)中的綜合能力是急需解決的新課題。

1 放射醫(yī)生具備全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)

放射腫瘤治療學(xué)作為一門臨床實(shí)踐學(xué)科要求該科醫(yī)生具備扎實(shí)的臨床功底，實(shí)習(xí)生經(jīng)過(guò)4年理論學(xué)習(xí)后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，已經(jīng)具備了一系列常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷及治療的基礎(chǔ)知識(shí)，尤其患者合并患有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病時(shí)，要求該專業(yè)實(shí)習(xí)生復(fù)習(xí)掌握內(nèi)科相關(guān)知識(shí)，為患者提供全面的診療措施；同時(shí)要具備扎實(shí)的人體解剖知識(shí)、影像學(xué)知識(shí)、腫瘤學(xué)相關(guān)知識(shí)等基礎(chǔ)知識(shí)；掌握放射物理、放射生物、腫瘤放射治療等相關(guān)知識(shí)。實(shí)習(xí)生要具有分析判斷疾病的臨床思維能力，根據(jù)病癥思維和鑒別診斷做出相應(yīng)的判斷，從病史采集和病歷書(shū)寫、體格檢查及輔助檢查的完善、腫瘤病變組織的影像學(xué)、組織病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合資料做出臨床診斷，進(jìn)而根據(jù)患者的個(gè)體差異、腫瘤的特點(diǎn)、病期的早晚等確定根治性治療還是姑息性治療等的治療目標(biāo)，做出如何與手術(shù)、化療、靶向治療、免疫治療、生物治療等相結(jié)合的綜合治療策略。具體到放療，明確靶區(qū)概念，根據(jù)不同腫瘤、不同患者的具體特征，依據(jù)放射治療原則，確定不同的靶區(qū)范圍，同時(shí)明確如何給予周圍正常組織劑量限定，給予照射野的設(shè)計(jì)，治療計(jì)劃，操作流程和注意事項(xiàng)等方面開(kāi)始示教，組織實(shí)習(xí)生討論、提出問(wèn)題、分析問(wèn)題，使之對(duì)治療過(guò)程有更深刻的認(rèn)識(shí)達(dá)到教學(xué)目的[2]。內(nèi)蒙古地區(qū)，宮頸癌是高發(fā)腫瘤，非常常見(jiàn)，患者就診時(shí)，常常已是中晚期，同步放化療被認(rèn)為是中晚期宮頸癌最有效的治療方法之一[3-5]。通過(guò)分析患者的癥狀、病史、查體、組織病理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（例如腫瘤標(biāo)志物等）、相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果，引導(dǎo)學(xué)生了解宮頸癌特點(diǎn)，做出診斷及鑒別診斷，了解轉(zhuǎn)移特征，確定綜合治療方案：放療及同步化療方案，明確放療靶區(qū)及放療計(jì)劃。同時(shí)了解周圍正常組織的急性和慢性放射性損傷特點(diǎn)及預(yù)防和治療。如根據(jù)淋巴結(jié)的大小、部位、活動(dòng)度及深度、淋巴結(jié)質(zhì)地、硬度等情況引導(dǎo)學(xué)生們對(duì)“淋巴瘤”的診斷、鑒別診斷，來(lái)鑒別是原發(fā)病灶還是轉(zhuǎn)移病灶。還有肺癌、食管癌、直腸癌、頭頸部腫瘤等常見(jiàn)病。實(shí)習(xí)生經(jīng)過(guò)指導(dǎo)學(xué)習(xí)后能根據(jù)上述相關(guān)知識(shí)培養(yǎng)臨床思維模式，制定和執(zhí)行治療計(jì)劃，由教師按照病歷書(shū)寫規(guī)范加以審閱、指導(dǎo)和批改。

2 多種形式的帶教方法

2.1 教學(xué)查房模式相結(jié)合

臨床實(shí)習(xí)過(guò)程是一種鞏固、完善醫(yī)學(xué)知識(shí)的過(guò)程，腫瘤放射治療學(xué)實(shí)習(xí)通常安排為4周時(shí)間。由于學(xué)生在該科室實(shí)習(xí)實(shí)踐較短，在短時(shí)間內(nèi)接觸大量的臨床病例的同時(shí)，并要給予學(xué)生發(fā)展分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力的空間，對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行應(yīng)用與擴(kuò)展，必須將上述教學(xué)模式結(jié)合教學(xué)查房模式。教學(xué)查房是在實(shí)習(xí)中培養(yǎng)學(xué)生如何觀察診療病人、學(xué)習(xí)處理醫(yī)患關(guān)系、把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的一項(xiàng)重要臨床教學(xué)活動(dòng)[6]。腫瘤放射治療學(xué)的教學(xué)大查房 （不包括每天日常帶教查房），2次/周，由老師根據(jù)教學(xué)計(jì)劃選定典型病例帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行查房，緊扣臨床進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)，以實(shí)習(xí)生為主體激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣。通知實(shí)習(xí)生提前熟悉患者病情及查閱相關(guān)資料，通過(guò)集體討論或獨(dú)立思考展開(kāi)討論分析病例，解決問(wèn)題。隨著病人自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，教學(xué)查房可能受限，所以結(jié)合"多媒體教學(xué)查房"。應(yīng)用多媒體圖文并茂的形式匯報(bào)病史，讓實(shí)習(xí)生分析、總結(jié)病例及相關(guān)新進(jìn)展。將舊知識(shí)穿插到新知識(shí)中，利用學(xué)生對(duì)原有知識(shí)的的鞏固、復(fù)習(xí)，可將局部組織的解剖結(jié)構(gòu)和病生變化，以及劑量-效應(yīng)曲線、治療指數(shù)、IQ模型、α/β值及射線對(duì)組織細(xì)胞的殺滅機(jī)制、腫瘤的放射生物學(xué)、放射物理學(xué)特征等抽象概念結(jié)合多媒體教學(xué)，使實(shí)習(xí)生全面理解相關(guān)知識(shí)而制定治療計(jì)劃。腫瘤放射治療學(xué)雖然可采用多媒體輔助臨床實(shí)習(xí)帶教，也有全套的錄像片進(jìn)行詳細(xì)講解，但絕對(duì)杜絕某些同學(xué)嫌麻煩只看錄像而不接觸患者，以防止對(duì)一些知識(shí)的誤解。采用循證式教學(xué)查房培養(yǎng)學(xué)生自主意識(shí)和創(chuàng)新能力，激發(fā)了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)他們的綜合能力[7]，如觸診發(fā)現(xiàn)患者頸部有包塊，病理活檢提示為轉(zhuǎn)移癌，教師指導(dǎo)學(xué)生找到腫瘤原發(fā)灶，充分利用CT、MRI、彩超、PET-CT等影像學(xué)手段，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、組織病理檢查等醫(yī)學(xué)檢查手段，結(jié)合患者發(fā)病年齡、性別、病史、家族史等進(jìn)一步明確診斷，便于放療時(shí)盡可能遵循淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑而布野，結(jié)合查閱的相關(guān)資料經(jīng)過(guò)辨證討論后確定診療方案，以期達(dá)到最佳治療效果。

2.2 多種形式的教學(xué)模式

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放療科已經(jīng)形成了一套針對(duì)臨床實(shí)習(xí)生的相對(duì)完善的教學(xué)體系，科室任命1名教學(xué)秘書(shū)專門負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生培養(yǎng)工作的管理。為了使實(shí)習(xí)生通過(guò)案例學(xué)習(xí)加深理解和記憶理論知識(shí)，認(rèn)真選擇案例，精心設(shè)計(jì)問(wèn)題，制定的教學(xué)大綱從教學(xué)目的、內(nèi)容、資料的選擇和表現(xiàn)形式都有要求。該校在結(jié)合應(yīng)用多媒體教學(xué)的同時(shí)采用啟發(fā)式臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)（problem—originated clinical medical curriculum，PCMC）模式與案例式教學(xué)（case-based teaching，CBT）模式進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)帶教。二者要求以典型的臨床病例作為引導(dǎo)，在教學(xué)過(guò)程中采用啟發(fā)式、互動(dòng)式教學(xué)模式將重點(diǎn)內(nèi)容以問(wèn)題的形式把發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)、診斷及治療等內(nèi)容讓實(shí)習(xí)生去尋找答案，使其對(duì)該專業(yè)獲得感性認(rèn)識(shí)。PCMC克服了傳統(tǒng)教學(xué)模式以老師為中心，實(shí)習(xí)生枯燥無(wú)味的接受新知識(shí)的現(xiàn)狀，并充分調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，加深了師生間的相互了解。該種教學(xué)法要求在合適的時(shí)機(jī)導(dǎo)入案例，即生動(dòng)活潑又不離教學(xué)主題完成教學(xué)任務(wù)，調(diào)動(dòng)他們的主動(dòng)性，積極引導(dǎo)實(shí)習(xí)生結(jié)合教學(xué)內(nèi)容帶著問(wèn)題貫穿整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程，啟發(fā)實(shí)習(xí)生針對(duì)問(wèn)題鉆研教材、查閱文獻(xiàn)，在探究中尋找答案，確保實(shí)習(xí)生是實(shí)習(xí)主體的理念，充分發(fā)揮問(wèn)題在學(xué)習(xí)過(guò)程中所具有的指導(dǎo)作用，理論聯(lián)系實(shí)踐；教師引導(dǎo)實(shí)習(xí)生沿著預(yù)定的教學(xué)目標(biāo)逐步接近案例中所包含的理論實(shí)質(zhì)，教師在討論過(guò)程中要有較強(qiáng)的組織能力以便引導(dǎo)實(shí)習(xí)生研究案例中各種因素和發(fā)展變化所致的不同病程，克服“高分低能”現(xiàn)象，拓展實(shí)習(xí)生臨床思維，提高自主學(xué)習(xí)能力；并對(duì)實(shí)習(xí)生的表現(xiàn)作出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)、總結(jié)。

2.3 多角色轉(zhuǎn)換教學(xué)模式

CBT教學(xué)中要求實(shí)習(xí)生扮演“準(zhǔn)醫(yī)師”、“臨床醫(yī)師”角色積極參與案例的診斷、鑒別診斷、治療等全過(guò)程。采取以病案為中心的教學(xué)模式，采用臨床真實(shí)病案結(jié)合PBL教學(xué)突出放射治療新技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授 barrow首先提出PBL（problem based leaming）教學(xué)模式[8]，在真實(shí)案例中引導(dǎo)實(shí)習(xí)生通過(guò)臨床問(wèn)題把握實(shí)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，要求實(shí)習(xí)生回答相關(guān)的問(wèn)題有：患者得了什么腫瘤?良性還是惡性？不會(huì)誤診吧?是早期還是晚期?怎么治療?根治性治療還是姑息性治療？綜合性治療還是單純放療？各種治療模式的優(yōu)缺點(diǎn)？放射治療怎么做，普通放療還是三維適形放療?具體分割模式？所致急性、慢性放射性損傷?治療能不能耐受得了?治療后存活情況?生活質(zhì)量又如何？等等。對(duì)于以上問(wèn)題結(jié)合臨床具體病例，將初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、臨床分期、病理分期、放療的適應(yīng)證，并發(fā)癥及放療損傷，放療方法、靶區(qū)勾畫(huà)、處方劑量、治療療效及疾病的轉(zhuǎn)歸等枯燥的難以記憶的教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)成一個(gè)個(gè)富有啟發(fā)性的問(wèn)題，積極調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高學(xué)生綜合分析和歸納總結(jié)的臨床思維能力[9]。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容及學(xué)生的接受能力等因素，制訂科學(xué)合理的教學(xué)方案和案例教學(xué)教學(xué)計(jì)劃，教師提出問(wèn)題讓實(shí)習(xí)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)檢索，獲得最多的信息資源分析解決實(shí)際問(wèn)題，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)[10]，教師要求實(shí)習(xí)生查閱和學(xué)習(xí)美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensivecancerNetwork，NCCN)在內(nèi)的多個(gè)腫瘤研究組織的最新指南，不斷更新腫瘤治療理念，培養(yǎng)他們的終身學(xué)習(xí)能力。教師要圍繞病例展開(kāi)討論并介紹學(xué)科新進(jìn)展，充分考慮到放射腫瘤治療學(xué)特有的學(xué)科特點(diǎn)及思維模式，并兼顧其接受能力和興趣差異，堅(jiān)持教學(xué)內(nèi)容與方式最新最佳性原則，注重師生互動(dòng)調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

3 如何教導(dǎo)學(xué)生理解醫(yī)患關(guān)系

由于患者的個(gè)體差異，不同腫瘤的不同特質(zhì)，腫瘤的放射敏感性不同，病期早晚不同，最終造成不同療效。由于放射治療屬于特殊的損傷性治療，在治療控制腫瘤的同時(shí)，對(duì)周圍正常組織會(huì)造成不同程度的急慢性損傷，影響患者的生活質(zhì)量。教師應(yīng)引導(dǎo)實(shí)習(xí)生重視醫(yī)患關(guān)系的處理，讓實(shí)習(xí)生掌握針對(duì)不同患者及其家屬采用不同的溝通方法和技巧。具體講就是指導(dǎo)實(shí)習(xí)生如何交代病情、提供選擇診療方案、告知預(yù)后與風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)注意事項(xiàng)，讓患者或其直系親屬簽署知情同意書(shū)。我們?cè)诜暖熯^(guò)程中應(yīng)盡可能避免、減輕放療不良反應(yīng)，并囑咐患者定期復(fù)查，密切監(jiān)測(cè)其局部復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，密切監(jiān)測(cè)放射性損傷的出現(xiàn)，及時(shí)緩解、糾正不良反應(yīng)。由于癌是惡性病變，我們要求實(shí)習(xí)生在詢問(wèn)病史及做體格檢查時(shí)，在患者不知情的時(shí)候避免使用“癌”“惡性”等，應(yīng)用“占位”“Carcinoma”等術(shù)語(yǔ)，以防心理承受能力差的患者一旦了解自己的病情，放棄治療而加速病情進(jìn)展，導(dǎo)致他們最后一道心理防線的崩潰，縮短生存期。提高問(wèn)診藝術(shù)，如問(wèn)及腫塊大小時(shí)可用“雞蛋”“杏子”等生活用語(yǔ)來(lái)形容，指導(dǎo)學(xué)生將枯燥難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化成通俗易懂的生活用語(yǔ)，以便更好地與患者及其家屬溝通。指導(dǎo)應(yīng)用心理學(xué)相關(guān)技巧，糾正患者不良的心理狀態(tài)，使其樹(shù)立積極樂(lè)觀的心態(tài)，除了進(jìn)行口頭語(yǔ)言溝通之外，還要注意肢體、表情等溝通能力的培養(yǎng)。在日常查房過(guò)程中讓學(xué)生規(guī)范、有重點(diǎn)地進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)并記錄陽(yáng)性體征，及重要的陰性體征，以建立平等、良好、互動(dòng)的醫(yī)患關(guān)系。

4 培訓(xùn)多學(xué)科診療意識(shí)

該科要求實(shí)習(xí)生參與多學(xué)科會(huì)診討論，例如與內(nèi)科、外科、影像、病理、檢驗(yàn)等聯(lián)合的多學(xué)科討論，以便了解其他相關(guān)科室的知識(shí)，拓寬思路，更好地培養(yǎng)實(shí)習(xí)生綜合處理疾病的思維及能力，而不是僅僅局限于本專業(yè)的能力培養(yǎng)。實(shí)習(xí)生參加科室每日早交班，除了要了解本科室病患情況之外，還需留10 min學(xué)習(xí)、探討該專業(yè)及相關(guān)領(lǐng)域的新技術(shù)、新理論、新發(fā)展等前沿知識(shí)，加強(qiáng)理論知識(shí)的更新，拓寬思維。為探索出更適合的教學(xué)模式，要求實(shí)習(xí)生在出科時(shí)寫實(shí)習(xí)心得，增加師生間溝通，科室定期安排師生座談會(huì)，交流曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，解決的方案及應(yīng)對(duì)措施，并不斷積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)習(xí)生出科時(shí)進(jìn)行理論知識(shí)和實(shí)踐技能的考核，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查方式進(jìn)行患者家屬對(duì)實(shí)習(xí)生的評(píng)價(jià)。經(jīng)考核發(fā)現(xiàn)在我科實(shí)習(xí)期間，實(shí)習(xí)生掌握了該科室常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷及治療，能較好地處理醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，盡管該科室在培養(yǎng)實(shí)習(xí)生方面取得了不小的成效，也創(chuàng)建了其他醫(yī)學(xué)院校及科室培養(yǎng)臨床本科實(shí)習(xí)生的借鑒材料，但鑒于本科實(shí)習(xí)時(shí)間太短，不能讓實(shí)習(xí)生系統(tǒng)全面掌握放射治療學(xué)的更多疾病。

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