小嬰兒聲門(mén)下血管瘤4例的診治過(guò)程

任春艷 李鐵耕 米榮 趙陽(yáng) 王曉穎李莉100020首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科

小嬰兒聲門(mén)下血管瘤4例的診治過(guò)程

任春艷 李鐵耕 米榮 趙陽(yáng) 王曉穎李莉
100020首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院新生兒內(nèi)科

目的：提高對(duì)聲門(mén)下血管瘤的認(rèn)識(shí)。方法：結(jié)合4例聲門(mén)下血管瘤的診治過(guò)程和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析該病的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。結(jié)果：聲門(mén)下血管瘤主要表現(xiàn)為喉喘鳴及吸氣性呼吸困難，經(jīng)喉鏡及增強(qiáng)CT檢查確診，應(yīng)用普萘洛爾治療后血管瘤明顯縮小，喉喘鳴及呼吸困難迅速緩解。結(jié)論：凡小嬰兒吸氣性呼吸困難經(jīng)常規(guī)治療效果不佳或病情反復(fù)，疾病呈間斷性嚴(yán)重呼吸困難發(fā)作者應(yīng)注意本病的可能，應(yīng)盡快給予相應(yīng)檢查明確診斷，及時(shí)給予治療；普萘洛爾治療聲門(mén)下血管瘤療效確切且不良反應(yīng)少，但僅對(duì)于增生期血管瘤效果佳，故治療需足療程。

聲門(mén)下血管瘤；嬰兒；普萘洛爾

嬰兒血管瘤（IH）是胚胎形成過(guò)程中出現(xiàn)的一種先天性發(fā)育不良，是嬰幼兒最常見(jiàn)的良性腫瘤之一。臨床可表現(xiàn)為呼吸困難、喉鳴、發(fā)作性發(fā)紺等呼吸道梗阻癥狀，并可引起喂養(yǎng)困難，在合并呼吸道感染時(shí)可有急性呼吸窘迫，危及生命，故需積極處理。現(xiàn)將我科自2011年始收治的4例聲門(mén)下血管瘤患兒做一介紹。

資料與方法

本組患兒4例，女3例，男1例，診斷時(shí)年齡46～73 d，3例新生兒期起病，1例1個(gè)月余起病。

臨床表現(xiàn)：4例患兒均因反復(fù)咳喘，間斷性呼吸困難為主訴入院，1例伴有聲嘶癥狀，1例生后即發(fā)現(xiàn)舌前緣及軟腭血管瘤。表現(xiàn)為喉喘鳴、吸氣性呼吸困難、喉梗阻癥狀，間斷發(fā)作，予對(duì)癥霧化、常規(guī)抗感染治療效果不佳，應(yīng)用激素（地塞米松或甲潑尼龍）治療后癥狀可短暫緩解，但仍有間斷呼吸困難發(fā)作。

方法：均行頸部增強(qiáng)CT檢查，3例行纖維喉鏡檢查。加藥前行心電圖、心臟及腹部超聲、血生化、凝血功能、血常規(guī)等檢查?；純壕佑闷蛰谅鍫柨诜委?，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓及血糖等情況。

結(jié)果

患兒入院后均予常規(guī)治療后仍間斷有喉梗阻癥狀發(fā)作，經(jīng)纖維喉鏡及頸部增強(qiáng)CT檢查明確診斷，加用普萘洛爾口服，其中2例自0.5mg/（kg·d）開(kāi)始，2例自1.5mg/（kg·d）開(kāi)始，同時(shí)應(yīng)用激素治療（口服或靜點(diǎn)），輔以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，觀察患兒心率、血壓、血糖等情況，3 d后逐漸加量。患兒均于服藥后24～48 h內(nèi)呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，其中1例伴有舌體血管瘤的患兒服藥后48 h內(nèi)瘤體顏色變淺，其中3例復(fù)查CT均提示瘤體明顯縮小，壓迫癥狀顯著改善。4例中2例加至2mg/（kg·d）時(shí)帶藥出院，1例加量至2.5mg/（kg·d）時(shí)監(jiān)測(cè)血小板下降至50×109/L，減量至1.5mg/（kg·d），3 d后血小板恢復(fù)正常，最終也加量至2mg/（kg·d），另1例加至3mg/（kg·d）時(shí)帶藥出院。期間監(jiān)測(cè)心率均有不同程度下降，但均在正常范圍；1例出現(xiàn)腹瀉，予對(duì)癥處理后很快好轉(zhuǎn)，監(jiān)測(cè)血壓、血糖等均無(wú)明顯變化。

討論

聲門(mén)下血管瘤的臨床表現(xiàn)及診斷：本病多見(jiàn)于＜1歲小嬰兒，85％出生后6個(gè)月之內(nèi)發(fā)病，女多于男，為2：1［1］，50％患兒可同時(shí)伴有皮膚血管瘤；該病可于生后數(shù)日至數(shù)月發(fā)病，通常表現(xiàn)為喉喘鳴或哭鬧后呼吸困難，常被誤診為急性喉炎或喉軟化癥。隨著腫瘤的逐漸增大，吸氣性呼吸困難、喂養(yǎng)困難、口周發(fā)紺等癥狀也隨之明顯，侵犯聲門(mén)時(shí)出現(xiàn)聲嘶，如瘤體破裂可引起窒息死亡。本病主要是依靠病史、纖維喉鏡及頸胸部增強(qiáng)CT等檢查來(lái)確診。我科收治的4例患兒中3例于新生兒期起病，其中3例女?huà)耄?例伴有口腔黏膜血管瘤。纖維喉鏡（氣管鏡）檢查可以清晰地觀察到病變的部位和范圍，但不能明確腫瘤侵犯周?chē)M織的范圍，需結(jié)合增強(qiáng)CT檢查。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT是一種氣道血管瘤很有價(jià)值的非侵入性診斷方法［2］。我科4例均行頸部增強(qiáng)CT檢查確診。

由于嬰幼兒的喉部解剖特點(diǎn)，嬰幼兒聲門(mén)下血管瘤處理時(shí)應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，不影響患兒喉部發(fā)育及功能的方法。目前臨床上傳統(tǒng)治療藥物，如皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、α干擾素、抗癌藥物、平陽(yáng)霉素等藥物各有優(yōu)點(diǎn)，但均存在不同程度的風(fēng)險(xiǎn)，療效不能肯定。如平陽(yáng)霉素注射治療，對(duì)小面積的血管瘤有療效，但對(duì)面積較大的血管瘤效果不佳，且創(chuàng)傷大，危險(xiǎn)系數(shù)高。

嬰幼兒血管瘤具有獨(dú)特的生命周期，基本上分為增生期和退化期，血管瘤在出生后1個(gè)月～1年內(nèi)快速生長(zhǎng)，1年后開(kāi)始消退［3］。然而普萘洛爾對(duì)增生期的血管瘤治療更加有效，應(yīng)盡早治療?；純耗挲g達(dá)1歲以后血管瘤已進(jìn)入退化期，且病情無(wú)反復(fù)時(shí)逐步停藥。Holmes的病例中［4］，24％（6/25）停藥后2～3周血管瘤出現(xiàn)反彈生長(zhǎng)，停藥時(shí)平均年齡5.1個(gè)月，再次使用普萘洛爾腫瘤縮小，持續(xù)用藥到平均年齡7.9個(gè)月后停止治療，未再次出現(xiàn)反彈。研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)反彈的患兒在停藥時(shí)的年齡顯著小于未反彈的患兒。大多數(shù)血管瘤患兒在7個(gè)月的時(shí)候，增殖期接近尾聲，促血管生成因子和促凋亡因子之間的平衡發(fā)生轉(zhuǎn)換［5］。因此，為避免血管瘤反彈生長(zhǎng)，最佳治療時(shí)間應(yīng)覆蓋大部分甚至全部增殖期，至少持續(xù)到患兒7～8個(gè)月大的時(shí)候，或者觀察腫瘤進(jìn)入消退期，病變穩(wěn)定4周以后可以考慮停藥。Goswamy等報(bào)道了第1例初次使用普萘洛爾治療失敗的病例［6］。該患兒就診時(shí)患有雙側(cè)面部、腮腺和下頷下腺多發(fā)的血管瘤，使用2mg/（kg·d）的普萘洛爾治療，面部血管瘤縮小。出院4周后因喘鳴、呼吸窘迫就診于急診，氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲門(mén)下血管瘤。該病例說(shuō)明普萘洛爾治療期間，聲門(mén)下血管瘤仍在發(fā)展。這警示我們存在普萘洛爾治療無(wú)效的病例，用藥期間應(yīng)讓患兒定期復(fù)查，進(jìn)行全面的體檢。我科收治的4例患兒治療起始年齡為46～73 d，目前有2例失訪，其余2例仍在服藥隨訪中，一般狀況良好。

繼普萘洛爾之后，其他β受體阻滯劑應(yīng)用于血管瘤的報(bào)道逐漸出現(xiàn)，如醋丁洛爾。由于該藥物有兒童推薦劑量，可根據(jù)體重調(diào)整劑量，相對(duì)普萘洛爾更安全。Blanchet采用醋丁洛爾治療3例聲門(mén)下血管瘤［7］，認(rèn)為口服醋丁洛爾較普萘洛爾對(duì)心臟的不良反應(yīng)更小、更有效。

總之，如遇吸氣性呼吸困難經(jīng)常規(guī)治療效果不佳或病情反復(fù)，應(yīng)注意聲門(mén)下血管瘤的可能，并及時(shí)行纖維喉鏡及頸部增強(qiáng)CT檢查盡快確診，盡早治療。對(duì)于不適合激素的或不宜手術(shù)、物理治療的嬰兒血管瘤（如聲門(mén)下血管瘤），普萘洛爾提供了一種非侵入性的、較易接受的治療途徑。但由于本藥應(yīng)用時(shí)間相對(duì)短，治療中有些問(wèn)題還有待進(jìn)一步解決。如治療最佳持續(xù)時(shí)間、耐藥性及停藥后的復(fù)發(fā)概率，以及嚴(yán)重不良反應(yīng)（支氣管痙攣、低血糖、血小板減少等）的發(fā)生概率，遠(yuǎn)期效果，以及是否存在其他療效更好且安全性更高的β受體阻滯劑等，均需要更多的臨床實(shí)踐加以明確。

［1］Choa D,Smith M,Evans J,et a1.Subglottic hemangioma in children［J］.J Laryngol Otol, 1986,（100）：447-454.

［2］Koplewitz BZ,Springer C,Slasky BS,et al.CT of hemangiomas of the upper Airways in children.AJR,2005,（184）：663-670.

［3］朱學(xué)駿,王寶璽,孫建方,等譯.皮膚病學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011：1923.

［4］HolmesWJ,Mishra A,Gorst C,et al.Propranolol as first-line treatment for rapidly proliferating infantile Haemangiomas.JP1ast Reconstr AesthetSurg,2011,（64）：445-451.

［5］Bruckner AL,Frieden IJ.Hemangiomasof infancy.J Am Acad Dermatol,2003,（48）：477-493.

［6］Goswamy J,Rothera MP,Bruce IA.Failure of propranolol in the treatment of childhood haemangiomas of the head and neck.J LaryngolOtol,2011,（125）：1164-1172.

［7］Blanchet C,Nicollas R,Bigorre M,et al.Management of infantile subglottic hemangioma：acebutolol or propranolol?Int［J］.Pediatric Otorhinolaryngol,2010,（74）：959-961.

Diagnosisand treatmentof 4 casesof infant subglottic hemangioma

Ren Chunyan,LiTiegeng,MiRong,Zhao Yang,Wang Xiaoying,LiLi
DepartmentofNeonatal InternalMedicine ofChildren'sHospitalofCapital Institute ofPediatrics100020

Objective：To raise awareness of subglottic hemangioma.Methods：With the process of diagnosis and treatment and literature review of4 cases of subglottic hemangioma,analyzing clinicalmanifestations,diagnosis and treatment.Results：Subglottic hemangioma mainly for laryngeal stridor and inspiratory dyspnea,by laryngoscope and enhanced CT diagnosis,propranolol significantly reduced vascular tumors,stridor and dyspnea quickly alleviated.Conclusion：Where the infant regular treatment of inspiratory dyspnea or poor relapse,the disease is intermittent episodes of severe dyspnea patients should pay attention to the possibility of this disease,as soon as possible to give corresponding diagnosis,timely treatment,propranolol in the treatment of subglottic hemangioma is effective and less side effects,butonly for the proliferative hemangioma,so the treatmentneeds the full duration.

Subglottic hemangioma；Infant；Propranolol

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.24.31