基于“軍衛(wèi)一號(hào)”護(hù)理記錄系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

曹定舟，李勇強(qiáng)，李玉梅

1.解放軍第115醫(yī)院 a.信息科；b.護(hù)理部，西藏 林芝 860000；2.解放軍第8醫(yī)院 信息科，西藏 日喀則 857000

基于“軍衛(wèi)一號(hào)”護(hù)理記錄系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

曹定舟1a，李勇強(qiáng)2，李玉梅1b

1.解放軍第115醫(yī)院 a.信息科；b.護(hù)理部，西藏 林芝 860000；2.解放軍第8醫(yī)院 信息科，西藏 日喀則 857000

目的 設(shè)計(jì)護(hù)理記錄系統(tǒng)，減輕臨床護(hù)士工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率，規(guī)范護(hù)理文書的書寫及管理，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。方法 在遵循相關(guān)法律、法規(guī)及護(hù)理規(guī)范的基本要求下，利用Powerbuilder軟件，設(shè)計(jì)基于“軍衛(wèi)一號(hào)”的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。結(jié)果 護(hù)理記錄系統(tǒng)的使用，改進(jìn)了護(hù)理工作的方法，提高了護(hù)理文書質(zhì)量，減輕了護(hù)士負(fù)擔(dān)，提高了工作效率，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享。結(jié)論 系統(tǒng)簡(jiǎn)潔高效，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，適合臨床應(yīng)用。

醫(yī)院信息系統(tǒng)；醫(yī)院信息化；護(hù)理記錄系統(tǒng)；軍衛(wèi)一號(hào)數(shù)據(jù)庫(kù)

護(hù)理記錄作為醫(yī)療文書的重要組成部分，是反映護(hù)士對(duì)患者病情觀察及采取相應(yīng)護(hù)理措施的記錄過(guò)程，也是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量及管理水平的重要體現(xiàn)。我院護(hù)理記錄一直是手工書寫，在護(hù)理人員嚴(yán)重不足的情況下，致使大量時(shí)間花在護(hù)理記錄的書寫上，既加大了護(hù)士的工作強(qiáng)度，準(zhǔn)確性又得不到保障。同時(shí)，由于不同護(hù)士書寫習(xí)慣及書法不盡相同，護(hù)理記錄不夠直觀整潔，數(shù)據(jù)不能實(shí)時(shí)共享，不便于信息的管理和利用。為提高護(hù)士工作質(zhì)量和服務(wù)水平，有更多時(shí)間用于臨床護(hù)理，在“軍衛(wèi)一號(hào)”數(shù)據(jù)庫(kù)基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)了醫(yī)院護(hù)理記錄系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理記錄電子化存儲(chǔ)，醫(yī)院信息系統(tǒng)得到進(jìn)一步完善。系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)數(shù)據(jù)共享，減輕了臨床護(hù)士工作量，提高了工作效率，取得了良好成效。

1 護(hù)理記錄系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

醫(yī)院處于邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)，護(hù)理人員有漢族也有藏族，計(jì)算機(jī)水平參差不齊，因此使用方便的記錄方法成為設(shè)計(jì)首要考慮的問(wèn)題。系統(tǒng)設(shè)計(jì)遵循護(hù)理記錄書寫基本要求[1]，界面設(shè)計(jì)采用所見(jiàn)即所得的設(shè)計(jì)思路，主要包含數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)打印與用戶切換3個(gè)模塊，與現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接，共享患者基本信息，操作界面簡(jiǎn)單，便于操作、維護(hù)方便。數(shù)據(jù)錄入采用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)化表單界面，護(hù)士可以直接輸入文本，也可以通過(guò)下拉列表框選擇項(xiàng)目。這種方式操作簡(jiǎn)便，護(hù)士避免了大量的輸入文字，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)顆?；阌跀?shù)據(jù)的存儲(chǔ)和維護(hù)[2]。系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)的主要代碼如下：

//利用treeview獲取在院病人列表

…

for i=1 to n_keshi //加載護(hù)理單元

…

for j=1 to n_renyuan //加載在院病人信息

//刪除護(hù)理記錄

…

1.1 數(shù)據(jù)錄入模塊

該模塊里包含一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單以及出院一般患者、危重患者護(hù)理記錄單的錄入。系統(tǒng)利用樹形窗口，直接從HIS中提取患者基本信息，避免手工錄入查詢患者，方便選擇，護(hù)士在需要書寫患者護(hù)理記錄時(shí)，直接從樹形窗口中選中患者，然后在窗口右端書寫相應(yīng)患者護(hù)理記錄。記錄內(nèi)容包括患者體溫、生命體征、?？朴^察要點(diǎn)、入出量、護(hù)理措施、護(hù)士簽名等。護(hù)士新增記錄時(shí)，自動(dòng)生成患者ID號(hào)、入院次數(shù)、記錄時(shí)間，并通過(guò)Oracle自動(dòng)編號(hào)功能生成當(dāng)前記錄序號(hào)。護(hù)士輸入數(shù)據(jù)時(shí)自動(dòng)檢測(cè)字段值是否符合正確值范圍，保存數(shù)據(jù)時(shí)對(duì)所有字段值進(jìn)行合法性檢查，提示護(hù)士可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤，避免因護(hù)士疏忽出現(xiàn)數(shù)值偏差，確保數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性。護(hù)士簽名通過(guò)雙擊“簽名”字段實(shí)現(xiàn)，禁止護(hù)士手工輸入，因此護(hù)士必須利用自己用戶名登錄系統(tǒng)書寫相應(yīng)護(hù)理記錄。同時(shí)，當(dāng)前登錄系統(tǒng)護(hù)士不能修改刪除其他護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，確保了數(shù)據(jù)的安全性。根據(jù)不同的專科情況，設(shè)置了兩個(gè)自定義字段，護(hù)士根據(jù)自己?？戚斎胱远x字段名稱及數(shù)值，實(shí)現(xiàn)符合自身特點(diǎn)的護(hù)理記錄參數(shù)。

1.2 數(shù)據(jù)打印模塊

護(hù)理記錄書寫好后，在打印窗口輸入患者ID號(hào)、床號(hào)及護(hù)理等級(jí)，點(diǎn)擊“提取”按鈕，患者個(gè)人信息、所在病區(qū)、住院號(hào)等均與患者病案信息關(guān)聯(lián)。所有護(hù)理記錄通過(guò)后臺(tái)自動(dòng)調(diào)用整理存儲(chǔ)在數(shù)據(jù)庫(kù)中的患者護(hù)理信息，生成制式的一般患者護(hù)理記錄單或危重患者護(hù)理記錄單。護(hù)士可選擇滿頁(yè)續(xù)打，也可以選擇一次性打印，操作靈活。

1.3 用戶切換模塊

實(shí)現(xiàn)不同用戶間的注銷及登錄，方便用戶切換，不同護(hù)士書寫記錄時(shí)不用每次都退出系統(tǒng)再重新登錄。

2 護(hù)理記錄系統(tǒng)的應(yīng)用

為檢驗(yàn)系統(tǒng)的穩(wěn)定性及適用性，選取了優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范區(qū)的外一科病區(qū)進(jìn)行試用，采取系統(tǒng)記錄與手工記錄的方法同時(shí)進(jìn)行。經(jīng)觀察1個(gè)月，系統(tǒng)運(yùn)行良好，操作簡(jiǎn)單，深受護(hù)士好評(píng)，遂在全院所有護(hù)理單元全面推行應(yīng)用。為確保護(hù)理記錄單的統(tǒng)一規(guī)范，系統(tǒng)正式啟用前，護(hù)理部對(duì)護(hù)士進(jìn)行了護(hù)理文書的重點(diǎn)學(xué)習(xí)，要求護(hù)士客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)地記錄患者病情動(dòng)態(tài)變化情況，記錄時(shí)加強(qiáng)檢查，杜絕漏項(xiàng)、多項(xiàng)，語(yǔ)句不通順、書寫內(nèi)容不全面等問(wèn)題。系統(tǒng)開(kāi)發(fā)人員對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行了軟件使用培訓(xùn)，對(duì)系統(tǒng)操作流程做了詳細(xì)講解，對(duì)易出錯(cuò)的細(xì)節(jié)在系統(tǒng)中進(jìn)行了注解和提示，使每位護(hù)士均能熟練使用電子護(hù)理記錄系統(tǒng)。為體現(xiàn)護(hù)理記錄的嚴(yán)肅性，要求護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士每天檢查護(hù)士護(hù)理記錄書寫情況，避免漏寫、錯(cuò)寫，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和問(wèn)題，及時(shí)更正，保證護(hù)理記錄的即時(shí)性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，進(jìn)行權(quán)限設(shè)置，電子護(hù)理記錄只能書寫記錄的護(hù)士本人有權(quán)限修改，且無(wú)權(quán)刪除他人書寫記錄。

3 效果

（1） 提高了護(hù)理文書質(zhì)量。雖然我院護(hù)理記錄是統(tǒng)一的表格式記錄單，但書寫隨意性很大，不同護(hù)士書寫的護(hù)理記錄很難統(tǒng)一規(guī)范，各種字體讓人眼花繚亂，而通過(guò)系統(tǒng)利用電腦統(tǒng)一記錄，電子護(hù)理記錄格式更易實(shí)現(xiàn)模式化、規(guī)范化[3]。護(hù)理記錄系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了信息采集、傳輸、加工、保存、維護(hù)的網(wǎng)絡(luò)化管理，表單化的設(shè)計(jì)使輸出的記錄單內(nèi)容清晰整潔，格式規(guī)范，避免了書寫時(shí)常出現(xiàn)的字跡不整、涂改、格式不一、內(nèi)容不全等問(wèn)題，提高了護(hù)理文書的質(zhì)量。護(hù)理記錄的存儲(chǔ)，也使護(hù)理病歷能得到實(shí)時(shí)監(jiān)控，護(hù)理部管理人員能隨時(shí)瀏覽在院病人護(hù)理記錄，指出錯(cuò)誤并及時(shí)糾正，將事后控制轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防和事中監(jiān)督，保證護(hù)理記錄的及時(shí)性和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提高護(hù)理文書質(zhì)量。

（2） 提高了護(hù)理工作效率。我院是邊遠(yuǎn)部隊(duì)醫(yī)院，編制護(hù)士少，加之邊遠(yuǎn)地區(qū)條件艱苦，工資低，無(wú)法吸引招聘地方護(hù)士，護(hù)士少，工作量大成為醫(yī)院長(zhǎng)期面臨的狀況。而手寫護(hù)理記錄又占據(jù)了臨床護(hù)士大量時(shí)間，真正用于病情觀察、實(shí)際護(hù)理操作和病人健康教育的時(shí)間反而少了，不但護(hù)理服務(wù)打了折扣，手寫護(hù)理記錄也存在記錄零散、重復(fù)內(nèi)容多，不便查閱，容易轉(zhuǎn)抄出錯(cuò)的現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)錯(cuò)字、漏字或格式錯(cuò)誤，整篇記錄必須重新抄寫，無(wú)形中更增加了護(hù)理工作量，使護(hù)理記錄書寫成為了臨床護(hù)士沉重的負(fù)擔(dān)。護(hù)理記錄系統(tǒng)的應(yīng)用，改變了手工書寫的方法，避免了手工書寫時(shí)易錯(cuò)、涂改、重抄的弊端，大大節(jié)省了護(hù)士處理病歷的時(shí)間，使護(hù)士能將更多的時(shí)間和精力用于患者護(hù)理，緩解了護(hù)士繁重的文書處理工作，切實(shí)為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提高工作效率的同時(shí)患者滿意度也得到了提升。

（3） 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源及信息共享。系統(tǒng)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了資源共享。規(guī)范化的書寫，為專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足的年輕護(hù)士提供了學(xué)習(xí)和參考的依據(jù)。通過(guò)規(guī)范化書寫內(nèi)容，年輕護(hù)士能把握護(hù)理記錄書寫要點(diǎn)和標(biāo)準(zhǔn)，迅速提高專業(yè)水平和護(hù)理病歷的質(zhì)量。同時(shí)，表單式的護(hù)理記錄，能為醫(yī)生診療提供輔助決策，醫(yī)生能隨時(shí)了解病人各項(xiàng)生命體征數(shù)據(jù)，了解護(hù)士采取的護(hù)理措施，使醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容保持一致，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)，提高了信息資源的利用率。

4 討論

建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，也是深化公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容[4]。護(hù)理記錄系統(tǒng)的使用，取得了較好的效果，促進(jìn)了醫(yī)院護(hù)理文書的規(guī)范化，提高了護(hù)理病歷質(zhì)量，減輕了臨床護(hù)士工作量，使護(hù)士有更多時(shí)間服務(wù)于患者，有充足時(shí)間完成好自己的護(hù)理工作，提高了護(hù)理質(zhì)量和工作效率，進(jìn)一步完善了醫(yī)院信息系統(tǒng)。同時(shí)，系統(tǒng)在使用過(guò)程中，也存在一些問(wèn)題。一是護(hù)士法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)，用戶名、口令保管不嚴(yán)。主要是護(hù)士未意識(shí)到密碼的重要性，有時(shí)為了方便工作隨意將自己密碼交給實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)入工作站，并且對(duì)他們書寫的各項(xiàng)記錄未審核檢查；或因事離機(jī)時(shí)未及時(shí)退出系統(tǒng)，而致使他人用自己用戶名書寫護(hù)理記錄。二是目前系統(tǒng)功能不夠完善，書寫不夠靈活，護(hù)理措施模板不夠健全，使用過(guò)程中護(hù)理措施的過(guò)度復(fù)制、粘帖，會(huì)導(dǎo)致護(hù)士工作麻木，記錄內(nèi)容雷同，無(wú)法體現(xiàn)護(hù)理記錄的針對(duì)性和個(gè)性化護(hù)理。下步工作中，將對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行進(jìn)一步升級(jí)和完善，嚴(yán)格系統(tǒng)分級(jí)使用，逐級(jí)限定護(hù)理人員操作權(quán)限，加強(qiáng)護(hù)士信息知識(shí)和技能培養(yǎng)，自覺(jué)維護(hù)系統(tǒng)安全，使護(hù)理內(nèi)容更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化、具體化[5-7]。同時(shí)，要監(jiān)督護(hù)士及時(shí)貫徹執(zhí)行護(hù)理規(guī)范，加強(qiáng)自身保護(hù)，減少護(hù)患糾紛，在實(shí)踐中不斷使用新技術(shù)，完善和發(fā)展護(hù)理電子病歷。

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[7] 李慶功.臨床風(fēng)險(xiǎn)管理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

Design and Application of the Nursing Record System Based on No.1 Military Medical Project

CAO Ding-zhou1a, LI Yong-qiang2, LI Yu-mei1b
1.a.Department of Information; b.Department of Nursing, No.115 Hospital of PLA, Linzhi The Tibet Autonomous Region 860000, China; 2.Department of Information, No.8 Hospital of PLA, Rikaze The Tibet Autonomous Region 857000, China

Objectives To design a nursing record system so as to reduce the working burden of clinical nurses, improve work efficiency, standardize the writing and management of nursing records, and to enhance the quality of nursing services. Methods In line with the basic requirements of the relevant laws, regulations and the nursing rules, the PowerBuilder software was deployed to design a database system based on No.1 Military Medical Project for clinical practices. Results Application of the nursing record system had contributed to the improved nursing method, higher quality of nursing documents, reduced burden, higher work effi ciency and realizing the data sharing for nurses. Conclusion This simple and high-effi ciency system could provide accurate data and was suitable for clinical application.

hospital information system; hospital informatization; nursing record system; No.1 Military Medical Project Database

TP311.52

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.05.027

1674-1633(2015)05-0089-02

2014-12-24

作者郵箱：cdz19812003@163.com