輸精管阻斷術(shù)的遠期安全性

劉小章 岳煥勛

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川省人口和計劃生育科研所（610041）；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

根據(jù)聯(lián)合國人口署最新發(fā)布的全球避孕模式，近20%的已婚或同居育齡避孕婦女實施了絕育術(shù)，其中18.9%采用輸卵管阻斷，2.4%采用輸精管阻斷［1］。盡管輸精管阻斷術(shù)在安全性、有效性及費用方面比女性同類手術(shù)更優(yōu)越，使用的第三年其成本效益為所有避孕方法之首［2－4］，但應(yīng)用卻遠低于女性手術(shù)。全球男、女絕育手術(shù)比例約為1∶8，發(fā)達地區(qū)為1∶1.6（5.3：8.4），發(fā)展中地區(qū)則高達1∶10.8（1.9∶20.6）［1］。缺乏男性的參與導(dǎo)致婦女承擔了過多的生殖和避孕負擔［5－6］。對手術(shù)的誤解及安全性的擔憂在一定程度上影響了輸精管阻斷術(shù)的可接受性。本文旨在闡述當前對該手術(shù)遠期安全性的理解。

1 總發(fā)病率及病死率

對輸精管阻斷術(shù)后男子遠期發(fā)病率和病死率已有廣泛研究［7］。一項對10 000多名行輸精管阻斷男子與同等數(shù)量對照的回顧性隊列研究顯示，98種疾病，包括各類癌癥、自身免疫性疾病、心臟疾病等的發(fā)病率，受術(shù)者與對照男子相似，病死率低于對照男子，腫瘤病死率僅為對照的50%［8］。另一大樣本回顧性隊列研究同樣顯示癌癥總病死率無增高，但觀察到術(shù)后＞20年者肺癌死亡風(fēng)險增加［9］。然而，如結(jié)腸或直腸癌、腎癌死亡風(fēng)險降低，肺癌死亡風(fēng)險增加可能僅為一種巧合［10］。國內(nèi)進行的回顧性隊列研究也顯示輸精管阻斷男子總病死率降低，但死亡原因不確定［11］。這些觀察結(jié)果與其他研究報告［10，12－17］的發(fā)病率無增加相一致。唯一證實的相關(guān)風(fēng)險是術(shù)后近期（2年內(nèi)）受術(shù)者罹患泌尿生殖道感染或炎癥的風(fēng)險是非受術(shù)者的1.5～2.5倍［16－18］。另外，少數(shù)男子術(shù)后發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)慢性陰囊或睪丸疼痛或不適，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年［3］。歐洲泌尿?qū)W會（EAU）將這種慢性疼痛視為一種特殊類型的陰囊疼痛綜合征，定義為持續(xù)或間歇發(fā)作局限于陰囊內(nèi)器官的疼痛，常伴有負面的認知、行為、性或情緒改變，及提示下尿路和性功能障礙的癥狀，未證實存在感染或其他明顯局部病變［19］。慢性陰囊疼痛的發(fā)生風(fēng)險為1%～2%［19－21］，應(yīng)在術(shù)前告知［3，19－22］。

2 抗精子抗體

幾乎所有被研究的哺乳動物和50%～70%的男子在輸精管阻斷術(shù)后發(fā)生循環(huán)抗精子抗體（ASAb），可持續(xù)多年。約4%男子可檢測到精漿ASAb，精漿ASAb更常見于輸精管復(fù)通術(shù)后和循環(huán)ASAb陽性者［16，20］。未做輸精管阻斷手術(shù)男子中約2%～8%也見有ASAb，常見于精道梗阻、手術(shù)、感染或先天性異常。循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）在術(shù)后亦見增加，但在術(shù)后三個月逐漸消失。對精子的抗體反應(yīng)是否會影響人體免疫系統(tǒng)并增加自身免疫疾病或動脈硬化風(fēng)險的擔憂引發(fā)了長達10年的研究。不過，迄今為止不論是在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家進行的大樣本隊列及病例對照研究均未發(fā)現(xiàn)ASAb的產(chǎn)生會增加人遠期免疫相關(guān)疾病的風(fēng)險，包括哮喘、糖尿病、強直性脊柱炎、甲亢、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、炎性腸病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、睪丸及腎臟改變，也未證實輸精管阻斷與人動脈硬化有任何關(guān)系［8，11，13，16，18，23－25］，伴有冠心病（CHD）風(fēng)險因素的男子（如高齡、吸煙、膽固醇升高、高血壓、家族史）也不例外。鑒于現(xiàn)有證據(jù)表明輸精管阻斷不是CHD的危險因素，美國泌尿?qū)W會（AUA）認為術(shù)前咨詢無需涉及該內(nèi)容［20］。

輸精管阻斷術(shù)后循環(huán)ASAb的臨床意義仍不明確，其重要性可能是降低輸精管復(fù)通術(shù)后成功妊娠的幾率［10，26－27］。不過，僅有抗體的存在尚不足以診斷精子自身免疫［28］。ASAb是男性生育力低下的罕見原因［29］，即使是最嚴格的研究也未能證實ASAb與生育損傷之間存在因果關(guān)系。ASAb檢測方法、有意義的水平以及對ASAb陽性的處置亦未獲得廣泛共識［16，30］。約3%～6%的受術(shù)者術(shù)后因各種原因要求輸精管復(fù)通［31］。隨著顯微外科重建技術(shù)的發(fā)展，輸精管吻合和輸精管附睪吻合的復(fù)通率和妊娠率已分別達到70～99.5%／36～92%和30～90%／20～50%［32］。鑒于術(shù)后總體妊娠率相對較高，ASAb存在與否與術(shù)后生育力恢復(fù)關(guān)系并不密切，術(shù)前檢測ASAb的價值未被肯定［33－34］。AUA也不認為血清ASAb存在是輸精管復(fù)通術(shù)的障礙［20］。

3 前列腺癌

1990年美國兩項以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究分別報告輸精管阻斷術(shù)后男子發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險顯著升高（RR5.3，95%CI＝2.7，10.0）［35］和非顯著性中度增高（RR2.2，95%CI＝1.0，4.6）［36］。1993年 Giovannucci等［37－38］的大樣本回顧性和即時性隊列研究（HPFS）報告，輸精管阻斷術(shù)與前列腺癌有陽性關(guān)聯(lián)（RR1.66，95%CI＝1.25，2.21），且相對風(fēng)險隨輸精管阻斷年限而增高（≥20年RR1.85，95%CI＝1.26，2.72），認為是對因果關(guān)聯(lián)的支 持。2014 年 Siddiqui 等［39］對 同 一 隊 列（HPFS）24年隨訪數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，受術(shù)男子發(fā)生高分級前列腺癌（RR1.22，95%CI＝1.03，1.45）和致死性前列腺癌（RR1.19，95%CI＝1.00，1.43）風(fēng)險增高，定期接受前列腺癌抗原篩查的亞組致死性前列腺癌風(fēng)險更高（RR1.56，95%CI＝ 1.03，2.36），關(guān)聯(lián)不受性激素水平、性傳播感染以及癌癥治療的影響，也與輸精管阻斷年限無關(guān)。不過，這些研究數(shù)據(jù)被認為存在方法學(xué)缺陷、偏倚（檢測、誤分類或發(fā)表偏倚）及混雜［40－48］。研究結(jié)果也未得到其他病例對照研究［49－59］和隊列研究［25，60－64］的支持。尤其是來自新西蘭的研究［54－55］，新西蘭的輸精管阻斷術(shù)應(yīng)用率為全球最高（40～49歲男性中57%接受了該手術(shù)）并有國家腫瘤登記，其研究結(jié)果顯示前列腺癌既與輸精管阻斷手術(shù)無關(guān)聯(lián)（RR0.92，95%CI＝0.75，1.14），也與輸精管阻斷年限無關(guān)聯(lián)（≥25年 RR0.92，95%CI＝ 0.68，1.23），且受術(shù)男子發(fā)生高分級前列腺癌（T4期）的風(fēng)險較T1期（RR0.87，95%CI＝0.61，1.25）進一步降低（RR 0.53，95%CI＝ 0.21，1.41），但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

也有文獻對輸精管阻斷與前列腺癌的關(guān)聯(lián)進行系統(tǒng)評價研究。近期發(fā)表的隊列研究文獻薈萃分析［65］，納入發(fā)表于1991～2014年的10篇隊列研究，包括429 914名參與者和7027例前列腺癌病例，結(jié)果顯示輸精管阻斷與前列腺癌風(fēng)險無明顯相關(guān)（合并 RR1.11，95%CI＝0.98，1.27）。較早DerSimonian等［42］、Bernal－Delgado等［43］及 Dennis等［66］發(fā)表的薈萃分析分別報告合并RR估值1.5（95%CI ＝1.0，2.2）、1.23（95%CI ＝1.01，1.49）、1.37（95%CI＝1.15，1.62），并都注意到研究間存在顯著的異質(zhì)性，RR估值隨研究設(shè)計、研究人群不同而不同，提示高風(fēng)險的選擇偏倚。

對研究人群多重比較的觀察性研究可能導(dǎo)致隨機的錯誤結(jié)論［67］。如一篇病例對照研究報告的輸精管阻斷與前列腺癌的強相關(guān)［35］被同一作者基于同一監(jiān)測系統(tǒng)補充數(shù)據(jù)的第二篇病例對照研究［49］否定。這類研究抑或可以證明關(guān)聯(lián)，但非因果關(guān)系［68］。Grimes等［69］指出觀察性流行病學(xué)的識別能力不能滿足對弱關(guān)聯(lián)的評價。一般情況下，除非隊列研究中RRs超過2～3或病例對照研究中ORs超過3～4，研究發(fā)現(xiàn)的關(guān)聯(lián)不應(yīng)被視為可信。由于前列腺癌的病因尚不清楚，某些未知因素導(dǎo)致的混雜可能影響與輸精管阻斷的關(guān)聯(lián)，因此對病例對照或隊列研究所顯示的RRs輕度升高需要謹慎解釋［55］。

世界衛(wèi)生組織（WHO）［70］（1991）和美國國立衛(wèi)生院（NIH）（1993）［41］曾就前列腺癌與輸精管阻斷術(shù)安全性的生物學(xué)和流行病學(xué)證據(jù)進行審查，鑒于研究發(fā)現(xiàn)的不一致，報告的關(guān)聯(lián)微弱，無已知的生物學(xué)機制，WHO和NIH否定了輸精管阻斷與前列腺癌之間存在因果關(guān)系，并建議不改變有關(guān)輸精管阻斷術(shù)的臨床及公共衛(wèi)生實踐。現(xiàn)有證據(jù)繼續(xù)支持輸精管阻斷術(shù)是一種安全、高效的重要節(jié)育措施。當男、女絕育手術(shù)都可以接受時，前者是一個更好的選擇。

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