構(gòu)建院前急救電子病歷的探討

楊靜紅

上海浦東新區(qū)醫(yī)療急救中心急救科，上海 201206

構(gòu)建院前急救電子病歷的探討

楊靜紅

上海浦東新區(qū)醫(yī)療急救中心急救科，上海 201206

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)院管理的不斷深入，電子病歷成為醫(yī)院提高工作效率的一個(gè)重要途徑，而院前急救電子病歷是其中重要的組成部分，直接關(guān)系著醫(yī)院急救的效率和醫(yī)院整體的工作秩序，同時(shí)，也是做好醫(yī)護(hù)服務(wù)的重要窗口，為醫(yī)生治病提供主要的基礎(chǔ)信息來(lái)源。本文通過(guò)對(duì)醫(yī)院的院前急救電子病歷的概述、特點(diǎn)、作用進(jìn)行分析，闡述完善院前急救電子病歷的對(duì)策。

院前急救；電子病歷；特點(diǎn)；作用

2009年7月，我國(guó)衛(wèi)生部頒布《電子病歷基本內(nèi)容架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》中，指出“電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工作開展所必須的業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)?！倍本戎行氖轻t(yī)院急救醫(yī)療服務(wù)的專門機(jī)構(gòu)，建立與本醫(yī)院現(xiàn)存特點(diǎn)相符合的電子病歷，同時(shí)，必須要做到病歷的有效、真實(shí)、準(zhǔn)確和完整是當(dāng)前醫(yī)院急救部門工作的重中之重，保證急救服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量和效率，使醫(yī)院工作有序進(jìn)行。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 電子病歷的概述

電子病歷是利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，把醫(yī)務(wù)人員的具體活動(dòng)，病人的具體醫(yī)療信息通過(guò)文字，數(shù)據(jù)，影響，圖形等進(jìn)行記錄，存儲(chǔ)和管理而形成的巨大患者信息數(shù)據(jù)庫(kù)，它是病歷記錄的一種信息化運(yùn)用形式。電子病歷實(shí)現(xiàn)了患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同業(yè)務(wù)信息的數(shù)據(jù)整合，使不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)的了解到患者的歷史信息，實(shí)現(xiàn)了患者信息的實(shí)時(shí)訪問(wèn)和共享，為醫(yī)生對(duì)患者的病情診斷提供有力依據(jù)。

2 院前急救電子病歷的特點(diǎn)

2.1 患者信息的來(lái)源

院前急救電子病歷的信息主要來(lái)自于兩個(gè)方面，一方面是急救人員響應(yīng)呼救時(shí)給急救中心留下的信息。另一方面是調(diào)度員在響應(yīng)呼救時(shí)留下的患者病情信息。

首先，調(diào)度人員響應(yīng)呼救時(shí)的信息。在院前急救中，調(diào)度員是最先接觸患者的，也是了解患者病情最清楚的崗位。調(diào)度員必須根據(jù)患者所描述的情況，對(duì)患者的病情進(jìn)行判斷，評(píng)估患者的病情等級(jí)，然后再根據(jù)獲得的信息進(jìn)行急救資源的組織和發(fā)布指令，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行病情緩解的電話指導(dǎo)，以緩解患者的病情，為現(xiàn)場(chǎng)的救治贏取搶救時(shí)間。所以，調(diào)度人員并不是簡(jiǎn)單的接線員，他的整體行為類屬于醫(yī)療行為范疇之內(nèi)，自響應(yīng)電話開始所有的過(guò)程都要記錄在電子病歷中，包括，呼救時(shí)間，地點(diǎn)，通話過(guò)程，語(yǔ)言錄音和錄像等都要?dú)w納到電子病歷中。同時(shí)，調(diào)度員在響應(yīng)電話呼救時(shí)要指導(dǎo)危重患者采取自救措施，調(diào)度的電話指導(dǎo)，以增加患者生存的希望，為急救人員獲得時(shí)間。

其次，急救人員響應(yīng)的呼救信息必須全面?，F(xiàn)場(chǎng)的急救人員主要包括，醫(yī)生、護(hù)士、駕駛員、擔(dān)架員。在急救的過(guò)程中，所有的信息都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)急救的知識(shí)和信息的范圍較廣，不僅涉及到醫(yī)療的基本和專業(yè)知識(shí)，包括患者的癥狀、體征、檢查、知情告知、救治、聯(lián)系醫(yī)院等。同時(shí)還要具備非專業(yè)知識(shí)，包括現(xiàn)場(chǎng)解救，報(bào)告請(qǐng)示，社會(huì)聯(lián)動(dòng)等。這些信息都是院前急救電子病歷的重要組成部分。護(hù)理工作也是其中的重要內(nèi)容，護(hù)理工作的信息在紙質(zhì)的病歷中，一般不會(huì)單獨(dú)存在，大部分都是由醫(yī)生進(jìn)行記錄。在急救的過(guò)程中，必須對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)的信息記錄，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能導(dǎo)致病人有不同的后果。其中，在運(yùn)送病人時(shí)，由于抬擔(dān)架的方式不對(duì)可能導(dǎo)致病人的病情加重。司機(jī)在急救過(guò)程中出現(xiàn)交通事故而導(dǎo)致病人的傷痛加劇，也需要負(fù)法律責(zé)任。所以，在院前急救過(guò)程中，所有的信息，視頻都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)的記錄到電子病歷中，為以后病人的救治提供依據(jù)。

2.2 語(yǔ)言標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)

在院前急救電子病歷軟件中，必須注重語(yǔ)言的運(yùn)用。目前，院前急救電子病歷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際、國(guó)內(nèi)都普遍應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)。它的目的是滿足急救中心的取證、管理和檢索，實(shí)現(xiàn)院前救治和院內(nèi)救治信息的溝通和共享。但是，在當(dāng)前的電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)中，還會(huì)出現(xiàn)一些詞語(yǔ)的歧義。在某個(gè)醫(yī)院中，出現(xiàn)了救治結(jié)果和救治效果兩個(gè)詞語(yǔ)，但是其下拉菜單中的選項(xiàng)是相同的，這種情況會(huì)給后來(lái)的患者治療帶來(lái)誤導(dǎo)。同時(shí)，要根據(jù)自己醫(yī)院的特點(diǎn)，在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的格式下，進(jìn)行項(xiàng)目的擴(kuò)充，使記錄的信息更加全面。

2.3 救治時(shí)間數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性

在院前急救電子病歷中，時(shí)間的詳細(xì)記錄可以直接體現(xiàn)出病人病情變化情況，它的時(shí)間必須精準(zhǔn)到秒，是院前急救電子病歷中的重要信息。同時(shí)，時(shí)間也經(jīng)常是院前急救中醫(yī)患矛盾的重要結(jié)合點(diǎn)。所以，院前的急救電子病歷必須進(jìn)行科學(xué)的設(shè)置急救時(shí)的時(shí)間劃分記錄，詳細(xì)的描述患者在某個(gè)時(shí)間段或者時(shí)間點(diǎn)的生命體癥變化，醫(yī)生的處理措施等，使診療過(guò)程與電子病歷記錄同時(shí)進(jìn)行。

3 院前急救電子病歷系統(tǒng)的作用

（1）整合了大量的數(shù)據(jù)資源，實(shí)現(xiàn)資源的共享。院前急救電子病歷系統(tǒng)把大量的病患的基本信息和病史資料進(jìn)行集中，整合，形成一個(gè)規(guī)模數(shù)據(jù)庫(kù)。包括患者的基本信息、病情、病癥，救治情況，采用的措施，用藥情況等等。為醫(yī)生的后續(xù)治療提供資料依據(jù)。同時(shí)，在對(duì)資料進(jìn)行電腦輸入時(shí)，可以通過(guò)電腦系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行資源共享，在信息輸入時(shí)，相關(guān)的治療科室可以及時(shí)的了解即將救治病患的信息，并根據(jù)這些信息進(jìn)行治療前的準(zhǔn)備，為搶救患者節(jié)省時(shí)間。

（2）簡(jiǎn)化了電子病歷的管理程序，延長(zhǎng)了患者病歷的壽命。醫(yī)院最初的病歷都是紙質(zhì)的病歷。紙質(zhì)的病歷也沒有完全的脫離。與紙質(zhì)病歷相比，電子病歷具有易保存、數(shù)據(jù)安全、程序簡(jiǎn)單，易讀易懂的特點(diǎn)。由于醫(yī)院患者人數(shù)多的特點(diǎn)，進(jìn)行患者救治時(shí)，需要大量的紙張進(jìn)行患者病情的記錄，有時(shí)會(huì)因?yàn)楦鞣N原因?qū)е录垙埖膩G失，破損，甚至字跡不清晰等，給后來(lái)的治療帶來(lái)極大的困擾。電子病歷系統(tǒng)的使用，大大減輕了病歷管理的負(fù)擔(dān)，保證了數(shù)據(jù)信息的安全性，不會(huì)由于字跡的不清晰而帶來(lái)麻煩，提高了整體的工作效率。

（3）提高了公眾服務(wù)質(zhì)量。院前急救電子病歷在全部整理完成后，24小時(shí)之內(nèi)可以上傳到病案室，通過(guò)電子版的形式進(jìn)行儲(chǔ)存和管理，查找比較方便。傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷在查找中非常復(fù)雜，往往需要花費(fèi)大量的時(shí)間。在公安部門、司法部門、保險(xiǎn)部門對(duì)患者資料進(jìn)行提取和核查時(shí)，需要人力和時(shí)間進(jìn)行查找。而電子病歷使用后，直接通過(guò)檢索的方式進(jìn)行查找，直接可以現(xiàn)場(chǎng)提取患者的病歷和資料，提高了公眾服務(wù)質(zhì)量。

（4）有利于患者病歷的及時(shí)完成和保證了病歷的質(zhì)量水平。院前急救電子病歷的電腦設(shè)計(jì)與紙質(zhì)版的設(shè)計(jì)格式大致相同，并且都是以選擇的形式進(jìn)行填寫，適應(yīng)了醫(yī)生的書寫習(xí)慣，降低了紙質(zhì)書寫的負(fù)擔(dān)。院前急救電子病歷簡(jiǎn)單明了，看起來(lái)比較方便，大大提高了比例的質(zhì)量和管理效率，能夠及時(shí)的完成患者病歷的填寫，保證了患者病歷的完整性。

4 建立與院前急救特點(diǎn)相適應(yīng)的電子病歷

院前急救部門是一個(gè)特殊的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。而院前急救病歷是急，危重病患在進(jìn)入醫(yī)院之前而得到的救治過(guò)程的真實(shí)的記錄，是院前急救工作的最初資料。院前急救工作涉及到很多的醫(yī)療科目，具有救援時(shí)間短，病情危機(jī)并且嚴(yán)重的特點(diǎn)，處理過(guò)程往往比較簡(jiǎn)單，要求院前急救病歷不僅簡(jiǎn)單扼要，真實(shí)準(zhǔn)確和完整，同時(shí)還要具備與院前急救特點(diǎn)相適應(yīng)的特殊要求的電子病歷。

（1）原始的紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合。在醫(yī)院的急救活動(dòng)中，有些治療方案是需要患者家屬簽字，電子病歷雖然能夠進(jìn)行信息的記錄和整合，但是還不能把家屬的簽字直接記錄在電子病歷中，只能利用紙質(zhì)的病歷簽字進(jìn)行掃描，才能夠完成整個(gè)治療過(guò)程，避免責(zé)任劃分不清晰和侵權(quán)行為的出現(xiàn)。所以，在當(dāng)前的院前急救電子病歷中，還不能完全脫離紙質(zhì)的病歷，必須做好紙質(zhì)病歷和電子病歷的相互結(jié)合。

（2）院前電子病歷中調(diào)度信息是其重要組成部分。院前電子病歷的最終目的是簡(jiǎn)化急救部門的程序，提高工作效率，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的總體質(zhì)量和醫(yī)療救治的能力。院前救治的最初程序是院前調(diào)度。與醫(yī)院的掛號(hào)意義相似，但要比醫(yī)院掛號(hào)還要復(fù)雜。在院前急救中，調(diào)度員在接到急救電話的時(shí)候，要了解呼救人員的病因和具體情況，同時(shí)要了解發(fā)病人員所在的地址等主要信息，然后再進(jìn)行救護(hù)車的調(diào)派。在院前急救中，調(diào)度工作具有重要意義，直接關(guān)系著患者救治的是否及時(shí)，同時(shí)要在呼救過(guò)程中做好急救方法的指導(dǎo)?？梢哉f(shuō)，院前調(diào)度也是一種醫(yī)療行為，應(yīng)該在院前的急救電子病歷中現(xiàn)顯示出來(lái)。

（3）院前急救電子病歷中應(yīng)當(dāng)包含急救視頻信息。在院前急救電子病歷中，不僅要包含院內(nèi)的治療過(guò)程，還要包括患者現(xiàn)場(chǎng)的救治，在送往醫(yī)院途中的救治過(guò)程，院前的救治過(guò)程，這些過(guò)程都應(yīng)當(dāng)通過(guò)視頻信息體現(xiàn)出來(lái)，并傳輸?shù)诫娮硬v中。只有這樣，才能使整個(gè)治療過(guò)程達(dá)到完整性，可以看到在院前治療中醫(yī)生采用的具體措施，為后來(lái)的治療提供可靠的治療依據(jù)。

（4）院前急救電子病歷能夠快速填寫，并保證信息的完整性。由于急救部門的特殊性，醫(yī)生沒有時(shí)間能夠凈心填寫病歷，他們經(jīng)常是完成排班時(shí)的突發(fā)任務(wù)進(jìn)行交班時(shí)進(jìn)行病歷的填寫。但是，在任務(wù)中可能接觸幾個(gè)患者，在后補(bǔ)病歷時(shí)很容易把患者的病癥信息混淆，不能保證病歷的準(zhǔn)確性。所以，在對(duì)患者救治中，利用平板電腦直接在救治的過(guò)程中進(jìn)行病歷的填寫，保證患者病歷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救時(shí)，醫(yī)療信息記錄必須全面，完整。這就要求醫(yī)療人員必須對(duì)信息進(jìn)行及時(shí)的記錄和補(bǔ)充。在進(jìn)行人工和自動(dòng)信息記錄的同時(shí)，進(jìn)行同步遠(yuǎn)程備份，以免數(shù)據(jù)的丟失。在各類型的醫(yī)囑進(jìn)行下達(dá)時(shí)，沒有相應(yīng)的數(shù)據(jù)元值域時(shí)，可以通過(guò)手工輸入進(jìn)行檢查結(jié)果和醫(yī)囑的輸入，以保證救治結(jié)果的完整性。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，構(gòu)建院前急救電子病歷是社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)，也是醫(yī)院現(xiàn)代化改革的必然結(jié)果。醫(yī)院必須根據(jù)院前急救的自身特點(diǎn)，對(duì)院前急救電子病歷不斷完善，從而保證患者病情信息的完整性和準(zhǔn)確性，更好服務(wù)業(yè)社會(huì)。

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Discussion on the Construction of Pre-hospital Emergency Electronic Medical Record

YANG Jing-hong
Emergency Department,Shanghai Pudong New Area Medical Emergency Center,Shanghai,201206 China

along with the continuous deepening of the developmentof science and technology and hospitalmanagement,electronic medical records become hospitals to improve work efficiency in amajor way,and pre hospital care electronic medical record is the important part is directly related to the efficiency and hospital emergency hospital in the whole working order.At the same time,it is also a good medical service is an importantwindow,provide themain source of basic information for doctors treating the disease.This paper analyzes the outline,characteristics and function of the electronicmedical record in the hospital before the hospital,and expounds the countermeasures to improve the electronicmedical record in the firstaid of the hospital.

Pre-hospital firstaid;Electronicmedical record;Characteristic;Function

R197

A

1672-5654(2015)04(c)-0072-02

2015-02-01）

楊靜紅(1976.1-)，女，上海人，主治醫(yī)師，本科，研究方向：院前急救。