病案在醫(yī)患糾紛處理中的重要作用及其規(guī)范化管理

王薇吉林省人民醫(yī)院病案室，吉林長(zhǎng)春　130000

病案在醫(yī)患糾紛處理中的重要作用及其規(guī)范化管理

王薇
吉林省人民醫(yī)院病案室，吉林長(zhǎng)春130000

[摘要]在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的當(dāng)今社會(huì)，規(guī)范的病案管理體系成為醫(yī)院應(yīng)對(duì)危機(jī)、維護(hù)權(quán)益的必要保障。要實(shí)現(xiàn)病案規(guī)范化管理，既要建立完善的保管制度，又要提高病案管理人員的從業(yè)素質(zhì)。完善的病案管理制度能夠幫助醫(yī)院順利處理醫(yī)患糾紛，維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益，推進(jìn)醫(yī)院診療工作的有序開(kāi)展。

[關(guān)鍵詞]病案管理；醫(yī)患糾紛；規(guī)范

人民群眾對(duì)健康的要求、渴望與醫(yī)療條件、醫(yī)療技術(shù)等的現(xiàn)實(shí)情況出現(xiàn)了矛盾，使得醫(yī)療糾紛成為轉(zhuǎn)型時(shí)期社會(huì)矛盾的典型代表。當(dāng)公眾維權(quán)意識(shí)提升，較多地選擇通過(guò)法律手段來(lái)解決醫(yī)療糾紛時(shí)，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，管理好病案成為應(yīng)對(duì)訴訟、保存證據(jù)及維護(hù)自身權(quán)益的必然選擇。只有做好病案管理工作，才能避免醫(yī)院在醫(yī)患糾紛解決時(shí)陷入被動(dòng)局面，才能切實(shí)有效地保障醫(yī)院及醫(yī)療工作者的合法權(quán)益，維持醫(yī)院良好的醫(yī)療秩序，實(shí)現(xiàn)社會(huì)的和諧發(fā)展。

1　病案在醫(yī)患糾紛處理中的重要作用

近年來(lái)，醫(yī)患糾紛頻繁發(fā)生，使得醫(yī)患關(guān)系也呈現(xiàn)緊張態(tài)勢(shì)，影響了醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，通過(guò)法律手段來(lái)解決醫(yī)患糾紛是最為合理的方式，也是對(duì)各方更有利的方式。一旦進(jìn)入到法律程序，病案管理工作對(duì)醫(yī)患糾紛解決的重要性便集中體現(xiàn)出來(lái)。

1.1病案在法律舉證中的作用

病案是患者對(duì)醫(yī)院診療過(guò)程的全紀(jì)錄，也是各類診療信息的載體，更是必要的法律文書[1]。在依法治國(guó)的背景下，無(wú)論是醫(yī)療工作者，還是普通的患者，法律意識(shí)與維權(quán)意識(shí)都大幅提升。當(dāng)因?yàn)榉N種原因而出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時(shí)，各方都希望能夠通過(guò)一種公平公正的方式來(lái)解決糾紛，通過(guò)法律途徑來(lái)維權(quán)也成為各方的必然選擇。當(dāng)醫(yī)患糾紛進(jìn)入到法律程序，雙方需要就各自的論點(diǎn)進(jìn)行舉證。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，要證明醫(yī)院及醫(yī)療工作者在對(duì)患者的診療中并沒(méi)有出現(xiàn)任何錯(cuò)誤與紕漏，每一步都是按照固定的程序、進(jìn)行了合理的診斷與治療，就需要通過(guò)病案的記載來(lái)進(jìn)行。當(dāng)完整的病案作為證據(jù)呈現(xiàn)在法官及當(dāng)事人面前時(shí)，診療的過(guò)程被還原，糾紛爭(zhēng)議的焦點(diǎn)也能夠通過(guò)病案窺見(jiàn)一斑。對(duì)法官來(lái)說(shuō)，通過(guò)對(duì)病案的審視，與其他證據(jù)一起，對(duì)醫(yī)患糾紛的來(lái)龍去脈也有了基本的了解，在此基礎(chǔ)上所作出的判決必然是公平公正的，是能夠?yàn)楫?dāng)事人各方所信服的。

1.2病案在法律中的地位

病案可以說(shuō)是法律憑證的一種，在通過(guò)法律渠道解決醫(yī)患糾紛時(shí)，病案起到了十分重要和關(guān)鍵的作用。一般病案之中包括了患者的詳細(xì)的個(gè)人信息、患者就醫(yī)的全過(guò)程、與患者有關(guān)的各種診療記錄[2]，病案不僅僅對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展起著積極的作用，而且在法律中也有不容忽視的價(jià)值。除了在醫(yī)療糾紛中能夠作為證據(jù)來(lái)證明醫(yī)生、醫(yī)院的“清白”之外，還可以在一些涉及到患者保險(xiǎn)賠償、人身傷害賠償、遺產(chǎn)繼承等法律問(wèn)題時(shí)具有積極的價(jià)值。病案在法律中成為判定各方責(zé)任、鑒定醫(yī)療事故、認(rèn)定醫(yī)療人員工作是否存在過(guò)錯(cuò)的關(guān)鍵的法律證據(jù)。

1.3病案對(duì)維護(hù)醫(yī)院自身權(quán)益的意義

盡管在實(shí)踐中，多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)療工作人員都會(huì)依照程序、結(jié)合患者的病情作出合理、正確的診斷，盡心盡力地為患者服務(wù)，努力解除患者的病痛。但受到醫(yī)療技術(shù)水平的限制以及病人病情的影響，一些病人的病情未必能夠及時(shí)受到控制，可能會(huì)出現(xiàn)患者病情加重甚至死亡。雖然醫(yī)院及醫(yī)療工作人員能夠做到問(wèn)心無(wú)愧，但患者及其親屬卻對(duì)醫(yī)院的工作產(chǎn)生諸多質(zhì)疑，甚至大鬧醫(yī)院，影響了醫(yī)院正常的醫(yī)療活動(dòng)開(kāi)展。頻繁發(fā)生的醫(yī)患糾紛給醫(yī)院病案管理工作敲響了警鐘，只有通過(guò)完整的病案，才能使醫(yī)院能夠拿出書面的證據(jù)來(lái)證明自身的清白，才能使醫(yī)院在法院審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)能夠準(zhǔn)確地認(rèn)定各方責(zé)任。因此，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，完整的病案是醫(yī)院維護(hù)自身合法權(quán)益的必備武器，也是醫(yī)院能夠維持良好聲譽(yù)、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的法寶。只有做好病案管理工作，才能在需要病案時(shí)，病案能夠成為醫(yī)院維權(quán)的保障。

2　病案管理不當(dāng)對(duì)處理醫(yī)患糾紛的影響

病案的客觀性、真實(shí)性、全面性都使其成為具有法定證據(jù)效力的醫(yī)學(xué)文件[3]。病案也成為醫(yī)院解決醫(yī)患糾紛、維護(hù)自身合法權(quán)益的必要保障。但在當(dāng)前醫(yī)院病案管理工作中，仍存在一些管理不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，對(duì)醫(yī)院解決處理醫(yī)療糾紛也產(chǎn)生了不利的影響。

2.1病案遺失

病案在被整理存放之后，可能會(huì)因種種原因而被遺失，而病案遺失也成為影響病案管理工作的突出問(wèn)題。近年來(lái)，各級(jí)醫(yī)院都加強(qiáng)了病案管理的工作，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛，切實(shí)保障醫(yī)院的合法權(quán)益。但長(zhǎng)期以來(lái)，由于病案管理人員對(duì)病案管理的認(rèn)識(shí)不到位，將病案簡(jiǎn)單地與其他醫(yī)療資料混為一談，認(rèn)為病案管理工作僅僅是簡(jiǎn)單地借出、歸還、整理等，從而對(duì)病案管理的重要性缺乏認(rèn)知，最終可能導(dǎo)致工作出現(xiàn)紕漏，出現(xiàn)了病案遺失[4]。除了病案管理人員工作方面的疏忽，也有部分醫(yī)師借閱病案時(shí)不按照規(guī)定操作。尤其是在借閱一些具有科研價(jià)值、專業(yè)技術(shù)性比較強(qiáng)的病案時(shí)，為了自己研究的需要，長(zhǎng)期保留借閱的病案而不歸還，長(zhǎng)此以往，病案可能被留在借閱醫(yī)師的手中而無(wú)法順利回歸病案室。還有一些醫(yī)師對(duì)病案管理工作不夠配合，一旦借閱病案之后，不僅長(zhǎng)期不還，而且并不妥善保管病案，隨意丟棄，導(dǎo)致病案在借閱人的手中被遺失，對(duì)病案管理工作造成了影響。在醫(yī)院處理醫(yī)患糾紛時(shí)，常常需要用到病案，一方面可以與患者進(jìn)行理解，使患者清楚醫(yī)院從頭到尾地診療都是合理的、科學(xué)的，另一方面也可以在涉及到司法程序時(shí)，成為醫(yī)院自證清白的強(qiáng)有力的證據(jù)。但一旦病案遺失，醫(yī)院無(wú)法提供對(duì)自己有利的證據(jù)，進(jìn)而無(wú)法維護(hù)自身的合法權(quán)益。

2.2病案損壞

現(xiàn)階段，部分小型醫(yī)院對(duì)病案的管理大多仍停留在簡(jiǎn)單的病案收集、整理、裝訂、登記在冊(cè)以及專人專室保管等初級(jí)方式上。病案管理仍以對(duì)紙質(zhì)文件的手工整理操作為主，很少運(yùn)用到計(jì)算機(jī)管理技術(shù)，管理方式和管理手段比較落伍。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用計(jì)算機(jī)來(lái)管理病案，方便借閱人檢索已是大勢(shì)所趨，將單純的文字資料轉(zhuǎn)化成數(shù)字信息也是最有效、最妥善的保管病案的方式[5]。但顯然計(jì)算機(jī)管理的模式并沒(méi)有被深入運(yùn)用到病案管理之中，對(duì)病案管理的效果產(chǎn)生了影響，也使得一旦出現(xiàn)病案損壞的情形，原始病案就難覓蹤跡，無(wú)法充分發(fā)揮病案的積極價(jià)值。

在實(shí)踐中，無(wú)論是醫(yī)院內(nèi)部，還是患者，或者是司法機(jī)關(guān)，在運(yùn)用到病案時(shí)都對(duì)病案的完整性提出了較高的要求，因此，病案損壞對(duì)病案管理工作的影響也是顯而易見(jiàn)的。一旦病案管理不到位，在病案交接、整理及歸檔、保管的各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了紕漏，原始的病案文件可能會(huì)出現(xiàn)損壞。尤其是在保管時(shí)，隨著時(shí)間的推移，一些年代較為久遠(yuǎn)的病案極易出現(xiàn)破損、霉?fàn)€的現(xiàn)象，使得病案無(wú)法發(fā)揮其價(jià)值。實(shí)踐中，還有一部分借閱人在借閱病案之后，對(duì)病案的保管不善，使病案出現(xiàn)了破損，遺失了關(guān)鍵的部分?；蛘呤墙栝喨穗S意涂改原始病案，導(dǎo)致病案信息失真，病案在作為法律證據(jù)時(shí)的客觀性、真實(shí)性也大打折扣。一旦出現(xiàn)法律糾紛，醫(yī)院所提供的病案中如果出現(xiàn)了破損、涂改，就可能使病案這一證據(jù)無(wú)法幫助醫(yī)院來(lái)維護(hù)自身權(quán)益，可能會(huì)使患者等各方產(chǎn)生質(zhì)疑，影響法官對(duì)醫(yī)院的看法，進(jìn)而影響判決結(jié)果。

3　對(duì)病案規(guī)范化管理的展望

病案管理是醫(yī)院工作中的一個(gè)重要部分，在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患糾紛頻發(fā)的今天，病案管理的重要性更加突出。要減少病案遺失、病案損壞給醫(yī)院帶來(lái)的不利影響，需要進(jìn)一步對(duì)病案進(jìn)行規(guī)范化管理，提升病案管理的質(zhì)量，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療工作的全面開(kāi)展。

3.1建立完善的保管制度

在新時(shí)期，傳統(tǒng)的病案管理模式弊端顯現(xiàn)，不利于病案管理工作的順利進(jìn)行。要適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要，需要采取現(xiàn)代化的病案管理模式，多運(yùn)用現(xiàn)代化的管理工具。比如，可以利用高科技手段來(lái)對(duì)病案進(jìn)行處理，從而減少其霉變、損壞的可能。還可以利用掃描、光盤等先進(jìn)的輔助工具，使病案以電子版的方式而永久地儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)之中，既可以減少病案貯存的空間，也能有效減小病案遺失及損壞的概率，還能減少因手工操作所導(dǎo)致的誤差與人為錯(cuò)誤，從而真正提升管理的效率與效果。

要對(duì)病案進(jìn)行妥善的管理，必須要進(jìn)一步嚴(yán)格病案借閱制度。一般而言，借閱活動(dòng)應(yīng)該在病案室之內(nèi)進(jìn)行，病案查閱應(yīng)該遵循固定的程序，尤其要完善登記制度，確保病案的來(lái)去都能登記在冊(cè)，從而確保病案管理的嚴(yán)格、規(guī)范。如果是外部單位，比如司法機(jī)關(guān)、鑒定機(jī)構(gòu)等需要復(fù)印病案，更需要一系列證明、簽字等手續(xù)，方可借閱病案。

病案管理的重要性日益突出，要進(jìn)一步完善病案管理，必須要形成統(tǒng)一而規(guī)范的管理制度體系，運(yùn)用現(xiàn)代化的管理理念來(lái)指導(dǎo)病案管理工作。尤其要改變現(xiàn)階段病案管理中所存在的一些不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖龇?，真正提高病案管理的水平。病案管理是一?xiàng)系統(tǒng)而復(fù)雜的工程，一方面應(yīng)該在法律的指導(dǎo)及框架下運(yùn)行，應(yīng)該結(jié)合法律法規(guī)之規(guī)定與醫(yī)院工作的實(shí)際情況來(lái)展開(kāi)管理工作，另一方面也要對(duì)病案管理流程所涉及到的各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從而使病案管理有章可循。

病案管理不僅僅停留在管理方面，也涉及到病案本身質(zhì)量的提升問(wèn)題。針對(duì)現(xiàn)階段病案質(zhì)量不高的問(wèn)題，管理人員有責(zé)任有義務(wù)通過(guò)宣傳來(lái)提升廣大醫(yī)務(wù)工作人員的病案意識(shí)，督促他們通過(guò)自己的努力來(lái)提高病案的水平與質(zhì)量。在日常管理工作中，病案管理人員也應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生書寫過(guò)程中存在的紕漏與錯(cuò)誤，從而提醒醫(yī)生及時(shí)更改，從而確保最終形成的病案是科學(xué)的，是高質(zhì)量的。可以說(shuō)，提升病案管理水平不僅僅是病案室的工作，也需要醫(yī)院多個(gè)部門的配合與共同努力，只有在大家的共同努力下，病案的質(zhì)量才能進(jìn)一步提升，病案才能真正發(fā)揮維護(hù)醫(yī)院權(quán)益的積極價(jià)值和作用。

3.2提高病案管理人員從業(yè)資質(zhì)

病案管理工作看似簡(jiǎn)單，實(shí)則蘊(yùn)含著大智慧，而病案本身對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性也要求病案管理工作人員具備較高的從業(yè)資質(zhì)?？梢哉f(shuō)，病案管理人員資質(zhì)的高低直接決定了病案管理的質(zhì)量。針對(duì)現(xiàn)階段病案管理人員整體資質(zhì)不高，能力不強(qiáng)的問(wèn)題，有必要采取考核、競(jìng)爭(zhēng)上崗等措施來(lái)進(jìn)一步提高病案管理人員的從業(yè)資質(zhì)。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，一方面要提升對(duì)病案管理的重視程度，通過(guò)培訓(xùn)、繼續(xù)教育、交流學(xué)習(xí)、專家講座等多樣化的方式來(lái)幫助病案管理人員迅速地成長(zhǎng)和進(jìn)步，與醫(yī)院病案管理工作的要求相適應(yīng)；另一方面，醫(yī)院也應(yīng)該完善病案管理人員招納及培養(yǎng)的工作。通過(guò)提供優(yōu)厚的條件，鼓勵(lì)有才華、有能力的人加入到病案管理的隊(duì)伍之中，吸引一批真正具有管理才能與信息技術(shù)能力的高素質(zhì)人才成為病案管理專業(yè)人才。通過(guò)引進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備，培訓(xùn)管理人員掌握新技術(shù)、新設(shè)備的方式來(lái)提升整體的病案管理水平。通過(guò)病案管理質(zhì)量與績(jī)效考核、工資福利、晉升等相掛鉤的方式，來(lái)激勵(lì)病案管理人員不斷通過(guò)自身的努力來(lái)提高其素質(zhì)及能力。只有真正提高病案管理人員的從業(yè)資質(zhì)，才能使病案管理更加科學(xué)、規(guī)范、有序，才能真正發(fā)揮病案在醫(yī)患糾紛中的作用，幫助醫(yī)院維護(hù)其合法權(quán)益，塑造醫(yī)院良好的對(duì)外形象，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

4　結(jié)語(yǔ)

病案在醫(yī)患糾紛處理中的價(jià)值使得越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始重視病案管理工作。但受到病案管理水平及管理人員素質(zhì)的影響，病案管理工作中仍存在一些典型的問(wèn)題，甚至出現(xiàn)了病案損壞及病案遺失的現(xiàn)象。要實(shí)現(xiàn)病案規(guī)范化管理，既要建立完善的保管制度，又要提高病案管理人員的從業(yè)資質(zhì)。完善的病案管理制度必然能夠幫助醫(yī)院順利處理醫(yī)患糾紛，維護(hù)醫(yī)院的合法權(quán)益，推進(jìn)醫(yī)院診療工作的有序開(kāi)展。

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The Important Role of Standardized Medical Record Management in Dealing With Medical Disputes

WANG Wei
Medical record room,People's Hospital of Jilin, Changchun,Jilin Province,130000 China

[Abstract]In the nowaday society,medical disputes occurred frequently, the standard of medical record management system become the hospital crisis, maintain the rights and interests of the necessary protection. In order to realize the standardized management of medical record should establish perfect custody system, and to improve the working quality of medical record management. Perfect medical record management system must be able to help hospitals dealing with medical disputes, safeguard the legitimate rights and interests of the hospital, promote the orderly conduct of hospital diagnosis and treatment work.

[Key words]Medical record management; Medical disputes; Specification

收稿日期：（2015-03-07）

[作者簡(jiǎn)介]王薇(1963-)，女，吉林長(zhǎng)春人,大專,主管技師,研究方向:病案管理。

[中圖分類號(hào)]R19

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-5654（2015）06（c）-0073-03