對公立醫(yī)院價格體系改革的思考

陳宏

三明市第一醫(yī)院財務(wù)科，福建三明365000

對公立醫(yī)院價格體系改革的思考

陳宏

三明市第一醫(yī)院財務(wù)科，福建三明365000

公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革是全面深化公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容，在取消藥品加成，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的基礎(chǔ)上，降低自身醫(yī)療成本和提高運行效率，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)中，如何理順醫(yī)療服務(wù)價格，建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價格體系，完善按單病種付費等多種復(fù)合付費方式，有許多問題需得思考。

公立醫(yī)院改革；醫(yī)療服務(wù)價格；單病種付費

隨著公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革的不斷深化，改革成效日益顯著。2012年以來，許多地方已實現(xiàn)“藥品零差價”銷售，取消藥品及耗材加成，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，改革已進(jìn)入“深水區(qū)”。如何構(gòu)建科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，理順醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系，在體制轉(zhuǎn)換和機(jī)制創(chuàng)新方面將會有許多需要不斷突破的地方。

1　要建立科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價格體系

1.1當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格不是醫(yī)護(hù)人員價值的真實體現(xiàn)

大約在10年前就有醫(yī)學(xué)專家指出，我國的醫(yī)療定價，既不反映社會供需關(guān)系，也不體現(xiàn)勞動成本與價值。多年過去了，這樣的情況沒有得到根本的改變，特別是在涉及到醫(yī)療服務(wù)定價時，總是顧慮頗多，不能真正定位于合理的高度［1］?，F(xiàn)在普遍的醫(yī)藥價格改革的原則是“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”，再加上取消藥品耗材加成后，原先的藥品耗材加成收入中10%～20%由財政適當(dāng)補(bǔ)助及醫(yī)院節(jié)約運行成本自行消化，剩余的80%需要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行彌補(bǔ)，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗類項目價格，適當(dāng)提高臨床診查、治療、手術(shù)費和其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格。這就決定了現(xiàn)階段的醫(yī)療服務(wù)價格還只是價格平移的結(jié)果，在醫(yī)院收入不顯著下降的基礎(chǔ)上，局限于某個百分?jǐn)?shù)的調(diào)整，就加成補(bǔ)加成。

1.2尊重醫(yī)學(xué)的獨特性，緩解醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)性矛盾

醫(yī)學(xué)是通過科學(xué)或技術(shù)的手段處理人體的各種疾病或病變，是一個從預(yù)防到治療疾病的系統(tǒng)學(xué)科，有其獨特的運作規(guī)律，醫(yī)療服務(wù)價格單靠物價部門或醫(yī)保管理部門測算有其不可避免的局限性，要充分組織各級醫(yī)院的有價格成本經(jīng)驗的醫(yī)療及護(hù)理專家，認(rèn)認(rèn)真真地對醫(yī)療市場進(jìn)行調(diào)研，結(jié)合社會平均勞動水平和勞動力價值，以及社會對醫(yī)護(hù)人員勞動價值的認(rèn)同，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性。

新醫(yī)改打破了省級政府統(tǒng)管醫(yī)療服務(wù)價格的格局，授予設(shè)區(qū)市醫(yī)療服務(wù)價格自主調(diào)整權(quán)限，雖然有利于各縣市靈活調(diào)節(jié)，適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價格，但弊端是在全省范圍內(nèi)各市區(qū)會出現(xiàn)同種醫(yī)療服務(wù)項目不同價格的較大波動，甚至出現(xiàn)縣市級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項目價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于省級醫(yī)院同類醫(yī)療服務(wù)項目價格，不利于改善病人對改革的認(rèn)同感。還是應(yīng)向省級衛(wèi)生、物價部門上報備案，聽取省級部門醫(yī)藥價格改革的合理意見和建議，按照醫(yī)療公益性體現(xiàn)程度及醫(yī)院等級層次，合理拉開不同層次、不同等級醫(yī)院之間醫(yī)療服務(wù)項目價格差距，保持市、縣不同等級醫(yī)院之間的比價關(guān)系，保障縣級公立醫(yī)院提供相對價廉的基本醫(yī)療服務(wù)，有利于分級診療，合理分流病人。

1.3深化公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品限價采購

規(guī)范公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購行為，本著“為用而采、去除灰色、價格真實”的采購原則，實行地區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品及醫(yī)用耗材聯(lián)合限價采購、帶量采購，同時允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行采購低于競價10%的藥品及衛(wèi)生耗材，改革藥品配送和結(jié)算辦法，完善藥品耗材采購平臺建設(shè)，使藥品耗材集中采購全過程透明、客觀、真實。借鑒國外藥品價格談判經(jīng)驗，根據(jù)具體國情，建立相關(guān)部門與藥品、器械生產(chǎn)企業(yè)（或藥品代理企業(yè)）之間的價格談判機(jī)制，通過國家層面量價掛鉤的談判，倒逼藥品流通行業(yè)重組改革，間接控制藥品流通環(huán)節(jié)加成率，倒逼藥品、器械生產(chǎn)企業(yè)擠出藥品器械價格虛高的水分［2］。

1.4建立合理的定價動態(tài)調(diào)整機(jī)制

醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系是一個持續(xù)的過程，這就需要進(jìn)一步擠壓藥品耗材，尤其是高值耗材的價格水分，科學(xué)地測算各項醫(yī)療服務(wù)項目成本，合理預(yù)期價格的增長幅度，綜合考慮成本和收入結(jié)構(gòu)變化等各方面因素，建立醫(yī)療服務(wù)價格改革與醫(yī)?；鹬Ц?、財政政策綜合配套、同步實施的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，注重公立醫(yī)院綜合改革，特別是價格改革的整體性及延續(xù)性，解決長期以來的醫(yī)藥價格倒掛問題，努力實現(xiàn)醫(yī)保托得住、患者付得起、醫(yī)院有動力的改革局面［3］。

1.5統(tǒng)一使用規(guī)范化的收費標(biāo)準(zhǔn)

2012年版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》（9360項）已出臺幾年了，但很多地區(qū)還普遍在使用2001版及2007版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》（4170項），甚至仍有使用各地區(qū)自行訂立的收費項目標(biāo)準(zhǔn)，項目內(nèi)涵簡單且可另行收費的除外內(nèi)容較多，近幾年臨床開展的新技術(shù)新項目由于沒有收費項目或項目申報程序復(fù)雜，只好套收或重復(fù)收費，容易引起醫(yī)患矛盾。盡快開展2012年版《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》的測算并推行實施，詳細(xì)明確項目內(nèi)涵，規(guī)范收費行為，合理收費。

2　完善醫(yī)藥費用下降的考核標(biāo)準(zhǔn)

2.1建立系統(tǒng)完善的動態(tài)考核指標(biāo)

在目前“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”下，單純的討論“門急診患者次均費用”“出院患者次均費用”“藥品收入占醫(yī)藥總收入比例”“檢查化驗收入占醫(yī)藥總收入比例”等數(shù)據(jù)的表面下降并沒有多大實際意義，藥品收入占醫(yī)藥總收入比例=藥品收入/醫(yī)藥總收入×100%，取消藥品加成，藥品收入自然就大幅度減少，與此同時，提高醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)療收入增加，藥品收入占醫(yī)藥總收入的比例下降是立竿見影的，同理，檢查化驗收入占醫(yī)藥總收入比例的下降也是顯而易見。由于普通門急診費用中，除診查費外，手術(shù)、治療項目較少，主要是藥費及檢查費化驗費用，而藥費、檢查化驗費降低，門診人均費用自然就降低，但如果醫(yī)生門診診查費價格提升較高，而醫(yī)保基金的報銷比例沒有及時跟上，醫(yī)療服務(wù)價格改革對普通門急診病人就觸動不大。

同時，門急診人次、出院人數(shù)等業(yè)務(wù)量不大的二級醫(yī)院，或者原本業(yè)務(wù)量就大，醫(yī)療收入占很大比例的市級醫(yī)院就有可能會想盡辦法增加門診工作量（門診就診人數(shù)），以降低門診人均費用及住院率等。

由于價格平移，門診費用是普遍降低的，主要靠住院費用的提高來彌補(bǔ)藥品耗材零差價的損失。改革前自身醫(yī)療收入占很大比例的醫(yī)院和科室，床位費、診查費、護(hù)理費、治療費、手術(shù)費的價格調(diào)增，能較大程度彌補(bǔ)藥品耗材零差價的損失，甚至有較多盈余［4］。而原先藥品耗材費用較高的醫(yī)院和科室，為了增加醫(yī)療收入，除增加護(hù)理及治療服務(wù)項目外，靠多收治住院病人，特別是多收治非重癥病人，不僅有利于創(chuàng)收，還有利于控制出院病人人均醫(yī)藥費用及平均住院日，有的醫(yī)院更是將大型儀器檢查以外的普通臨床檢查項目直接改為治療項目，歸入醫(yī)療收入中。

因此，要建立和完善系統(tǒng)的動態(tài)考核指標(biāo)，不能只停留于表面數(shù)據(jù)，要系統(tǒng)分析指標(biāo)升降的各方面因素，規(guī)范門診和住院管理，控制醫(yī)院醫(yī)藥費用（總收入）的增長率，分析價格調(diào)整后醫(yī)院收入凈增加額中，來源于醫(yī)保基金的收入、患者自付費用的收入及醫(yī)院自身消化的費用，三者是否能達(dá)到平衡點，能否達(dá)到“共贏”。切實努力遏制“大處方”“大檢查”問題，減輕群眾看病用藥負(fù)擔(dān)，確保社會和諧穩(wěn)定。

2.2醫(yī)療價格改革需防止過度醫(yī)療

隨著醫(yī)藥分開，取消藥品耗材加成，公立醫(yī)院的盈利模式也將隨之發(fā)生變化，主要依靠醫(yī)療服務(wù)獲得收益。主管部門已注意規(guī)避“過度檢查、過度治療”現(xiàn)象，嚴(yán)格控制類似門診小手術(shù)病人收住院等小病大養(yǎng)，過度醫(yī)療，防止掛床住院和分解住院。物價、衛(wèi)生、醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對各級醫(yī)院合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費的稽核管理，必要時對公立醫(yī)院派駐稽核人員，完善稽核信息軟件的開發(fā)利用，并建立醫(yī)療專家評審制度。

3　單病種付費工作有待提升

3.1不合理定價導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險增大

合理的病種價格是開展按病種付費的前提，單病種付費限價標(biāo)準(zhǔn)的測算綜合性強(qiáng)，專業(yè)水平要求高，并且要與臨床實際工作有機(jī)結(jié)合，在診療規(guī)范路徑基礎(chǔ)上測算各病種治療費用，需要多部門配合，科學(xué)合理地設(shè)定醫(yī)療成本和價格，實行與醫(yī)院限價結(jié)算制度，二、三級醫(yī)院單病種付費定額標(biāo)準(zhǔn)差距比例、醫(yī)保結(jié)算支付比例，結(jié)算方法要合理定位。但目前的單病種付費標(biāo)準(zhǔn)測算不是按標(biāo)準(zhǔn)成本測算，是在按項目付費的基礎(chǔ)核算并下浮一定比例定價，而醫(yī)療服務(wù)項目價格本身又不能真實反映醫(yī)務(wù)人員的勞動技術(shù)價值，加上患者個體差異較大，病情危重程度不同，治療情況也不同，醫(yī)藥費用差距大。統(tǒng)一定價的不合理性導(dǎo)致醫(yī)生選擇性的收治病人，降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，不利于大力推廣的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的風(fēng)險增大。

3.2理解不到位導(dǎo)致醫(yī)生及醫(yī)院的抵觸

現(xiàn)階段單病種付費一般按照“統(tǒng)一定價、定額包干、超支自付、節(jié)余歸己”的原則，醫(yī)院只能按該定額或低于該定額收取費用，實際發(fā)生費用若超出定額，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；患者實際治療費用低于單病種付費標(biāo)準(zhǔn)的，若仍按單病種付費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，病人自付較多，不利于醫(yī)患和諧，按實際治療費用的自付比例支付，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)院按有關(guān)規(guī)定與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。由此，醫(yī)療費用超支的壓力較大而統(tǒng)籌基金支付比例的結(jié)余部分對醫(yī)院并沒有多少吸引力。雖然有專業(yè)機(jī)構(gòu)及人員對醫(yī)務(wù)人員訪談研究顯示，按病種付費會提高費用控制意識，使管理更加明晰［5］，但仍有部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員對單病種付費理解不到位，認(rèn)為單病種付費就是為了降低醫(yī)療費用，不僅難以把握醫(yī)療質(zhì)量，還會影響醫(yī)院及科室的收入，降低自身的待遇。因此對單病種付費的開展有一定的抵觸，工作中執(zhí)行不到位，推諉復(fù)雜危重病例或利用診斷方法的多樣性避開單病種病例的第一診斷，致使進(jìn)入單病種的病例數(shù)量不符合相關(guān)要求，更談不上建立內(nèi)部激勵機(jī)制。

3.3病種的選擇要合理

適當(dāng)擴(kuò)大單病種的范圍，選擇常見病、多發(fā)病且臨床路徑較為明確的病種的同時，還要考慮單病種變異率的控制情況、病種的治療方案、植入性高值耗材的使用情況、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基金的管理情況，如有的地區(qū)計劃生育保險基金由社會保障部門管理，不屬醫(yī)管中心管理，執(zhí)行“生育分娩”或“正常分娩”及“剖宮產(chǎn)”單病種時，費用結(jié)算報銷不好操作。

3.4加快完善信息系統(tǒng)的建設(shè)和評價機(jī)制

由于沒有統(tǒng)一的信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和要求，部分縣級醫(yī)院信息系統(tǒng)支持不夠，無法發(fā)揮對臨床路徑的應(yīng)用、實時監(jiān)控、信息統(tǒng)計分析等重要作用，應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)院的信息系統(tǒng)，做好相關(guān)數(shù)據(jù)的傳輸，確保信息技術(shù)安全，確保醫(yī)保政策的執(zhí)行。當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保管理機(jī)構(gòu)，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也要加快信息化建設(shè)步伐，統(tǒng)一信息管理，建立覆蓋面廣泛的信息系統(tǒng)，建立單病種付費監(jiān)督評價機(jī)制和指標(biāo)體系，分析費用變化、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量等情況，隨著價格指數(shù)變動適時調(diào)整單病種付費定額標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策。

另外，無論是單病種付費還是按疾病診斷關(guān)聯(lián)分組付費（DRGs），對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案信息系統(tǒng)管理要求較高。目前，由于很多地區(qū)病案信息系統(tǒng)中疾病編碼字典庫普遍存在北京臨床版和國家版兩種版本，沒有統(tǒng)一，有的省病案質(zhì)控中心現(xiàn)已開始進(jìn)行全省范圍內(nèi)病案首頁質(zhì)量專題調(diào)研，統(tǒng)一使用國家衛(wèi)計委統(tǒng)計信息中心頒布的ICD-10版本，以便加快逐步由按單病種付費過渡到按疾病診斷關(guān)聯(lián)分組付費（Diagnosis Related Groups，DRGs）。

總之，公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革是全面深化公立醫(yī)院綜合改革的重要內(nèi)容，涉及面廣，政策性強(qiáng)，社會關(guān)注度高，建立并保持新型醫(yī)療服務(wù)價格管理機(jī)制，實行差別化醫(yī)療服務(wù)價格政策，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，對減輕群眾看病負(fù)擔(dān)，逐步理順公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系，確保改革取得實效具有深遠(yuǎn)的影響。

［1］鄭山海.理順醫(yī)療價格關(guān)鍵在體現(xiàn)醫(yī)生價格［N］.廣州日報，2015-10-29.

［2］袁雪丹，傅鴻鵬.國外藥品價格談判機(jī)制對中國的啟示［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（11）：29-33.

［3］李利.江西省推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革的實踐與思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（10）：3-6.

［4］吳積耀.對公立醫(yī)院改革存在問題的思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015（11）：16-17.

［5］譚貴泓，任曉暉，劉志軍，等.醫(yī)療服務(wù)提供方對按病種定額付費政策的認(rèn)識現(xiàn)狀——以四川省成都市為例［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2014，7（4）：38-43.

Consideration on the Reform of Price System in Public Hospital

CHEN Hong
The financial department of Sanming First Hospital，Sanming，F(xiàn)ujian Province，365000 China

Public hospital medical price reform is an important content to deepen the comprehensive reform of public hospitals，in cancel drug addition，get rid of"to drugs to support medical"and reduce medical costs and improve operational efficiency，income structure optimization，how to straighten out the prices of medical services，the establishment of scientific medical service price system，perfect in single disease payment and other composite payment method，there are many problems deserve further considerations.

Public hospitals reform；Medical service price；Single disease payment

R197

A

1672-5654（2015）12（c）-0004-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.36.004

2015-09-02）

陳宏（1969.11-），女，江西吉水人，本科，會計師，研究方向：醫(yī)院物價和財務(wù)管理。