醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)探討

方博

江蘇省宿遷市沭陽縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇宿遷 223600

隨著經(jīng)濟高速發(fā)展，居民生活水平的不斷提高，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，群眾健康需求的日益增加，以及居民整體的健康維權(quán)意識的增強，患者對醫(yī)療質(zhì)量需求的標準也在不斷提高，早已不僅僅拘泥于單純的醫(yī)療技術(shù)水平，在人文關(guān)懷等“軟”方面的要求也逐步提高。最近幾年屢屢發(fā)生在全國都引起廣泛關(guān)注的醫(yī)療糾紛，加上一些不負責(zé)任的媒體的誤導(dǎo)下，醫(yī)患關(guān)系達到空前的緊張，已成為一種社會共識，只要有醫(yī)患矛盾，幾乎都是一邊倒的輿論，醫(yī)院、醫(yī)生只認錢，對病人不負責(zé)任，應(yīng)該受到嚴懲等等，在如此大環(huán)境、大背景下，醫(yī)院唯有以人為本，加強人文建設(shè)，嚴把質(zhì)量關(guān)，加強醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)，切實提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全[1]。

醫(yī)療服務(wù)，本質(zhì)也是一種商品，商品最重要的必須是質(zhì)量，當(dāng)然，如今的醫(yī)療質(zhì)量的外延在不斷的拓展，不僅包含醫(yī)療本身的品質(zhì)，還延伸到了人文方面，如醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度，病房的舒適度，是否被關(guān)懷等等，所以在談醫(yī)療質(zhì)量控制的時候必須把人文思想包含其中，在此前提下，就如何建設(shè)醫(yī)院質(zhì)量控制體系，談?wù)勛约旱南敕ā?/p>

1 關(guān)口前移，結(jié)合行政總值班，加強科室一級質(zhì)控

科室一級質(zhì)控，即在科室建立質(zhì)控組織，由科室主任和護士長分別擔(dān)任質(zhì)控組長和副組長，各選一名高年資醫(yī)師和護士擔(dān)任質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護士。一級質(zhì)控組織的職責(zé)就是加強在院運行病歷質(zhì)量的控制，關(guān)口前移，嚴格按照醫(yī)院的規(guī)章制度和質(zhì)控標準，實時監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，如檢查各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報告本科的醫(yī)療差錯情況以及提出改進醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議[2]。

針對科室一級質(zhì)控，明確職責(zé)的同時，醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的考核、激勵制度，對于玩忽職守、敷衍了事等沒有責(zé)任心和使命感的質(zhì)控成員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，給予撤換，對于能夠盡心盡責(zé)、保質(zhì)保量完成質(zhì)控任務(wù)、考核成績優(yōu)異的質(zhì)控醫(yī)師和護士，應(yīng)在工資、進修以及晉升方面有一定的優(yōu)惠、激勵政策，以保障質(zhì)控醫(yī)師和護士的積極性和責(zé)任心[3]。

在此基礎(chǔ)上，結(jié)合行政總值班，豐富行政總值班內(nèi)涵，增加六類病人處置情況查房內(nèi)容，比如24 h新入院病人入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、醫(yī)患溝通記錄、患者住院診療授權(quán)委托書及身份證復(fù)印件；次日手術(shù)患者手術(shù)知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論；當(dāng)日手術(shù)患者的手術(shù)記錄、安全核查表、麻醉記錄單、術(shù)后第一次病程記錄、深靜脈血栓Autar評分表等；危機值報告、記錄、處理、評價情況；疑難、危重患者討論記錄、知情談話記錄、搶救記錄、病危（重）通知書等；最后還有其他特殊病人的一些情況，如身份特殊等。行政總值班檢查出的所有問題，于次日早交班上予以通報，由行風(fēng)版匯總整理成交辦單，由醫(yī)務(wù)科值班科長進行督查次日整改情況，對檢查出的重大缺陷限時整改并按規(guī)定予以處罰，行政總值班相當(dāng)于運行病歷的院級實時質(zhì)控，結(jié)合科室自查、互查，將更有效、更有力度。

2 建立大科二級指控組織，實行“雙保險”質(zhì)控制度。

在科室一級質(zhì)控的基礎(chǔ)上，建立大科二級質(zhì)控組織，由大科主任和護士長擔(dān)任組長和副組長，在大科范圍內(nèi)選定高年資主治醫(yī)師和護士擔(dān)任質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士。

二級質(zhì)控組織的職責(zé)就是在一級質(zhì)控的基礎(chǔ)上，對大科范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量和安全進行查漏補缺，分內(nèi)、外、婦、兒四個大科系統(tǒng)，每月進行1次大科范圍的質(zhì)控活動，包含運行病歷及歸檔病歷的及時性、完整性、規(guī)范性等，重點是科室一級質(zhì)控檢查出的問題，查看整改結(jié)果，并將每次檢查結(jié)果及存在的問題形成總結(jié)上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，二級質(zhì)控秉持不處罰、鼓勵上報的原則，運行病歷問題限時整改，歸檔病歷除有訴訟風(fēng)險或?qū)儆谥卮笕毕莸?，其他不予修改?/p>

結(jié)合科室一級質(zhì)控的互查，在一定程度上，可以大幅度提升整體醫(yī)療質(zhì)量，形成基層質(zhì)控“雙保險”質(zhì)控鎖，在大科范圍內(nèi)通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質(zhì)量改進方案、措施和設(shè)計新的質(zhì)量目標，實現(xiàn)以大科為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術(shù)操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。

3 結(jié)合院長業(yè)務(wù)查房，豐富三級質(zhì)控形式及內(nèi)涵，把三級質(zhì)控組織做成“問題終結(jié)者”

三級質(zhì)控組織應(yīng)由醫(yī)院職能部門承擔(dān)其相應(yīng)職責(zé)，一般是醫(yī)務(wù)科（處）下面成立的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，主任由分管院長擔(dān)任，副組長由醫(yī)務(wù)科（處）主要負責(zé)人擔(dān)任，組員從臨床各科室高年資主治及以上醫(yī)務(wù)人員中甄選，必須具有高度的責(zé)任心及嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員每月的上旬和下旬分兩次對臨床的運行病歷的及時性、完整性、規(guī)范性等核心制度進行實時質(zhì)控，每位成員每月上交兩次質(zhì)控結(jié)果匯總表；每月月末，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全體成員集中召開歸檔病歷討論會議，歸檔病歷從上月中旬至本月中旬的重大手術(shù)患者、疑難、危重患者、上報不良事件患者及申請院內(nèi)、院外會診患者中，按照一定比例抽取典型患者歸檔病歷進行質(zhì)控成員將質(zhì)控結(jié)果在會上予以通報，全體成員參與討論，集體決定相關(guān)獎懲，結(jié)合一級質(zhì)控和二級質(zhì)控的內(nèi)容及實時質(zhì)控的結(jié)果，匯總成每月一期的質(zhì)控通報，并在全院范圍內(nèi)予以通報。

三級質(zhì)控不應(yīng)僅僅局限于此，隨著患者對人文關(guān)懷等需求的提高，應(yīng)將院長業(yè)務(wù)查房納入三級質(zhì)控體系。院長業(yè)務(wù)查房由院長帶隊，分管院長、醫(yī)務(wù)、護理、院感、科教、藥劑等職能部門負責(zé)人共同參與，每月1次，督查內(nèi)容為十六項核心制度落實情況、手術(shù)質(zhì)量、病案書寫質(zhì)量、合理用藥和臨床藥學(xué)工作質(zhì)量、院內(nèi)感染控制、科研教學(xué)工作等。院長業(yè)務(wù)查房每到一個病區(qū)，對以上內(nèi)容進行檢查后，從六類患者中抽取典型患者進行點對點訪談，由床位醫(yī)師進行病情介紹，同時院長對患者病歷進行點評。相關(guān)職能科室負責(zé)人分別針對分管內(nèi)容進行質(zhì)控，最終將問題匯總至醫(yī)療質(zhì)量管理管委員會，委員會按照相關(guān)規(guī)章、制度，形成獎懲意見，匯總成每月一期的院長業(yè)務(wù)查房簡報，與質(zhì)控通報同時予以全院通報。院長業(yè)務(wù)查房是醫(yī)療質(zhì)量最權(quán)威的實時質(zhì)控，同時還能體現(xiàn)院級領(lǐng)導(dǎo)對患者的關(guān)懷，體現(xiàn)醫(yī)院的人文精神，豐富了三級質(zhì)控的內(nèi)涵，讓三級指控成為醫(yī)療質(zhì)量問題的“終結(jié)者”，確保醫(yī)療質(zhì)量，最終保障患者安全，為日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系打上一針緩沖劑。

4 把健康教育與促進納入質(zhì)控體系，實現(xiàn)質(zhì)量管理、健康管理雙滲透

隨著社會的高速發(fā)展，不斷擴大的醫(yī)療和健康需求同有限的醫(yī)療資源之間矛盾日益明顯，如何保證通過最佳的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)把有限的衛(wèi)生資源及時提供給全體居民，讓有限的衛(wèi)生資源效益最大化，在面對老齡化、傳染病、慢性病以及環(huán)境不斷惡化的多重負擔(dān)下，是否僅僅應(yīng)該局限于被動的醫(yī)療救治，是否可以從源頭加強疾病的預(yù)防和控制，重視以上諸多因素對健康的影響，成為研究人員必須思考的問題，變被動的疾病治療為主動的疾病預(yù)防保健為宗旨的健康管理思想已慢慢形成，加強健康管理領(lǐng)域的資源配置也已形成共識。

我國養(yǎng)生保健的歷史雖然淵源流長,但吸收了現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)等的研究和實踐成果，并將之上升為一個完整科學(xué)體系的健康管理行業(yè)才剛剛開始。健康管理倡導(dǎo)健康的生活方式,在西方其已成為健康醫(yī)療體系中重要的組成部分。被證明能有效的降低個人的健康風(fēng)險,降低醫(yī)療開支。

從以上論述的意義出發(fā)，把健康教育納入醫(yī)療質(zhì)控體系，加強門診病人門診病歷、健康教育處方等內(nèi)涵及住院患者診療計劃、出院醫(yī)囑、出院隨訪等內(nèi)涵管理，納入質(zhì)控內(nèi)容，定期考核、整改，從健康管理角度做質(zhì)量控制，再把質(zhì)量控制內(nèi)涵滲透到健康管理，不僅從源頭上節(jié)約了衛(wèi)生資源，減輕了醫(yī)療領(lǐng)域的壓力，讓醫(yī)療領(lǐng)域有更多的資源可以得到重新分配，讓醫(yī)療質(zhì)量有更多的空間得到保障，同時也體現(xiàn)了人文精神，讓健康教育事業(yè)得到發(fā)展，讓健康管理的思想逐步滲透到每個人的思想中，做到預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)和諧發(fā)展。

綜上所述，從運行和歸檔病歷的角度看，在院運行病歷由科室質(zhì)控醫(yī)師的互查、大科的二級質(zhì)控及行政總值班的院級實時質(zhì)控三個級別的質(zhì)控，充分體現(xiàn)了關(guān)口前移，把問題解決在萌芽狀態(tài)，不讓“星星之火”有發(fā)展到“燎原”的態(tài)勢。從歸檔病歷角度看[6]，有科室自查、大科補查及質(zhì)量管理委員會的院級抽查，加入人文管理，同樣層層跟進，整個三級質(zhì)控體系如一張漁網(wǎng)，環(huán)環(huán)相扣，讓醫(yī)療質(zhì)量問題無“漏網(wǎng)之魚”；再結(jié)合健康管理的思想，從源頭抓起，節(jié)約衛(wèi)生資源，讓醫(yī)療質(zhì)量有更多的空間得到提高及保障，切實保障患者安全，為創(chuàng)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅實根基。

[1]顧建鈞,賀曉燕,李明,等.上海市浦東新區(qū)公立綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)研究[J].中國衛(wèi)生資源,2015(2):106-109.

[2]欒進.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險預(yù)警體系的構(gòu)建[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué),2010.

[3]葉承莉.實時控制在醫(yī)療質(zhì)量管理中的研究與應(yīng)用[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué),2011.

[4]鐘巧.全面加強質(zhì)量管理體系建設(shè) 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量控制水平[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015(2):102-103.

[5]周小金.醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建立與實踐[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2014(3):13-15.

[6]呂一星,張蕾,車永茂,等.新醫(yī)改環(huán)境下我國醫(yī)療安全核查體系建設(shè)研究[J].醫(yī)學(xué)與社會,2015(3):76-79.