超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療大量心包積液的護(hù)理配合

毛秀芳 王恒菊

665000云南省昆明理工大學(xué)附屬普洱市人民醫(yī)院心內(nèi)科1

665000云南省普洱市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科2

超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療大量心包積液的護(hù)理配合

毛秀芳1王恒菊2

665000云南省昆明理工大學(xué)附屬普洱市人民醫(yī)院心內(nèi)科1

665000云南省普洱市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科2

目的：總結(jié)超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療大量心包積液的護(hù)理方法和效果。方法：2009年1月-2014年1月收治心包積液患者32例，給予超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療。2003年1月-2008年12月收治心包積液患者20例，給予心電臨護(hù)下床旁刺穿心包積液治療。對比分析兩組的護(hù)理配合情況。結(jié)果：超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療方法大部分通常一次成功，而心電臨護(hù)下床旁穿刺心包積液治療方法需反復(fù)多次穿刺。超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療方法并發(fā)癥發(fā)生率3.12%，心電臨護(hù)下床旁穿刺心包積液治療方法并發(fā)癥發(fā)生率50%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療大量心包積液是安全、有效的，準(zhǔn)確得當(dāng)、有效的護(hù)理配合是安全的保障。

超聲引導(dǎo)；seldinger法；心包穿刺；心包積液；護(hù)理

心包積液是一種較常見的臨床表現(xiàn)，是心包疾病的重要體征之一，其病因以結(jié)核多見。中、大量心包積液可引起急性心包填塞，嚴(yán)重時危及患者生命，導(dǎo)致死亡。心包穿刺術(shù)不僅是緩解急性心包填塞的有效措施，而是能夠?qū)Ψe液性質(zhì)及病因進(jìn)行明確。以往的心包穿刺術(shù)較多是在心電監(jiān)護(hù)、X線下床旁穿刺，需要反復(fù)穿刺，容易導(dǎo)致心臟損傷，并發(fā)癥較多，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致患者死亡，風(fēng)險比較大，是一種高危險的操作，其危險性高于冠脈造影[1-2]。本文旨在探討超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療大量心包積液和護(hù)理配合的效果。

資料與方法

2009年1月-2014年1月收治心包積液患者32例，在超聲引導(dǎo)下用Seldinger法穿刺心包并留置中心靜脈導(dǎo)管引流心包積液治療，其中男20例，女12例，年齡13～80歲，平均46歲，均有胸悶、氣促、胸痛、心前區(qū)壓迫感、惡心嘔吐，心動過速和頸靜脈緊張等臨床表現(xiàn)，均為中至大量心包積液，其中腫瘤4例，結(jié)核22例，風(fēng)濕2例，甲減4例。并與2003年1月-2008年12月20例心包積液患者于心電監(jiān)護(hù)下床旁穿刺心包積液治療情況作對比研究，其中男11例，女9例，年齡13～78歲，平均45歲，均有胸悶、氣促、胸痛、心前區(qū)壓迫感、惡心、嘔吐、心動過速和頸靜脈緊張等臨床表現(xiàn)，均為中至大量心包積液，其中腫瘤1例，結(jié)核19例。

設(shè)備與器材：①經(jīng)胸超聲變頻探頭超聲心動圖儀。②心電血壓監(jiān)護(hù)儀、心包穿刺包、中性靜脈導(dǎo)管包、心電除顫儀、急救車、藥物備阿托品、利多卡因、腎上腺素等全套心臟急救用藥及氧氣、肝素帽、一次性引流袋、標(biāo)本容器。方法如下。

患者術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：備皮時防止劃破皮膚。穿刺前：①術(shù)前向所有患者及家屬講明心包穿刺的目的、方法、要求、操作過程、操作醫(yī)師，心包穿刺中可能存在的不適，可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及處理對策，告知手術(shù)過程中避免咳嗽，減輕患者及家屬對穿刺治療的焦慮，術(shù)前協(xié)助患者排便。②詳細(xì)了解病史，了解是否服用抗凝藥物。檢查血常規(guī)、凝血七項、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片、血壓等。③彩色多譜勒超聲檢查：了解心包積液，位置定位。④準(zhǔn)備中心靜脈導(dǎo)管包、阿托品等急救用品，開通靜脈通路，建立心電及血壓監(jiān)護(hù)、除顫接通電源備用。

穿刺操作步驟及護(hù)理：①協(xié)助患者半臥位或端坐位，開通靜脈通路，建立心電及血壓監(jiān)護(hù)。心電監(jiān)護(hù)的顯示屏調(diào)在醫(yī)師的視線范圍，確保醫(yī)師護(hù)士都能隨時觀察心電監(jiān)護(hù)的參數(shù)。在醫(yī)師確定的最佳穿刺點用龍膽紫做好標(biāo)記。協(xié)助無菌消毒鋪巾，成功局麻后，用穿刺針以Seldinger進(jìn)行穿刺，緩慢進(jìn)針，當(dāng)有突出感時抽出心包積液，沿穿刺針，將導(dǎo)絲進(jìn)入心包腔內(nèi)約4 cm，超聲可見心包腔內(nèi)有一強回聲帶，將穿刺針筒退出，沿導(dǎo)絲，用擴(kuò)張鞘擴(kuò)張進(jìn)針經(jīng)路，然后將中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)入心包腔。將導(dǎo)線退出，不凝液體從中流出，用注射器緩慢抽取300 mL的液體，將引流管外端口進(jìn)行暫時封閉，間斷抽液3～4 h或連接引流袋引流3～4 h放液1次，300～500 mL/次，皮膚縫合固定中心靜脈管，外加無菌紗布固定，以防患者活動時自行脫落或暴露外端的導(dǎo)管隨負(fù)壓吸入心包腔內(nèi)而引起感染。術(shù)后抽液，標(biāo)本送檢。術(shù)中觀察病情及心電監(jiān)護(hù)的示波、血氧飽和度和血壓并做好記錄，直至操作完畢后，詳細(xì)告知患者和家屬安置引流管的目的；翻身、活動的時候先妥善安置好引流袋，以防脫管。②術(shù)后引流護(hù)理及拔管：防止感染嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，每次放液前引流管與肝素帽接口2 cm范圍用碘伏消毒2次，連接三通管及一次性無菌引流袋，防液后用肝素帽套緊，防止心包液漏出。每天更換引流袋、換無菌紗布，保持其清潔、干燥。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，記錄24 h出入量。以超聲心動圖復(fù)查了解心包內(nèi)情況。拔除導(dǎo)管后，每日查看患者，觀察病情及穿刺點愈合情況。③評價標(biāo)準(zhǔn)：從穿刺點位置多少，同一患者穿刺次數(shù)，癥狀緩解情況，并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等方面進(jìn)行比較評價，其中嚴(yán)重并發(fā)癥定義為迅速危及生命的并發(fā)情況，如心包填塞、心臟驟停、室性心動過速、迷走反射、損傷重要臟器等情況。

結(jié)果

超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療大量心包積液病例組：大部分患者1次穿刺成功，穿刺點多樣化，血性引流液22例，清亮液體10例，留置引流管2～15 d；術(shù)后臨床癥狀明顯改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，1例患者因為術(shù)中迷走興奮，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓，大汗，心率慢，臨時給予安定等處理，第2次穿刺成功，并發(fā)癥發(fā)生率3.12%；術(shù)后胸痛5例，為積液減少所致，其中4例患者引流液一直未能完全消失，后確診為腫瘤。

心電臨護(hù)下床旁穿刺心包積液治療組：需反復(fù)穿刺，僅1例經(jīng)穿刺后心包積液吸收，1例最多達(dá)5次穿刺，平均為3次，穿刺點局限于心前區(qū)及劍突下2個穿刺點，血性引流液15例，清亮液體5例；術(shù)后臨床癥狀明顯改善，心包填塞死亡1例，心臟驟停1例經(jīng)搶救復(fù)跳，室速3例(三者均為嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率25%)，迷走反射1例，室性早搏4例，并發(fā)癥發(fā)生率50%。

2種心包積液穿刺治療方法的比較：①穿刺點：心電臨護(hù)下床旁刺穿心包積液治療方法穿刺點局限于心前區(qū)及劍突下2個穿刺點，而超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療大量心包積液穿刺點可根據(jù)超聲探測情況靈活多樣，尋找到最佳穿刺點，從而有利于最大限度抽取引流液體。②同一患者穿刺次數(shù)：心電臨護(hù)下床旁穿刺心包積液治療方法需反復(fù)多次穿刺，而超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療方法大部分通常1次成功，大大減低穿刺所帶來的風(fēng)險。③并發(fā)癥及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療方法并發(fā)癥發(fā)生率3.12%，心電臨護(hù)下床旁穿刺心包積液治療方法發(fā)癥發(fā)生率50%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療方法無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，心電臨護(hù)下床旁穿刺心包積液治療方法發(fā)癥發(fā)生率25%。④癥狀緩解情況：2種方法治療心包積液癥狀均可緩解。

討論

心包積液是一種較常見的臨床表現(xiàn)，心包疾病的重要體征之一，其病因以結(jié)核多見。中、大量心包積液可引起急性心包填塞，嚴(yán)重時危及患者生命，導(dǎo)致死亡。心包穿刺術(shù)不僅是緩解急性心包填塞的有效措施，而是能夠?qū)Ψe液性質(zhì)及病因進(jìn)行明確。以往的心包穿刺術(shù)較多是在心電臨護(hù)，X線下床旁刺穿，需要反復(fù)穿刺，容易導(dǎo)致心臟損傷，致命性并發(fā)癥較多，高達(dá)10%～20%[1-2]，并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)5%～55%[3]，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致患者死亡，風(fēng)險比較大，是一種高危險的操作，其危險性高于冠脈造影[4-5]。而超聲引導(dǎo)下Seldinger法穿刺心包液留置中心靜脈管引流，一次穿刺成功率較高，且具有較高的安全性，具有應(yīng)用價值。

超聲引導(dǎo)下Seldinger法穿刺心包液留置中心靜脈管引流，簡單易行，穿刺點多樣化，能夠準(zhǔn)確地引導(dǎo)，提高了穿刺成功率及治療的效果，避免了多次反復(fù)穿刺，減少患者的痛苦，其中的實時超聲檢查可提供客觀的觀察根據(jù)。

本組研究顯示，超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療大量心包積液是安全、有效的治療方法，準(zhǔn)確得當(dāng)、有效的護(hù)理配合是安全的保障。需要做好物品準(zhǔn)備，護(hù)士術(shù)前做好健康教育，護(hù)士協(xié)助穿刺，術(shù)中做到預(yù)見性護(hù)理，對可能出現(xiàn)的問題做到心中有數(shù)，一旦出現(xiàn)迷走興奮致血壓低，出汗，心率慢時，及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑予安定等處理；術(shù)中出現(xiàn)心律失常及時報告醫(yī)師，發(fā)生心臟驟停時停止穿刺，立即搶救。超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流治療大量心包積液時，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后觀察和護(hù)理，使患者積極配合，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提供患者的生存質(zhì)量[6]。同時可減少了穿刺的次數(shù)，規(guī)范的護(hù)理避免了非計劃拔管，減少了穿刺術(shù)帶來的風(fēng)險。

[1]李凌,董建增,張金盈,等.心包穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管引流心包積液[J].中國老年學(xué)雜志,2002,22(9):346.

[2]王津生,張玲莉,郭振霞.超聲心動圖引導(dǎo)心包穿刺導(dǎo)管留置及穿刺點選擇[J].臨床心血管病雜志,2002,18(4):149-150.

[3]韓長恒,王華敏,等.應(yīng)用18號薄壁穿刺針置管引流心包積液38例[J].臨床醫(yī)學(xué), 2006,1(26):35.

[4]趙峰,劉麗彤,王榭,等.持續(xù)心包引流合并癥的探討[J].中國介入中臟病學(xué)雜志,2002, 10(1):38.

[5]劉坤申,夏岳,葉蔚,等.心包穿刺硅膠管引流103例經(jīng)驗總結(jié)[J].中國實用內(nèi)科雜志, 2000,20(10):605-606.

[6]張麗芬,陳嬌,蔡婷婷.心包穿刺置管引流治療心包積液的護(hù)理[J].嶺南心血管病雜志, 2013,(1):100-101.

Nursing coordination of ultrasound guided pericardium puncture catheter drainage in the treatment of a large amount of pericardial effusion

Mao Xiufang1,Wang Hengju2
Department of Cardiology,the Pu'er City People's Hospital Affiliated to Kunming University of Science and Technology,Yunnan Province 6650001
Department of Internal Medicine,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Pu'er City,Yunnan Province 6650002

Objective:To summarize the nursing method and effect of ultrasound guided pericardium puncture catheter drainage in the treatment of a large amount of pericardial effusion.Methods:32 patients with pericardial effusion were selected from January 2009 to January 2014.They were given ultrasound guided pericardium puncture catheter drainage treatment.20 patients with pericardial effusion were selected from January 2003 to December 2008.They were given under ECG clinical nursing bedside puncture pericardial effusion treatment.The nursing coordinations of two groups were compared and analyzed.Results:The ultrasound guided pericardium puncture catheter drainage treatment method was most often a success,but under ECG clinical nursing bedside puncture pericardial effusion treatment method need to repeatedly puncture.The complication incidence rate of ultrasound guided pericardium puncture catheter drainage treatment method was 3.12%;the complication incidence rate under ECG clinical nursing bedside puncture pericardial effusion treatment method was 50%;the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Ultrasound guided pericardium puncture catheter drainage in the treatment of a large amount of pericardial effusion is safe and effective treatment method.Accurate and appropriate,effective nursing coordination is security guarantee.

Ultrasound guided;Seldinger method;Pericardium puncture;Pericardial effusion;Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.89