醫(yī)保管理方式對(duì)惡性腫瘤參?；颊咦≡嘿M(fèi)用的影響

楊昆寧

山東省濰坊市第二人民醫(yī)院，山東濰坊261041

醫(yī)保管理方式對(duì)惡性腫瘤參?；颊咦≡嘿M(fèi)用的影響

楊昆寧

山東省濰坊市第二人民醫(yī)院，山東濰坊261041

近些年來，隨著醫(yī)療改革力度不斷加大，醫(yī)保管理方式趨向合理化、規(guī)范化，主要分為限額支付、定額支付兩種方式支付住院費(fèi)用。針對(duì)惡性腫瘤患者，由于經(jīng)濟(jì)費(fèi)用與負(fù)擔(dān)較大，按照不同醫(yī)療管理方式，對(duì)治療費(fèi)用影響較大。在該組實(shí)驗(yàn)中，主要探討醫(yī)保管理方式，對(duì)治療費(fèi)用影響。根據(jù)結(jié)果顯示，限額結(jié)算次均住院費(fèi)用明細(xì)高于定額結(jié)算費(fèi)用，不同監(jiān)管方式，不同程度影響住院費(fèi)用。因此，制定醫(yī)保管理方式同時(shí)，需合理控制費(fèi)用效果，在保障患者就醫(yī)需求基礎(chǔ)上，合理費(fèi)用結(jié)算方式，防止單一結(jié)算方式缺陷。

醫(yī)保管理；惡性腫瘤；住院費(fèi)用；影響

1 研究背景

近些年來，隨著惡性腫瘤病發(fā)率不斷提高，嚴(yán)重影響患者生命健康。由于惡性腫瘤病程較長，治療方法眾多，進(jìn)而增加了治療費(fèi)用。根據(jù)2010年的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國惡性腫瘤死亡率占據(jù)首位，農(nóng)村患者住院率為5.94%，城市患者住院率為2.97%，和其它慢性疾病共同構(gòu)成沉重疾病負(fù)擔(dān)。

在腫瘤患者就醫(yī)過程中，由于患者、醫(yī)院與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，是一種利益關(guān)系。根據(jù)研究表明，惡性腫瘤住院費(fèi)用比綜合性醫(yī)院住院費(fèi)用高出10倍，且個(gè)人現(xiàn)金與個(gè)人工資比為7:1，嚴(yán)重增加了惡性腫瘤負(fù)擔(dān)。由于惡性腫瘤治療費(fèi)用巨大，需依靠醫(yī)保制度補(bǔ)償。根據(jù)研究顯示，對(duì)于住院費(fèi)用影響，醫(yī)保保障程度較大。現(xiàn)階段，各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w狀況，出臺(tái)許多醫(yī)保結(jié)算方法，進(jìn)而規(guī)范腫瘤治療，降低醫(yī)保和腫瘤治療矛盾。根據(jù)我國各區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平不一，醫(yī)療發(fā)展水平差異，各區(qū)域醫(yī)保管理方法也不同，住院費(fèi)用也存在差異，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的相互博弈，嚴(yán)重影響了患者健康水平、治療效果。截至目前，我國城鎮(zhèn)參保人數(shù)超過3.6億人次。隨著醫(yī)療改革不斷推進(jìn)，醫(yī)保制度日益完善，怎樣提升醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)、約束作用，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得以充分利用，衛(wèi)生服務(wù)利用水平得以提升，是醫(yī)保管理的重點(diǎn)研究課題[1]。

2 研究方法

抽樣調(diào)查：采取隨機(jī)抽樣方法，從該市醫(yī)保機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫中，選取600名腫瘤參?；颊?，回顧性分析其2014年住院診療資料。

定性訪談：和該市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人實(shí)施訪談，詳細(xì)了解惡性腫瘤的就醫(yī)管理狀況，選擇一家腫瘤?？漆t(yī)院、1家三級(jí)綜合性醫(yī)院，共訪談10位專業(yè)腫瘤醫(yī)師，詳細(xì)了解惡性腫瘤治療狀況，掌握醫(yī)保管理對(duì)治療方案選擇影響。同時(shí)，選擇10名惡性腫瘤患者，或患者家屬實(shí)施訪談，了解惡性腫瘤治療方法，分析疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，聽取患者或家屬對(duì)醫(yī)保管理建議、看法。

數(shù)據(jù)分析：按照醫(yī)保數(shù)據(jù)庫的診斷數(shù)據(jù)，給予統(tǒng)計(jì)比較分析，回顧性分析患者年齡與性別、醫(yī)保類型與住院天數(shù)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)級(jí)別與支付方式，仔細(xì)分析這些因素對(duì)住院費(fèi)用影響。

3 研究結(jié)果

根據(jù)就診記錄與抽樣狀況而言，惡性腫瘤年均住院次數(shù)為2.39次，次均住院天數(shù)為（21.38±22.45）d，次均住院費(fèi)用為(16 328±20 169)元。這說明，對(duì)于惡性腫瘤治療，屬于反復(fù)性、長期性過程，治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。

根據(jù)回顧性分析得知，患者性別與年齡、結(jié)算方式與住院天數(shù)、醫(yī)保類型與醫(yī)療結(jié)構(gòu)類別，均影響著住院費(fèi)用：其一，費(fèi)用。對(duì)于惡性腫瘤患者，男性治療費(fèi)用明細(xì)高于女性，主要因病種的性別差異所致；其二，年齡?？刂破渌兞肯?，若年齡增長，對(duì)住院費(fèi)用無明細(xì)影響。然而，按照實(shí)際狀況，醫(yī)療費(fèi)用與年齡是一種正相關(guān)性。因此，住院天數(shù)、年齡之間，存在共線性；其三，住院天數(shù)。在腫瘤治療期間，隨著住院天數(shù)不斷增加，治療費(fèi)用也隨之增長；其四，醫(yī)保類型。在現(xiàn)行醫(yī)保類型中，不論是居民醫(yī)?；颊?，還是職工醫(yī)保患者，治療費(fèi)用無明顯差異；其五，結(jié)算方式。針對(duì)限額結(jié)算方式，其次均住院費(fèi)用明顯高于定額結(jié)算方式；其六，醫(yī)院級(jí)別。二級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用明顯低于三級(jí)醫(yī)院，一級(jí)醫(yī)院更低。

4 討論

針對(duì)惡性腫瘤，在治療過程中，疾病本身會(huì)影響治療費(fèi)用，同時(shí)其他因素也會(huì)影響治療費(fèi)用，例如醫(yī)保制度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r等，醫(yī)保管理作為二者平衡工具，在某種程度上，影響著惡性腫瘤患者治療費(fèi)用。

對(duì)于結(jié)算方式而言，定額計(jì)算控費(fèi)作用明顯強(qiáng)于限額結(jié)算。立足兩種結(jié)算方式特定，限額支付主要為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)，若實(shí)際費(fèi)用比支付標(biāo)準(zhǔn)要低，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行支付。若實(shí)際費(fèi)用比支付標(biāo)準(zhǔn)要高，醫(yī)保機(jī)構(gòu)只支付超出部分，其他則由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。定額支付區(qū)別與定額支付，若實(shí)際費(fèi)用比支付標(biāo)準(zhǔn)要低，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，其他費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。所以，處于限額結(jié)算下，若低于限額，醫(yī)療結(jié)構(gòu)缺乏控費(fèi)動(dòng)機(jī)，可能會(huì)故意靠攏限額度，避免次年限額降低。和限額支付比較，定額支付實(shí)行的結(jié)余留用，可激勵(lì)醫(yī)院，不管是超出、低于標(biāo)準(zhǔn)，均需控制費(fèi)用。在各區(qū)域醫(yī)保管理上，采取不同做法，俊輝影響著患者住院費(fèi)用[2]。

醫(yī)院作為醫(yī)保制度改革的主體之一，和醫(yī)保制度是一種互相制約、依賴的關(guān)系，呈對(duì)立統(tǒng)一特點(diǎn)。不論醫(yī)保如何改革，各項(xiàng)制度落實(shí)，均需醫(yī)院執(zhí)行，方可真正使參保人員受惠。而醫(yī)療保險(xiǎn)主要是通過有限資金，使參保人員享受更為高質(zhì)量、高效的醫(yī)療服務(wù)。目前，醫(yī)療費(fèi)用膨脹是醫(yī)保的重點(diǎn)研究問題，要求醫(yī)院嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用控制，防止醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)不合理增長，確保醫(yī)?；鸬靡钥茖W(xué)、合理利用。從2000年起，該市開始實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革，我院搶抓改革機(jī)遇，近年來，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化醫(yī)保管理，使醫(yī)保費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)，降低個(gè)人自付比重，讓患者享受更為合理、科學(xué)的醫(yī)保待遇。在該院醫(yī)保管理中，主要采取如下做法：

首先，強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳，確保醫(yī)保政策深入患者內(nèi)心。在醫(yī)保管理中，加強(qiáng)醫(yī)院職工與參?；颊哒咝麄?，使兩者理解醫(yī)保改革重要意義，使患者了解醫(yī)保政策。按照醫(yī)保文件精神，立足該院實(shí)際狀況，制定了各類規(guī)章制度，使患者診療、住院與結(jié)算得以規(guī)范，降低工作失誤率，確保醫(yī)保政策得以在該院真正落實(shí)。該院印發(fā)《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本藥品》《醫(yī)療保險(xiǎn)政策匯編》《關(guān)于醫(yī)?；颊哔M(fèi)用結(jié)算考核》《參保病人就診管理辦法》等方案，確保每位醫(yī)務(wù)人員熟悉掌握，使每位醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)保相關(guān)政策。

其次，促進(jìn)管理科學(xué)化，合理控制醫(yī)療，防止費(fèi)用增長。其一，嚴(yán)格醫(yī)療行為，做到因病施治，使醫(yī)療費(fèi)用處于合理范圍內(nèi)。在我院醫(yī)保管理中，為患者提供一流技術(shù)與優(yōu)質(zhì)服務(wù)，創(chuàng)建舒適、怡人的住院環(huán)境，嚴(yán)格合理收費(fèi)。通過規(guī)范這些行為，方可立足于競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)。在該院醫(yī)保管理中，醫(yī)保費(fèi)用控制分關(guān)鍵。因此，要求每位醫(yī)務(wù)人員做到合理檢查、用藥與收費(fèi)，在治療之前，向患者詳細(xì)講解所用藥物價(jià)格，使患者了解自付比例與藥品比例，防止資源浪費(fèi)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長進(jìn)行合理控制。選擇分科定額管理方式，合理利用醫(yī)保費(fèi)用。按照醫(yī)保機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用基數(shù)，將其下放至各個(gè)病區(qū)，并制定了均值考核表。選擇各病區(qū)兩年人均住院費(fèi)用，尤其是腫瘤科患者，作為基礎(chǔ)值，合理上浮一個(gè)幅度，按照科室發(fā)展?fàn)顩r，給予一次上下浮動(dòng)。對(duì)腫瘤科室費(fèi)用均值，每月給予一次考核，若科室超出均值，即扣除獎(jiǎng)金。通過全院上下職工共同努力，使惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制。近年來，該院惡性腫瘤個(gè)人自付、平均住院費(fèi)用顯著性下降。其二，采取惠民減免機(jī)制。對(duì)于某些醫(yī)?；颊?，因家庭經(jīng)濟(jì)比較困難，該院選擇惠民減免辦法，針對(duì)特困、雙擁優(yōu)撫、下崗等患者，持相關(guān)證件，即可在惠民病房治療。在個(gè)人自費(fèi)方面，可減免23%，2013年—2014年一共減免了3283人次，減免費(fèi)用達(dá)到204萬元，使惡性腫瘤患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕，實(shí)現(xiàn)患者看得起病，切實(shí)解決參?；颊呖床≠F問題。

第三，構(gòu)建了定期反饋制度。其一，構(gòu)建醫(yī)保結(jié)算定期反饋機(jī)制。我院醫(yī)保辦向惡性腫瘤科室，定期反饋醫(yī)保結(jié)算狀況，與腫瘤科主任、護(hù)士長加強(qiáng)溝通，及時(shí)反饋腫瘤科室存在問題，并提出相應(yīng)整改方法，聽取臨床一線的相關(guān)建議，如何加強(qiáng)醫(yī)保管理的意見；其二，實(shí)施網(wǎng)上監(jiān)控，降低醫(yī)保中心扣款率。在該院醫(yī)保辦，職工會(huì)每日網(wǎng)上監(jiān)控患者的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，向住院參保患者提供詳細(xì)清單，列出了個(gè)人自付費(fèi)用、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用明細(xì)。同時(shí)，深入腫瘤科室，仔細(xì)查閱患者病歷，若發(fā)現(xiàn)可疑、不規(guī)范收費(fèi)項(xiàng)目，或醫(yī)療文件不全，會(huì)及時(shí)向臨床管理醫(yī)生、科室護(hù)士長通知，進(jìn)而降低醫(yī)保中心扣款率。自醫(yī)保制度實(shí)施以來，我院順應(yīng)醫(yī)改潮流，強(qiáng)化醫(yī)保工作管理，逐漸提升服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療與醫(yī)保費(fèi)用，降低醫(yī)療資源浪費(fèi)率，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)保與患者的三者平衡[3]。

綜上所述，惡性腫瘤屬于嚴(yán)重性、終身性疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，威脅著患者生命健康。隨著醫(yī)療制度不斷改革，我國醫(yī)保管理制度也日益完善。在醫(yī)保管理中，要想減輕患者住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，需依靠醫(yī)保管理。在該組實(shí)驗(yàn)中，分析了600名惡性腫瘤參?；颊?，根據(jù)結(jié)果顯示，對(duì)于惡性腫瘤治療，屬于反復(fù)性、長期性過程，治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，根據(jù)回顧性分析得知，患者性別與年齡、結(jié)算方式與住院天數(shù)、醫(yī)保類型與醫(yī)療結(jié)構(gòu)類別，均影響著住院費(fèi)用。因此，針對(duì)惡性腫瘤患者，在醫(yī)保管理中，需采取合理、科學(xué)醫(yī)保管理方式，規(guī)范醫(yī)療行為，制定醫(yī)保管理方式同時(shí)，需合理控制費(fèi)用效果，在保障患者就醫(yī)需求基礎(chǔ)上，合理費(fèi)用結(jié)算方式，防止單一結(jié)算方式缺陷。另外，還研究了該院的醫(yī)保管理方法，通過強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳，促進(jìn)管理科學(xué)化，合理控制醫(yī)療，構(gòu)建了定期反饋制度等做法，嚴(yán)格規(guī)范了醫(yī)保管理方式，使醫(yī)保費(fèi)用控制在合理范圍內(nèi)，確保醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)與患者三者關(guān)系的有機(jī)平衡。

[1]茅雯輝,黃韻宇,陳文，等.醫(yī)保管理方式對(duì)惡性腫瘤參?；颊咦≡嘿M(fèi)用的影響分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2011(12):18-20.

[2]茅雯輝,黃韻宇,陳文，等.兩種支付方式對(duì)不同醫(yī)保制度惡性腫瘤患者住院費(fèi)用影響分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(11):828-832.

[3]茅雯輝,黃韻宇,陳文，等.按項(xiàng)目支付方式對(duì)惡性腫瘤參?；颊咦≡嘿M(fèi)用的影響分析[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(8):55-57.

Cure to protect management method to malignant tumor three protect a sufferer to go to hospital the influence of expenses

YANG Kunning
Province Wei shop City,Shandong two people hospital，Weifang，Shandong Province，261041，China

Nearer in the last years,continuously enlarge,cure to protect a management method to incline to rationalization,norm to turn and mainly is divided into quota to pay along with the medical treatment reform strength,settle the sum pay two kinds of methods to pay hospitalized expenses.Aim at a malignant tumor sufferer,because of economic expenses and burden more big,according to different medical treatment management way,to treatment the expenses influence a little bit greatly.In this experiment, the main study cures to protect a management method,to treatment the expenses influence.Result indicate that the quota settles accounts a time to all go to hospital the bill of cost is higher than to settle a sum to settle accounts expenses,the dissimilarity takes charge of a way,different degree influence hospitalized expenses.Therefore,the establishment cures to protect a management method at the same time and need reasonable control expenses effect,in guaranteeing a sufferer and curing need foundation,the reasonable expenses settles accounts a way and prevent°froms single balance of accounts method blemish.

Cure a preservation reason;Malignant tumor;Hospitalized expenses;Influence

R59

A

1672-5654（2015）02（a）-0141-02

2014-11-05）

楊昆寧（1981-），山東濰坊人，主治醫(yī)師，研究方向：腫瘤內(nèi)科。