右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)致右側(cè)乳糜胸1例

王勇 杜慶菊 楊銀燕 國(guó)小青563000貴州省遵義市貴州航天醫(yī)院麻醉科

右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)致右側(cè)乳糜胸1例

王勇 杜慶菊 楊銀燕 國(guó)小青
563000貴州省遵義市貴州航天醫(yī)院麻醉科

深靜脈穿刺損傷較小，但是也可能發(fā)生多種并發(fā)癥。其中，右鎖骨下靜脈穿刺造成的淋巴管損傷以左側(cè)多見(jiàn)。本文分析淋巴管損傷引起的罕見(jiàn)右側(cè)乳糜胸1例，探討其形成原因及治療體會(huì)。

右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺；右側(cè)；乳糜胸

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的提升，在急危重患者的治療上，深靜脈穿刺已經(jīng)逐漸取代靜脈切開(kāi)，它不僅方便而且對(duì)患者的損傷較小，但是深靜脈穿刺也可能發(fā)生血腫、氣胸、血胸、淋巴管損傷、胸腹腔積液、空氣栓塞、靜脈血栓、導(dǎo)管折斷、心律失常、心包填塞等并發(fā)癥［1］，其中淋巴管損傷主要以左側(cè)多見(jiàn)。現(xiàn)報(bào)告一罕見(jiàn)并發(fā)癥，右鎖骨下靜脈穿刺損傷淋巴管導(dǎo)致右側(cè)乳糜胸。

病歷資料

患者，女，88歲，身高148 cm，體重35 kg。因右股骨中下段骨折，擇期在全身麻醉下行右股骨中下段骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。既往糖尿病史10年，術(shù)前輔助檢查：胸片示主動(dòng)脈弓鈣化；血常規(guī)RBC 3.46×1012/L，Hb 88.5 g/L；腎功能BUN 14.2 mmol/L；血糖 7.38 mmol/L。ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí)。入室后血壓151/73 mmHg，心率85次/min，呼吸18次/分，SpO293％。給予咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨、丙泊酚靜脈全麻誘導(dǎo)后行氣管插管。然后行右鎖骨下靜脈穿刺，選右鎖骨中內(nèi)1/3下方1.5 cm處為穿刺點(diǎn)，前2次穿刺未成功，第3次穿刺成功，置入引導(dǎo)鋼絲后順利留置中心靜脈導(dǎo)管。手術(shù)順利，歷時(shí)110 min，術(shù)中監(jiān)測(cè)CVP，維持在5～8 cmH2O，術(shù)中出血500mL，輸血2 URBC懸液，500mL膠體，1 200mL晶體，尿量600mL，術(shù)畢清醒拔管，血壓130/82mmHg，心率78 次/min，SpO292％，返回病房。術(shù)后第2天患者訴呼吸困難，胸片示右肋膈角變鈍，B超定位下右側(cè)胸腔穿刺抽出600mL乳白色液體。胸水生化示乳糜胸水，考慮右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)致右側(cè)淋巴管損傷，形成右側(cè)乳糜胸。當(dāng)天即回抽深靜脈導(dǎo)管見(jiàn)回血，無(wú)氣體及其他液體，拔除深靜脈置管。術(shù)后第3天右側(cè)胸腔積液600mL左右，隨即放置胸腔閉式引流，采取保守治療，營(yíng)養(yǎng)支持，高蛋白、低鹽、低脂肪、糖尿病飲食，必要時(shí)輸注白蛋白。5 d后引流量減少到200mL左右，16 d后引流量減少到100 mL左右，34 d后引流量甚少，拔除胸腔閉式引流管，經(jīng)過(guò)40 d的治療患者痊愈出院。

討論

中心靜脈穿刺置管的目的：了解有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況；對(duì)不明原因的急性循環(huán)衰竭進(jìn)行鑒別；在需大量輸血、補(bǔ)液時(shí)，借以觀察血容量的動(dòng)態(tài)變化、循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)；對(duì)重?；颊摺⒋笫中g(shù)以及緊急情況下作為大量輸血、補(bǔ)液途徑［2］。中心靜脈穿刺置管途徑有雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、雙側(cè)鎖骨下靜脈、雙側(cè)股靜脈。股靜脈置管不便于術(shù)后護(hù)理，容易發(fā)生感染，其他穿刺部位若無(wú)限制時(shí)一般不予以選擇［3］。左側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈因?yàn)橛行貙?dǎo)管注入左側(cè)靜脈角，胸導(dǎo)管長(zhǎng)30～40 cm，該管的直徑約3mm，引流下肢、盆部、腹部、左上肢、左胸部和左頭頸部的淋巴，占全身淋巴的3/4。但是右淋巴管則為一短干，長(zhǎng)1～1.5 cm，該管的直徑約2mm，由右頸干、右鎖骨下干、右支氣管縱隔干匯合而成，注入右靜脈角。所以左側(cè)胸導(dǎo)管比右淋巴管更長(zhǎng)、更加粗大，穿刺時(shí)損傷幾率更大，更容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥乳糜胸。以至于一般首先選擇右側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺。

本例患者由于體型瘦小，在操作過(guò)程中反復(fù)穿刺，進(jìn)針過(guò)深，進(jìn)針?lè)较虺蜢o脈角，損傷了右淋巴管，全麻期間全程又保持機(jī)械正壓通氣，即使出現(xiàn)較小的胸膜損傷也不至于影響呼吸，反而在術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)大量的乳糜胸。加之既往糖尿病史10年，術(shù)后淋巴管損傷不易愈合，淋巴長(zhǎng)時(shí)間滲入胸腔。

體會(huì)：①做深靜脈穿刺時(shí)盡量選擇頸內(nèi)靜脈，因?yàn)轭i內(nèi)靜脈穿刺可以先用細(xì)針進(jìn)行試探性穿刺，還可以避開(kāi)右側(cè)淋巴管，即使損傷淋巴管以后可以采用壓迫方法進(jìn)行治療。②做鎖骨下靜脈穿刺時(shí)應(yīng)盡量避免反復(fù)穿刺，進(jìn)針的方向盡量避開(kāi)淋巴管的走行，進(jìn)針的深度不要超過(guò)胸鎖關(guān)節(jié)。③深靜脈穿刺時(shí)一定要回抽，看是否有氣和血，以及不明液體，穿刺成功以后測(cè)量CVP。這樣可以減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。④若損傷淋巴管，首先可以采取營(yíng)養(yǎng)支持，高蛋白、低鹽、低脂肪飲食，輸注白蛋白等對(duì)癥保守治療，必要時(shí)放置胸腔閉式引流以減輕患者癥狀［4］。

［1］蔣逸風(fēng),陸傳新,沈彬,等.深靜脈穿刺置管并發(fā)癥的分析［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志,2009,12 （2）：110-112.

［2］張海鋒,張呂勝,張學(xué)鵬.對(duì)深靜脈穿刺置管的探討［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2009,11（23）：45-46.

［3］朱青萍,蔣紅娟,葛秀琴,等.57例危重患者深靜脈穿刺置管術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志,1997,13（6）：14-15.

［4］ 龐彬,蘇雪娟.開(kāi)胸術(shù)后乳糜胸的診治和預(yù)防［J］.中國(guó)腫瘤外科雜志,2011,14（6）：373-374.

1 cases o f right chylothorax caused by the right subclavian vein puncture

Wang Yong,Du Qingju,Yang Yinyan,Guo Xiaoqing
DepartmentofAnesthesiology,Guizhou Aerospace HospitalofZunyiCity,Guizhou Province 563000

The injury ofdeep vein puncturewas less,but therewere some complications.Left lymphatic injurywas common in the rightsubclavian vein puncture.In this paper,we analyzed 1 casesof rightchylothorax rare in the lymphatic injury,to investigate the reason and share treatmentexperince.

Rightsubclavian vein puncture；Right；Chylothorax

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.24.79