膽總管結(jié)石手術(shù)方式選擇的治療體會

作者單位：138000 吉林松原市中心醫(yī)院微創(chuàng)外科

【摘要】 目的 分析膽總管結(jié)石有效手術(shù)方式。方法 106例患者按是否留置T管分為對照組（T管組）與觀察組（一期縫合或經(jīng)膽囊管膽道鏡取石）。結(jié)果　觀察組手術(shù)時間、引流天數(shù)、費用、住院天數(shù)均少于對照組，兩組并發(fā)癥無差異。結(jié)論 一期縫合或經(jīng)膽囊管膽道鏡取石治療膽總管結(jié)石效果顯著。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.11.112

Experience in the Treatment of Common Bile Duct Calculi Operation Mode Selection

LI Chunfeng　LIU Qinghui　LIU Xuemei　Department of Mini-trauma Surgery，Central Hospital of Songyuan City，Songyuan 138000，China

【Abstract】

Objective To analysis the effective operation mode of common bile duct stones.Methods We chose 106 cases of patients according to whether T indwelling tube and divided into control group（T group）and observation group（a suture or by the cystic duct stone extraction mirror）.Results In the observation group，operation time，days of hospitalization days，cost of drainage，were significantly less than that in the control group，no significant difference between the two groups of complications.Conclusion One stage suture or by the cystic duct stone extraction mirror for common bile duct stones effect is remarkable.

【Key words】 Common bile duct stones，T tube，Bile duct stricture

膽總管結(jié)石手術(shù)方式趨于微創(chuàng)化，隨著腹腔鏡的廣泛使用及在我國日趨成熟，腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡取石已成為現(xiàn)今治療膽總管結(jié)石的主要方法。本次研究對膽總管結(jié)石更佳治療方法進行分析，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年6月～2014年6月收治膽總管結(jié)石患者106例，男54例，女52例，年齡32～87歲，平均年齡（44.2±3）歲，合并急性膽囊炎103例，膽囊結(jié)石84例，按手術(shù)方法分為對照組及觀察組，兩組患者基本資料無差異（P>0.05），可對比。

1.2　手術(shù)方法

觀察組40例，采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管或膽總管切開取石一起縫合術(shù)，對照組66例，采用腹腔鏡下膽總管切開取石T管引流術(shù)。兩組均在全麻下手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)四孔腹腔鏡操作。通過腹腔鏡對觀察組行腹腔探查，均先行膽囊切除，觀察組分離出膽囊管后，靠近膽囊夾閉膽囊管，距膽囊管與膽總管匯合部0.3 cm縱行切開，觀察膽囊管知否有膽汁流出，并用鉗夾判斷有無結(jié)石嵌頓，對于膽囊管大于0.6 cm，可先擴張膽囊管，置入膽道鏡進行操作取石，原則上膽囊管可擴張至0.8 cm，故對于0.8 cm以下的結(jié)石均可由膽囊管內(nèi)取出，而無法完整取出者可分塊取出，而對于直徑大于1.0 cm的結(jié)石，膽道擴張均大于1.0 cm，如膽囊管取石失敗可行膽總管切口取石，并行膽道一期縫合，注意縫合邊距及針距，不留置T管。對于對照組采取縱行切開膽總管，用膽道鏡鏡下取石，取石完畢，常規(guī)留置T管。

1.3　療效分析

觀察兩組患者術(shù)中，術(shù)后情況及并發(fā)癥。術(shù)中比較手術(shù)時間，腹腔引流時間，住院費用，住院天數(shù)。術(shù)后并發(fā)癥膽汁瘺，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，膽道狹窄引起的黃疸。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，以（x -±s）形式表示計量資料，計量數(shù)據(jù)對比采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)對比采用χ 2檢驗，若P<0.05則二者間存在差異，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者手術(shù)情況、費用及住院時間分析

對照組手術(shù)時間（110±30）min，引流天數(shù)（20±5）d，費用（16000±156）元，住院天數(shù)（15±5）d；觀察組手術(shù)時間（90± 30）min，引流天數(shù)（3±2）d，費用（13000±128）元，住院天數(shù)（6± 2）d；對比可知觀察組手術(shù)時間、引流天數(shù)、費用、住院天數(shù)均少于對照組，P<0.05。

2.2　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況分析

對照組膽瘺2例，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%；觀察組膽瘺1例，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異，P>0.05。

3　討論

因膽囊切除后膽囊管變成廢用性通道，目前已引起肝膽外科同仁的重視，并在此基礎(chǔ)上開展了多種手術(shù)方法 ［1-2］，引起受限于膽總管狹小及其內(nèi)螺旋瓣的因素，直接影響手術(shù)成功率，目前已開展多種方法擴張其內(nèi)徑，如分離嵌擴張破壞螺旋瓣，球囊擴張器，楔形切開等技術(shù)，理論上其直徑可達0.8 cm，完全滿足了膽道鏡的進入，而其取石直徑也受到限制，故術(shù)中凈化膽道結(jié)石，而不追求完整取出結(jié)石，這為臨床醫(yī)生提供了更多的取石思路 ［3］，因梗阻結(jié)石直徑必然小于膽道直徑，故對于0.8 cm以下結(jié)石均可由膽囊管取出，其成功率可達98%，而對于0.8 cm以上結(jié)石如：從膽囊管取出，可選用膽總管切開取石，并行一期縫合。而取出結(jié)石我們可以采用多種方法，但首選膽囊管取石，如無法取出，可分塊取石，在配合膽道沖洗，較小的可直接送入腸道，膽道鏡的應(yīng)用為凈化膽道提供了確切依據(jù)，這也是膽總管結(jié)石患者近期提出一期縫合，不留置T管的理論基礎(chǔ)，為不留置T管成為可能 ［4］。

通過我們對比對于T管引流因其帶管時間較長，拔管示亦有拔除困難，膽汁瘺風(fēng)險，不但增加了患者的住院天數(shù)，費用。也為患者生活方面帶來不便，通過我們的研究，兩組在術(shù)后并發(fā)膽瘺，結(jié)石復(fù)發(fā)，膽道狹窄引起的黃疸上并無差別，T管并不能減少上述并發(fā)癥發(fā)生的可能性，故T管引流的指癥我們主張盡量縮小，盡可能的采取有利于患者康復(fù)為原則，個體化解決，主要是其能為臨床解決的問題越來越小，而其弊端則無法改變，筆者認(rèn)為這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的使然，但現(xiàn)階段并不能完全拋棄此手術(shù)方式，筆者認(rèn)為其應(yīng)用指征已沒有那么廣泛，我們對膽管炎的患者行一期縫合，通過膽道的自身凈化，并沒有發(fā)現(xiàn)其再發(fā)生結(jié)石，這要術(shù)中根據(jù)膽道鏡的觀察了解膽道內(nèi)壁的病變情況，以及沖洗后膽道清潔程度，但是目前對于合并有胰腺炎的，化膿性膽管炎合并膽道內(nèi)壁黏膜壞死者，還是T管引流較為確切，增加手術(shù)的安全性。

目前膽總管取石術(shù)式較多 ［5］，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，對于較大結(jié)石膽道鏡的改進，我們相信膽道手術(shù)會和LC一樣成為微創(chuàng)化，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少的方向發(fā)展，這需要肝膽外科同仁的不懈努力，探索及創(chuàng)新。