威海市立醫(yī)院兩院區(qū)病案一體化管理探索

初紅威海市立醫(yī)院病案科，山東威?！?64200

威海市立醫(yī)院兩院區(qū)病案一體化管理探索

初紅
威海市立醫(yī)院病案科，山東威海264200

[摘要]①隨著醫(yī)療改革的不斷深入以及醫(yī)療市場的逐漸多元化，病案的規(guī)范化、信息化、精細(xì)化、科學(xué)化管理已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的必然趨勢。②病案信息管理作為醫(yī)院信息管理的重要組成部分，已成為醫(yī)院決策、精細(xì)化科學(xué)管理的基礎(chǔ)，充分利用現(xiàn)代化技術(shù)提高管理水平和病案信息的利用，為醫(yī)院經(jīng)營管理提供依據(jù)。目前該院已實施了兩院區(qū)病案信息一體化管理的模式。③較實行兩院區(qū)一體化管理前，實行后，工作效率明顯提高，且勞動強度有所降低。另外，施行后，病案質(zhì)控管理目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，統(tǒng)計數(shù)據(jù)完整性、準(zhǔn)確性提高。

[關(guān)鍵詞]病案管理；一體化；管理；病案信息管理

病案信息管理作為醫(yī)院信息管理的重要組成部分，已成為醫(yī)院決策、精細(xì)化科學(xué)管理的基礎(chǔ)，充分利用現(xiàn)代化技術(shù)提高管理水平和病案信息的利用，為醫(yī)院經(jīng)營管理提供依據(jù)。目前該院已實施了兩院區(qū)病案信息一體化管理的模式。經(jīng)過一段時間的運行和實踐，在工作中取得了一些成效，現(xiàn)報道如下。

1　一體化管理思路

以病案管理科學(xué)化為主導(dǎo)思想，堅持兩院區(qū)逐步規(guī)范化、信息化、精細(xì)化、科學(xué)化管理的原則。重點落實基礎(chǔ)性工作，以“病案信息化管理、病案首頁信息質(zhì)量、疾病分類質(zhì)量”為工作重點，逐步提升病案管理整體水平，確保醫(yī)院改革順利進(jìn)行。兩院區(qū)病案科圍繞著等級評審條款標(biāo)準(zhǔn)逐步規(guī)范、細(xì)化管理，扎實做好基礎(chǔ)性工作，尋求切實可行工作方案，以兩院區(qū)病案管理信息化為切入點，逐步提高管理與服務(wù)水平[1]。

①兩院區(qū)病案管理整體工作逐步同質(zhì)化。以等級評審條款為抓手，逐條梳理兩院區(qū)不規(guī)范日常工作。請信息科協(xié)助加快兩院區(qū)病案信息化步伐，電子病歷系統(tǒng)規(guī)范統(tǒng)一，力爭我院提取的數(shù)據(jù)真實、有效。病案科做好基礎(chǔ)性工作，加大首頁審核工作力度，確保數(shù)據(jù)能如實反映出該院整體醫(yī)療水平。

②病案科負(fù)責(zé)總院及兩院區(qū)日常管理制度建設(shè)，制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，總院及分院工作人員輪轉(zhuǎn)交流，促進(jìn)各項管理工作持續(xù)改進(jìn)。

2　一體化管理實施方法

依據(jù)兩院區(qū)病案科目前開展工作，進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一崗位職責(zé)、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作制度。針對兩院區(qū)病案科未開展的工作，系統(tǒng)梳理、逐步解決、層層落實。具體分為三組五項具體工作：日常管理組，回收整理、復(fù)印借閱；疾病分類組；終末質(zhì)控組，大項篩查抽檢質(zhì)控。其職責(zé)與實施方法如下。

2.1日常管理組

主要職責(zé)：病歷回收、整理、裝訂、借閱、復(fù)印、歸檔工作?？浦魅巍⒔M長負(fù)責(zé)科室內(nèi)部質(zhì)量控制管理工作，定期指導(dǎo)兩院區(qū)實際工作。

①回收整理工作，規(guī)范統(tǒng)一回收整理管理流程，嚴(yán)格執(zhí)行72 h回收制度，按時催交拖欠病歷，充分利用信息系統(tǒng)監(jiān)控各院區(qū)病歷歸檔情況，及時匯總各臨床科室三日歸檔數(shù)據(jù)，每月院內(nèi)網(wǎng)通報分析各科室三日歸檔率達(dá)標(biāo)情況。按病案科對臨床科室月考核標(biāo)準(zhǔn)量化打分，統(tǒng)一納入月績效管理。質(zhì)控合格病歷按操作流程如期歸檔保存[2]。

②復(fù)印借閱工作，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)，為有借閱資格的人員提供各種病案借閱服務(wù)。為出院患者、公檢法及律師提供復(fù)印病案服務(wù)。信息管理工作上，請信息科協(xié)助解決兩院區(qū)系統(tǒng)同步等問題[3-5]。根據(jù)借閱制度網(wǎng)上按流程辦理借閱手續(xù)。提效能，減輕工作強度。強化優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，以本崗位應(yīng)有的形象和態(tài)度，認(rèn)真、仔細(xì)地做好工作，熱情、耐心接待申請病案復(fù)印人員，逐步提升服務(wù)質(zhì)量。

2.2疾病分類組

主要職責(zé)：國際疾病分類與手術(shù)操作分類編碼工作；首頁信息完整性審核工作；科研數(shù)據(jù)檢索工作；國際疾病分類專業(yè)知識院內(nèi)培訓(xùn)工作?？浦魅巍⒔M長負(fù)責(zé)科室內(nèi)部質(zhì)量控制管理工作，定期指導(dǎo)兩院區(qū)實際工作[6-8]。

①為了提高病案首頁填寫的質(zhì)量和醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計的及時性。改進(jìn)兩院區(qū)工作流程并進(jìn)行培訓(xùn)，病案首頁填寫質(zhì)量控制前置。首頁審核工作在終末質(zhì)量控制環(huán)節(jié)中分二級質(zhì)控，一級為：環(huán)節(jié)質(zhì)控，即病案首頁電子版出院24 h內(nèi)提交審核，病案科編碼、審核首頁通過后臨床方可打??；二級為：72 h歸檔紙質(zhì)版病案首頁審核，通過流程改進(jìn)保證紙質(zhì)病案首頁的規(guī)范性和醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)生成的及時性[9-10]。

②科室內(nèi)部加強兩院區(qū)疾病分類質(zhì)量監(jiān)管、培訓(xùn)工作。每周一次編碼員集中討論學(xué)習(xí)。重點討論日常質(zhì)檢發(fā)現(xiàn)錯誤編碼，針對錯碼疾病分類章節(jié)進(jìn)行編碼規(guī)則等方面討論學(xué)習(xí)。匯總疑難問題定期請教上級老師。組織科室人員積極參加培訓(xùn)班，目前總院及兩院區(qū)通過“疾病分類與手術(shù)操作分類編碼技能考試”人員達(dá)到8名，通過“疾病分類與手術(shù)操作師資考試”人員1名。科室營造了良好的學(xué)習(xí)氛圍，提高了編碼員的工作熱情。有效提升了整體的編碼水平。

2.3終末質(zhì)控工作

主要職責(zé)負(fù)責(zé)歸檔病歷大項篩查工作、抽檢評價、反饋、數(shù)據(jù)匯總工作。主任醫(yī)師專職負(fù)責(zé)終末病歷書寫質(zhì)量評價工作。

①大項篩查：該院出院病歷在歸檔上架前進(jìn)行100%質(zhì)量篩查工作，篩查內(nèi)容包括資料完整性、等級評審中涉及終末病案監(jiān)管指標(biāo)審核、排列順序、單項否決項等。兩院區(qū)既往未開展此項工作，總院以專業(yè)知識培訓(xùn)、崗位輪轉(zhuǎn)、傳幫帶、定期指導(dǎo)等形式協(xié)助開展工作。目前兩院區(qū)各項監(jiān)管指標(biāo)統(tǒng)一按月匯總反饋臨床。

②病歷質(zhì)量抽檢工作，每月有專職主任醫(yī)師負(fù)責(zé)對兩院區(qū)各科室進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，每月抽檢病歷存在的問題，及時與書寫醫(yī)師溝通，依據(jù)抽查結(jié)果分析匯總。為便于臨床科室對比監(jiān)管指標(biāo)，每月以表格、圖表、PPT多種形式在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)反饋。終末病歷抽檢情況以科室為單位書面形式反饋，反饋內(nèi)容詳盡，并限期整改學(xué)習(xí)。依據(jù)終末病歷書寫情況量化打分納入臨床月考核。通過不斷改進(jìn)反饋方式，有效提升了病歷書寫質(zhì)量，達(dá)到質(zhì)控工作持續(xù)改進(jìn)的工作目的。院級指標(biāo)甲級病案率全年均達(dá)目標(biāo)值，近3年對比呈上升趨勢。

3　效果

3.1統(tǒng)一規(guī)范崗位職責(zé)、制度、流程，提高工作效率

在未實施兩院區(qū)一體化管理模式時，兩院區(qū)管理模式及工作流程不規(guī)范，造成重復(fù)勞動。通過一體化管理模式的實施，經(jīng)信息中心一體化改進(jìn)流程，基本信息實現(xiàn)共享，降低了工作人員的勞動強度。首頁信息審核工作前置，缺陷問題電子版面審核反饋，避免首頁打印后質(zhì)控返修重復(fù)勞動。借閱病歷電子化，醫(yī)務(wù)人員可通過電子病案系統(tǒng)完成網(wǎng)上借閱病歷流程。

3.2兩院區(qū)管理同質(zhì)化

以前的病案質(zhì)控管理目標(biāo)不統(tǒng)一，造成兩院區(qū)相互獨立管理，給病案質(zhì)控管理造成了很大的障礙。醫(yī)院實施了一體化管理模式后，統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對于兩院區(qū)未開展的工作，總院、兩院區(qū)工作人員通過輪轉(zhuǎn)工作崗位、培訓(xùn)、傳幫帶、月檢查等多種方式同質(zhì)化管理，月質(zhì)控數(shù)據(jù)集中管理集中反饋。保證了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的完整性、真實性和準(zhǔn)確性，提高了工作質(zhì)量。

4　體會

①一體化管理，調(diào)動了病案人員的工作學(xué)習(xí)積極性。一體化管理的實施過程也是人員不斷優(yōu)化的過程。要從原先的兩院區(qū)病案管理獨立工作順利過渡到一體化管理上[11]，首先大家要認(rèn)識到這是一種管理觀念的更新，是適應(yīng)新工作模式的需要。其次根據(jù)每個人的工作能力和工作態(tài)度來分配適合的崗位。當(dāng)大家意識到傳統(tǒng)的工作模式被取代，要適應(yīng)新的工作模式，唯一的途徑是認(rèn)真學(xué)習(xí)努力工作，學(xué)習(xí)氛圍在不知不覺中建立起來，同時工作質(zhì)量也得到了提高。

②一體化管理，是將病案管理工作規(guī)范化、科學(xué)化、信息化、精細(xì)化。病案的寶貴價值需要經(jīng)過病例群體和病案的群體信息的統(tǒng)計分析才能充分體現(xiàn)出信息資源的使用價值。由此可見，病案一體化管理是有必要也是十分有意義的，隨著管理的不斷完善，它將成為醫(yī)院病案工作有序發(fā)展的軸心。

③一體化管理，是適應(yīng)病案事業(yè)發(fā)展的需要，是一種進(jìn)步，也是一種必然趨勢，利用最少的人力、物力、把病案管理工作做好，使之更加完善。不斷提高醫(yī)院各項工作的效率和質(zhì)量，促使醫(yī)療、科研和教學(xué)不斷進(jìn)步。為領(lǐng)導(dǎo)決策提供信息支持、為醫(yī)院管理服務(wù)，最終服務(wù)于病人，保證醫(yī)院和病人的利益，以獲取最大的社會效益和經(jīng)濟效益。

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To Explore the Houses of Weihai Municipal Hospital Medical Record Management District

CHU Hong
Department of Medical Record, the Municipal Hospital of Weihai City, Weihai,Shandong Province, 264200 China

[Abstract]Objective①With the gradual deepening of diversified health care reform and the health care market, the standardization of medical records, information technology, refinement, scientific management has become an inevitable trend of modern hospital management.②medical record information management as an important part of hospital information management, decision-making has become a hospital, fine basis of scientific management, full use of modern technology to improve the level of management and use of medical record information, provide the basis for hospital management. At present, I have implemented a bicameral district hospital medical record information integrated management model.③compared with before the implementation of the integrated management of both houses of area, after practice, working efficiency is improved and the labor intensity decreased. In addition, after the implementation, case management objective quality control, standardization, statistical data integrity, accuracy is improved.

[Key words]Case management; Integrated management; Medical Record Information Management

收稿日期：（2015-03-14）

[作者簡介]初紅（1970.12-），女，山東威海人，本科，主要從事檔案管理。

[中圖分類號]R19

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-5654（2015）06（c）-00101-03