門(mén)靜脈高壓癥分流術(shù)的臨床手術(shù)治療分析

【摘要】目的　探討門(mén)靜脈高壓癥的手術(shù)治療。方法　選取臨床26例門(mén)靜脈高壓癥患者采取分流術(shù)方法進(jìn)行治療，對(duì)治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果26例門(mén)靜脈高壓癥患者經(jīng)治療均痊愈出院，無(wú)手術(shù)死亡及術(shù)大出血等重大并發(fā)癥。結(jié)論 分流術(shù)的止血效果較好，降低門(mén)靜脈壓力效果確切，但分流術(shù)手術(shù)相對(duì)復(fù)雜，對(duì)于手術(shù)條件要求較高。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.07.043

作者單位：155000 雙鴨山煤炭總醫(yī)院

Clinical Surgery Treatment of Portal Hypertension Shunt

LI Guoli　Shuangyashan Coal General Hospital，Shuangyashan 155000，China

【Abstract】

Objective The surgical treatment of portal hypertension shunt is to be investigated. Methods Analyze the treatment data of surgical treatment applied to 26 patients with portal hypertension shunt. Results After the surgical treatment，all of patients were cured and discharged from hospital without hemorrhage and severe complication. Conclusion The portal hypertension shunt is proved to be effective to stop hemorrhage and reduce portal pressure，but it is relative complicated and demands for high surgical conditions.

【Key words】Portal hypertension，Portal hypertension shunt，Complication

正常門(mén)靜脈壓力為1.28～2.35 kPa，當(dāng)門(mén)靜脈血流受阻，血流，淤滯，壓力＞2.35 kPa時(shí)，稱(chēng)為門(mén)靜脈高壓癥。90%以上的門(mén)靜脈高壓癥由肝硬化引起。門(mén)靜脈高壓癥的外科治療，其目的主要在于降低門(mén)靜脈壓力以防止食管靜脈曲張破裂所致的急性大出血，以及消除脾腫大和脾功能亢進(jìn)?，F(xiàn)對(duì)2013年2月～2014年2月收治的門(mén)靜脈高壓癥患者分流術(shù)治療方法分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的門(mén)靜脈高壓癥患者26例，期中男16例，女10例，年齡最小26歲，最大63歲，平均年齡47歲。肝功能child分級(jí)：A級(jí)14例，B組10例，C級(jí)2例。胃鏡檢查，食管胃底靜脈中、重度曲張21例，輕度曲張4例，無(wú)明顯曲張1例。

1.2　方法

1.2.1　門(mén)腔靜脈分流術(shù) 游離門(mén)靜脈暴露肝十二指腸韌帶，剪開(kāi)膽總管后外側(cè)的腹膜，將膽總管游離后向前向內(nèi)牽引，以暴露門(mén)靜脈的前外側(cè)壁。剪開(kāi)門(mén)靜脈鞘，在鞘內(nèi)分離出門(mén)靜脈，使用牽引帶牽引。游離下腔靜脈切開(kāi)十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸降部向前方翻轉(zhuǎn)，暴露其后方的下腔靜脈。剪開(kāi)下腔靜脈前方的腹膜和靜脈外鞘膜后，在鞘內(nèi)分離下腔靜脈的側(cè)壁，使其游離面達(dá)周徑的2/3，長(zhǎng)度約為4～5 cm。靜脈吻合術(shù)：應(yīng)當(dāng)充分利用脾靜脈的口徑來(lái)保證較大的吻合口，吻合口不宜小于1 cm，以免術(shù)后發(fā)生血管血栓形成。吻合時(shí)須注意吻合的血管有無(wú)病變，靜脈鞘須完全去除，使得吻合后靜脈可以完全充盈膨脹。吻合時(shí)避免損傷血管內(nèi)膜，不要用有損傷的手術(shù)器械直接鉗夾內(nèi)膜，而應(yīng)該鉗夾血管外膜?？捎脙砂褵o(wú)創(chuàng)鉗分別固定脾靜脈及左側(cè)腎靜脈 ［1］。一般使用5-0的Prolene縫線(xiàn)進(jìn)行外翻縫合。后壁一般使用連續(xù)外翻縫合，前壁使用間斷或者褥式外翻縫合。血管邊距及針距大約控制在2 mm之內(nèi)。在左腎靜脈的開(kāi)口，應(yīng)該稍大于脾靜脈的口徑。吻合后，先松開(kāi)脾靜脈側(cè)的血管鉗，再松開(kāi)腎靜脈側(cè)，若吻合口確少許滲血，可用熱鹽水紗布?jí)浩燃纯赏Ｖ?。術(shù)后檢查吻合口，注意是否有張力，扭曲，成角等易導(dǎo)致術(shù)后吻合口血栓形成的因素存在。撤掉牽拉器，使臟器恢復(fù)自然位置，再次觀察有無(wú)吻合口出血及狹窄。檢查完后，門(mén)靜脈側(cè)壓，放置腹腔引流管于脾窩處，關(guān)腹。限制性門(mén)腔分流術(shù)應(yīng)將吻合口直徑控制在1.0 cm左右。

1.2.2　腸腔靜脈分流術(shù) 游離十二指腸提起橫結(jié)腸，將小腸翻至左側(cè)，在腸系膜血管的右側(cè)橫行切開(kāi)十二指腸橫部的前方橫結(jié)腸系膜，避開(kāi)此處的結(jié)腸中動(dòng)脈和靜脈。鈍性游離十二指腸的第三第四段，使之與腸系膜上血管分開(kāi)，避免壓迫血管吻合口。游離腸系膜上靜脈：確定腸系膜上靜脈沒(méi)有水腫，增厚等病變后，將其表面的系膜組織向左側(cè)牽開(kāi)，暴露腸系膜上靜脈并于鞘內(nèi)游離該靜脈。游離段上端至胰腺下緣，總長(zhǎng)度約為4～5 cm。游離下腔靜脈：于十二指腸橫部下緣的位置剪開(kāi)下腔靜脈前方的腹膜和靜脈外鞘膜后，在鞘內(nèi)分離下腔靜脈的側(cè)壁，使其游離面達(dá)周徑的2/3，長(zhǎng)度約為4～5 cm。腸腔靜脈吻合注意事項(xiàng)同脾腎靜脈吻合術(shù)，如果胰頭較大或者十二指腸位置較低，下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間的間距太寬而直接吻合有困難，可以使用直徑約為16 ～18 mm的人造血管“搭橋”，此種術(shù)式又稱(chēng)為橋式腸腔分流術(shù)或者H型分流術(shù)。使用人造血管后，血管吻合可以從容進(jìn)行而不需要擔(dān)心血管吻合口的張力過(guò)大，并且吻合口直徑容易控制，但是，由于異體材料的植入，會(huì)帶來(lái)感染，血栓形成，需終身服用抗凝血藥物等缺點(diǎn)。

2　結(jié)果

36例門(mén)靜脈高壓癥患者經(jīng)治療均痊愈出院，無(wú)手術(shù)死亡及術(shù)后大出血等重大并發(fā)癥。

3　討論

門(mén)靜脈高壓癥的診斷主要依靠病史，體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查。我國(guó)的肝硬化患者絕大多數(shù)是肝炎后肝硬化，其主要病因是乙型肝炎病毒感染。近年來(lái)，隨著輸血技術(shù)的廣泛使用，經(jīng)血液傳播的丙型肝炎病毒感染的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)。長(zhǎng)江流域的血吸蟲(chóng)感染導(dǎo)致的肝硬化曾一度控制，但是隨著人們的生產(chǎn)生活領(lǐng)域不斷向疫區(qū)擴(kuò)張，目前血吸蟲(chóng)病患病率有所上升。在西方國(guó)家，酒精性肝硬化仍然是門(mén)靜脈高壓的主要病因，但是病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化亦呈現(xiàn)發(fā)病率快速上升趨勢(shì) ［2］。

隨著對(duì)門(mén)靜脈高壓癥病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)的提高，治療門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血的手術(shù)方法不斷推陳出新，無(wú)論是分流術(shù)還是斷流術(shù)都在不斷改進(jìn)。但是，由于無(wú)法改善肝臟的基礎(chǔ)病變，故除肝移植外，所有分流術(shù)和斷流術(shù)中尚沒(méi)有一種方法可以滿(mǎn)足上述要求。門(mén)體分流術(shù)是將門(mén)靜脈或其主要屬支與下腔靜脈或其主要屬支進(jìn)行吻合的一類(lèi)手術(shù)的總稱(chēng)，通過(guò)門(mén)靜脈向體循環(huán)靜脈的血液分流以降低門(mén)靜脈壓力，達(dá)到制止曲張靜脈發(fā)生破裂出血的目的。由于當(dāng)時(shí)施行此術(shù)式的最主要目的在于降低門(mén)靜脈壓力，因此對(duì)于門(mén)靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)，要求其吻合口在2.0～2.5 cm。該術(shù)式的最大優(yōu)點(diǎn)在于可以降低門(mén)靜脈壓力，食道胃底靜脈曲張消失明顯，止血效果滿(mǎn)意。