病史分析和體檢及輔助檢查對(duì)內(nèi)科疾病診斷的臨床意義分析

作者單位：150036 黑龍江省哈爾濱市香坊區(qū)婦幼保健所

【摘要】目的　探討內(nèi)科門診患者的病史、體格檢查及輔助檢查對(duì)疾病診斷的意義。方法 將我院內(nèi)科門診的185例患者納入本研究。所有患者由同一位主治醫(yī)師進(jìn)行病史詢問、體格檢查及輔助檢查，同時(shí)做出診斷信心評(píng)分。12個(gè)月后由兩位內(nèi)科副主任醫(yī)師重新復(fù)習(xí)病歷資料，根據(jù)隨訪結(jié)果做出最終診斷。結(jié)果　120例（70.59%）通過詢問病史得到的初步診斷與最終診斷一致。21例（12.35%）患者通過體格檢查得到的初步診斷與最終診斷一致，24例（14.12%）患者通過輔助檢查得到的初步診斷與最終診斷一致。5例患者通過隨訪得到最終診斷與最初診斷不一致。信心指數(shù)分別是（7.24±1.32）、（7.89±1.18）、（8.57±0.72）。結(jié)論 病史、體檢及輔助檢查三者缺一不可，臨床工作者在借助輔助檢查的基礎(chǔ)上，關(guān)鍵是要有扎實(shí)的臨床技能及溝通技能，優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系的同時(shí)更好的服務(wù)于患者。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.10.048

Analysis of Clinical Significance of History Analysis and Examination for Medical Disease Diagnosis

JIANG Shuyan Xiangfang District Maternal and Child Health，Harbin 150036，China

【Abstract】

Objective To explore the significance of medical history，physical examination and auxiliary examination for disease diagnosis of internal medicine outpatients.Methods Selected 185 cases of patients in internal medicine clinic.All patients were asked history，examined physical and auxiliary by the same physician.Then the physician made the diagnosis confidence scores.After 12 months，two internal medicine of doctors of vice director reviewed the medical records，and made the final diagnosis according to the results of the follow-up.Results The number of the consistent about primary diagnosis through the inquiry medical history with final diagnosis was 120 （70.59%）.The number of the consistent about primary diagnosis by physical examination with final diagnosis was 21 （12.35%）.The number of the consistent about Primary diagnosis by auxiliary examination with final diagnosis was 24 （14.12%）.Follow-up found primary diagnosis and final diagnosis of 5 cases were different.The confidence scores were respectively （7.24±1.32）、（7.89±1.18）and （8.57±0.72）.Conclusion Medical history，physical examination and auxiliary examination are essential.On the basis of with the aid of auxiliary examination，clinical staff key master the solid clinical skills and communication skills，optimize the doctor-patient relationship and better serve the patients.

【Key words】 History，Physical examination and auxiliary examination，Department of internal medicine disease

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療設(shè)備的不斷創(chuàng)新，醫(yī)生最基本的物理診斷手段逐漸被冰冷的儀器設(shè)備所取代，重輔助檢查的唯技術(shù)論現(xiàn)象的加重使醫(yī)患關(guān)系日益疏遠(yuǎn)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)學(xué)回歸人性服務(wù)于人文服務(wù)，重視原始和基本的病史采集和體格檢查。對(duì)于基層醫(yī)院的全科醫(yī)生而言，病史和體檢是日常工作中應(yīng)用最多的診斷工具 ［1］。本研究對(duì)我院內(nèi)科門診的患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

將2011年6月～2014年6月就診于我院內(nèi)科門診的185例患者納入本研究。

1.2　方法

1.2.1　所有患者均由同一名主治醫(yī)師接診，詳細(xì)詢問病史后做出初步診斷，同時(shí)對(duì)診斷進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分為醫(yī)生對(duì)診斷的信心指數(shù)，1～10分，分?jǐn)?shù)越高，信心越強(qiáng)。隨后醫(yī)生再對(duì)患者進(jìn)行體格檢查及完成輔助檢查，仍就是同一位醫(yī)生結(jié)合檢察結(jié)果得出診斷并再次評(píng)分。

1.2.2　診治 記錄患者的基本資料，包括性別、年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查及初步診斷。記錄患者的常住地址和聯(lián)系方式，隨訪12個(gè)月，進(jìn)一步了解患者的病情進(jìn)展。12個(gè)月后有兩位內(nèi)科副主任醫(yī)師重新復(fù)習(xí)病歷資料，根據(jù)隨訪結(jié)果做出最終診斷。同時(shí)判斷初步診斷正確與否。

2　結(jié)果

2.1　一般資料

15例患者失訪，失訪率為8.10%，其余170例患者均隨訪成功，其中男性76例，女性94例，年齡17～90歲，平均年齡（47.23±2.65）歲。病程1天～20年，平均20.34周。

2.2　診斷

170　例患者中，120例（70.59%）通過詢問病史得到的初步診斷與最終診斷一致。21例（12.35%）患者通過體格檢查得到的初步診斷與最終診斷一致，24例（14.12%）患者通過輔助檢查得到的初步診斷與最終診斷一致。5例患者通過隨訪得到最終診斷與最初診斷不一致，獲知首次初步診斷不正確。醫(yī)生通過詢問病史、體格檢查及輔助檢查做出初步診斷的信心指數(shù)分別是（7.24±1.32）、（7.89±1.18）、（8.57±0.72）。

3　討論

隨著社會(huì)醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”的轉(zhuǎn)變，物理診斷在醫(yī)生診療過程中的作用和地位越來越重要。現(xiàn)代醫(yī)患矛盾主要表現(xiàn)在醫(yī)生過于依賴輔助檢查，而輕視基本技能檢查，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲，甚至過度醫(yī)療，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量。

本研究顯示，普通內(nèi)科病房70.59%的患者可以通過詢問病史獲得正確診斷。以往的研究也證實(shí)，內(nèi)科門診患者的診治中，病史、體檢及輔助檢查對(duì)診斷的準(zhǔn)確性分別為76%、12%、11%。與本研究的結(jié)果基本一致 ［2］。從內(nèi)科門診的常見就診疾病可以看出，功能性疾病的就診率較高。診斷的關(guān)鍵是要掌握常見疾病的典型癥狀及體征，一旦問診問到了關(guān)鍵性的癥狀，醫(yī)生的診斷也就有了一定的信心。對(duì)于診斷不明確的疑難疾病，即便病史和體檢不能直接診斷，但也可以為下一步輔助檢查指明方向、提供線索，避免不必要的過度檢查。同時(shí)病史采集的過程也是醫(yī)患溝通的第一步，醫(yī)生仔細(xì)聆聽患者的疾苦，耐心與患者進(jìn)行溝通和情感交流，對(duì)于獲取第一手準(zhǔn)確的臨床資料至關(guān)重要。當(dāng)然也不能完全否定輔助檢查，雖然本研究和既往研究都證實(shí)病史和體檢對(duì)于初步診斷具有較高的準(zhǔn)確性，但僅僅是臨床診斷，實(shí)際工作中，我們應(yīng)該借助輔助檢查排除其他疾病的可能性，避免漏診和誤診。

雖然本研究單獨(dú)評(píng)價(jià)了病史采集、體格檢查及輔助檢查對(duì)疾病診斷的意義，但實(shí)際臨床工作中，以上三者密不可分，在應(yīng)用輔助檢查的同時(shí)，最關(guān)鍵的是要重視臨床基本技能的訓(xùn)練，更好的提高診斷的準(zhǔn)確性和醫(yī)療服務(wù)的人文理念。