保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)在多元化醫(yī)療保障體系中的作用

薛寒冰

安邦人壽保險(xiǎn)股份有限公司，北京 100022

眾所周知，盡管以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成了我國(guó)目前社會(huì)醫(yī)療保障體系的根基，基本實(shí)現(xiàn)了全國(guó)人口的全覆蓋，成為社會(huì)保障體系的重要支柱，但隨著人口老齡化不斷加劇、醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，國(guó)民對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)需求水平也不斷加深，現(xiàn)有的社會(huì)基本醫(yī)療保障制度已不能完全滿足人民群眾的醫(yī)療需求，且因醫(yī)療資源配置不合理、加劇的醫(yī)患矛盾等原因無(wú)疑給社會(huì)發(fā)展帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)，與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用控制政策相比，中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用其增長(zhǎng)速度和費(fèi)用水平已經(jīng)超出了居民的承受能力，通過(guò)合理配置醫(yī)療資源的調(diào)控手段解決看病難和看病貴的難題，從而構(gòu)建讓居滿意的衛(wèi)生服務(wù)體系[1]。

從保障體系承擔(dān)角色的角度，基本醫(yī)療保障制度主要解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平，使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障。在基本醫(yī)療保障以外的需求，則應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，通過(guò)靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決。而現(xiàn)在已經(jīng)具備了充分的條件重新界定商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的定位，商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅僅充當(dāng)了社會(huì)基本醫(yī)療保障補(bǔ)充的角色，而是利用靈活高效的商業(yè)運(yùn)作模式，成為基本醫(yī)療保障的主要競(jìng)爭(zhēng)者，成為我國(guó)醫(yī)療保障體系中必不可缺少的重要組成部分[2]。

目前認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)在我國(guó)醫(yī)療保障體系中的相對(duì)合理的定位是這樣的：第一層由基本醫(yī)療保障制度承擔(dān)，提供覆蓋面廣的醫(yī)療保障，解決居民基本醫(yī)療需求；第二層是商業(yè)健康保險(xiǎn)，視市場(chǎng)的認(rèn)可程度決定商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)程度，發(fā)揮服務(wù)能力的優(yōu)勢(shì)，提供靈活多樣的商業(yè)健康保障；第三層是社會(huì)救助，依靠社會(huì)公益機(jī)構(gòu)來(lái)解決部分矛盾明顯的社會(huì)需求，但存在一定的偶然性。三層制度發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，形成互補(bǔ)，以此逐步形成政府主導(dǎo)社會(huì)保障、商業(yè)保險(xiǎn)公司主導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)、公益機(jī)構(gòu)主導(dǎo)社會(huì)救助的多元化社會(huì)保障體系。因此從學(xué)科角度，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)在各層面都能夠發(fā)揮重要的學(xué)科技術(shù)作用。

1 保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)在醫(yī)保體系中的作用

①保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)屬于跨專業(yè)的邊緣性學(xué)科，是利用醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科理論技術(shù)和統(tǒng)計(jì)分析方法研究保險(xiǎn)核保風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、理賠病殘鑒定等實(shí)際業(yè)務(wù)問(wèn)題的應(yīng)用性學(xué)科。從人群角度通過(guò)對(duì)人群死亡率、事件發(fā)生率的研究為人身險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)提供理論依據(jù)；而從個(gè)體角度利用醫(yī)學(xué)技術(shù)手段為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展提供技術(shù)支持，如投保體檢、疾病預(yù)后評(píng)估、理賠醫(yī)學(xué)鑒定等。與臨床醫(yī)學(xué)不同，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)關(guān)注更多的是健康狀態(tài)、疾病的發(fā)生率以及預(yù)后研究方面。在理論研究的方法學(xué)角度，更多的依靠觀察性研究對(duì)健康的發(fā)生、發(fā)展及相關(guān)因素進(jìn)行探討，將各種風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行數(shù)據(jù)量化，將風(fēng)險(xiǎn)細(xì)化分層，并轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)，目的為體現(xiàn)承保費(fèi)率的公平和客觀，同時(shí)為風(fēng)險(xiǎn)的有效管理提供科學(xué)依據(jù)。

②保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)作為技術(shù)應(yīng)用貫穿于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的全過(guò)程，其應(yīng)用人員主要是保險(xiǎn)核保師、核賠師，他們是一個(gè)特殊的群體，處于保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)交叉專業(yè)之中，多數(shù)具有醫(yī)學(xué)背景。他們的職責(zé)不在于疾病診療，而是從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)管理和客戶服務(wù)等幾個(gè)角度出發(fā)，為保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)提供技術(shù)支持，保證公司長(zhǎng)期健康的發(fā)展[3]。在社會(huì)基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)可通過(guò)各種風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)剔除逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)節(jié)利益平衡，保證整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保障體系的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)處在可控狀態(tài)。通常在醫(yī)療服務(wù)中供需雙方會(huì)形成委托人與代理人的關(guān)系，醫(yī)生代理患者的需求，既提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)又是病人的顧問(wèn)，代理患者的利益，但當(dāng)醫(yī)生濫用這種雙重角色時(shí)則會(huì)不可避免的發(fā)生誘導(dǎo)需求[4]。而部分患者因不能確定自己需要什么樣的衛(wèi)生服務(wù)，也不能有效利用衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量來(lái)滿足自己的需要，衛(wèi)生服務(wù)需要出現(xiàn)不切實(shí)際的增長(zhǎng)，于是出現(xiàn)過(guò)度診療[5]。因此，在現(xiàn)階段商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏運(yùn)營(yíng)主導(dǎo)的政策和技術(shù)的條件下，對(duì)過(guò)度醫(yī)療狀況很難進(jìn)行有效控制。而保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)需要解決的問(wèn)題就是如何通過(guò)技術(shù)手段控制這一類問(wèn)題的產(chǎn)生，利用保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)保障、制藥企業(yè)多方面合作，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面使用最佳的費(fèi)用效益政策，設(shè)計(jì)商業(yè)化的按病種、按人頭付費(fèi)、按診療項(xiàng)目付費(fèi)產(chǎn)品等，有效降低消費(fèi)誘導(dǎo)，并通過(guò)數(shù)據(jù)分析手段為費(fèi)用控制政策提供依據(jù)，實(shí)現(xiàn)診療費(fèi)用的精確控制。

③在社會(huì)公益救助方面，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)同樣發(fā)揮著重要作用，例如，大病醫(yī)保項(xiàng)目，作為純粹民間自發(fā)組織的社會(huì)公益救助項(xiàng)目，主要為經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)的未成年人提供重大疾病醫(yī)療保障，由精算、核保、理賠等保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)人員與公益機(jī)構(gòu)共同開發(fā)，經(jīng)過(guò)兩年的運(yùn)營(yíng)已累計(jì)投入保費(fèi)1 600多萬(wàn)元，承保覆蓋人數(shù)超過(guò)30萬(wàn)人，是公益機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)合作的一種新的探索模式，通過(guò)社會(huì)公益機(jī)構(gòu)籌資、商業(yè)險(xiǎn)公司進(jìn)行承保并提供醫(yī)療服務(wù)，項(xiàng)目針對(duì)性強(qiáng)，貼近人群實(shí)際保障需求，既能夠解決政府面臨的實(shí)際問(wèn)題，又沒有為政府帶來(lái)更多負(fù)擔(dān)。

這種模式實(shí)際上是商業(yè)健康保障在社會(huì)責(zé)任的延展，是商業(yè)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)從“單純追求商業(yè)利潤(rùn)”向“追求社會(huì)效益和利益平衡”的轉(zhuǎn)變。從保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)角度可認(rèn)為是從“?；虿槐！钡健叭绾伪！钡乃季S轉(zhuǎn)變。這對(duì)我國(guó)現(xiàn)行的保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)來(lái)講是一個(gè)挑戰(zhàn)，需要精算、核保、核賠三個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行更深度的合作，從專業(yè)流程上也不再是簡(jiǎn)單的精算產(chǎn)品研發(fā)、兩核跟進(jìn)的傳統(tǒng)模式，而是從前期的產(chǎn)品開發(fā)動(dòng)議階段，兩核即充分的參與其中，利用專業(yè)經(jīng)驗(yàn)為精算人員提供技術(shù)引導(dǎo)，更貼近了社會(huì)的真實(shí)需求。

④近年來(lái)各種慢性疾病、腫瘤已成為威脅人類健康的主要原因，這些疾病的共同特點(diǎn)是生物、心理、社會(huì)因素共同作用的結(jié)果，正是由于疾病的發(fā)展過(guò)程緩慢且極為復(fù)雜，使得許多疾病在發(fā)病之后缺乏特效的診治手段，需要在前期給予有效的預(yù)防控制，因此，具有前置性質(zhì)的管理式醫(yī)療服務(wù)已成為未來(lái)社會(huì)保障不可缺少的重要方式，以此模式繼續(xù)延伸，未來(lái)針對(duì)人群實(shí)際健康保障需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域已經(jīng)被定義為高危甚至拒保的人群，如殘疾、糖尿病、冠心病等等，因其人群極為數(shù)量龐大，在數(shù)據(jù)具備一定穩(wěn)定性的條件下，商業(yè)機(jī)構(gòu)仍可利用保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)評(píng)估技術(shù)通過(guò)行業(yè)間合作的方式為客戶提供長(zhǎng)期診療、健康管理、護(hù)理、特種醫(yī)療、救助等各類產(chǎn)品服務(wù)。

2 保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的困境

盡管保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)在健康保障領(lǐng)域所發(fā)揮著非常重要的作用，但是我國(guó)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀并不令人樂觀，特別是近年來(lái)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，且缺乏行業(yè)專業(yè)技術(shù)導(dǎo)向，導(dǎo)致兩核人才得不到重視，加之行業(yè)內(nèi)學(xué)術(shù)交流程度低，缺乏學(xué)術(shù)環(huán)境，甚至目前仍沒有保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)期刊，這些都導(dǎo)致了保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展緩慢。

保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才匱乏的情況已在醫(yī)療產(chǎn)品的發(fā)展上顯現(xiàn)出來(lái)，因目前商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化程度不足，導(dǎo)致現(xiàn)有產(chǎn)品無(wú)不能滿足市場(chǎng)實(shí)際需求，其主要表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率厘定水平低、兩核風(fēng)險(xiǎn)管理和精算技術(shù)弱、醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)落后及健康管理服務(wù)專業(yè)度不足等方面[6]。在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)達(dá)程度較高的國(guó)家，如美國(guó)，健康保險(xiǎn)精算人員占到精算人才數(shù)量的1/4，而中國(guó)的健康保險(xiǎn)專業(yè)精算人員極為不足，對(duì)健康理解能力不夠深入，醫(yī)療類保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)的能力甚至低于健康管理產(chǎn)業(yè)。核保、核賠職業(yè)在國(guó)內(nèi)因職業(yè)認(rèn)證體系缺失，核保核賠人員作為保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)人才的主力結(jié)構(gòu)，缺乏合理的社會(huì)定位，兩核人員的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃不清晰，難以得到社會(huì)認(rèn)可，近幾年已出現(xiàn)了加速流失的現(xiàn)象。

可以說(shuō)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)已經(jīng)嚴(yán)重阻礙商業(yè)險(xiǎn)公司在健康保障領(lǐng)域的專業(yè)化發(fā)展。因此，盡快加大保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)的學(xué)科支持力度，加強(qiáng)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)體系建設(shè)，是商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系中能否有效發(fā)揮作用的關(guān)鍵。

3 政策建議

3.1 提高保障型產(chǎn)品在商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)份額

國(guó)內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)歷了超過(guò)十年的高速發(fā)展期，行業(yè)發(fā)展瓶頸勢(shì)態(tài)亦逐漸顯現(xiàn)，很多保險(xiǎn)公司通過(guò)利差驅(qū)動(dòng)模式獲取利潤(rùn)，這導(dǎo)致近年來(lái)保障型傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受到很大沖擊，也逐步喪失了商業(yè)保險(xiǎn)公司的核心競(jìng)爭(zhēng)力，但隨著未來(lái)外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境的逐步調(diào)整，多元化的健康保障和健康管理類產(chǎn)品會(huì)有越來(lái)越廣泛的市場(chǎng)前景。因此，建議從行業(yè)層面組織專業(yè)化市場(chǎng)調(diào)研，重點(diǎn)解決商業(yè)保險(xiǎn)在社會(huì)保障中的定位不夠清晰，作用邊界不明的問(wèn)題，加強(qiáng)保障和健康管理類產(chǎn)品的開發(fā)，在不同市場(chǎng)需求層面形成差異化，例如，鼓勵(lì)商業(yè)險(xiǎn)公司推出能夠承擔(dān)醫(yī)保目錄限額外付費(fèi)責(zé)任以及長(zhǎng)期健康管理類的保障產(chǎn)品。

3.2 建立保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)機(jī)制和職業(yè)發(fā)展規(guī)劃

從行業(yè)組織層面推動(dòng)核保、核賠職業(yè)認(rèn)證體系的建設(shè)，提高兩核人員的社會(huì)認(rèn)可程度，加強(qiáng)兩核職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，設(shè)立專業(yè)再教育途徑；從商業(yè)保險(xiǎn)公司層面重視保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)，提升兩核人員在公司內(nèi)的管理話語(yǔ)權(quán)，加強(qiáng)公司的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

從高校的健康保險(xiǎn)專業(yè)教育層面構(gòu)建以醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)、保險(xiǎn)為中心、管理為補(bǔ)充的知識(shí)體系，加強(qiáng)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)知識(shí)和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，在專業(yè)課中增加商業(yè)保險(xiǎn)的實(shí)務(wù)操作課程及增加保險(xiǎn)理賠、保險(xiǎn)核保、健康保險(xiǎn)等課程，增加保險(xiǎn)精算、保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理等專業(yè)課程的課時(shí)[7]。

3.3 加強(qiáng)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和行業(yè)交流

國(guó)內(nèi)兩核人員大多具備醫(yī)學(xué)、法律專業(yè)背景，專業(yè)能力普遍高于國(guó)外同業(yè)人員，應(yīng)促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)與衛(wèi)生醫(yī)藥行業(yè)間的學(xué)術(shù)交流，推動(dòng)國(guó)內(nèi)外保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)交流，充分發(fā)揮保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的技術(shù)潛力，提高保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)科研水平，鼓勵(lì)保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員申報(bào)科研基金項(xiàng)目，并給予政策方面的支持，改變目前學(xué)科發(fā)展“有知識(shí)，無(wú)理論”的尷尬現(xiàn)狀，建立商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部的學(xué)術(shù)交流常態(tài)化機(jī)制，特別是推動(dòng)兩核與精算領(lǐng)域?qū)W術(shù)溝通，在產(chǎn)品創(chuàng)新方面鼓勵(lì)對(duì)將人群發(fā)病率高的慢性病納入產(chǎn)品責(zé)任，例如，糖尿病、冠心病、肝硬化等等，真正提升健康產(chǎn)品的社會(huì)影響力。

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