臨床路徑模式在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用

孫蕾

黑龍江省社會(huì)康復(fù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，黑龍江哈爾濱150030

臨床路徑模式在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用

孫蕾

黑龍江省社會(huì)康復(fù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，黑龍江哈爾濱150030

臨床路徑在病案管理中不斷發(fā)展與壯大得到越來越多的關(guān)注，與發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相比較，我國臨床路徑在管理模式中的運(yùn)用還不是很成熟，但隨著交流的頻繁與社會(huì)選擇的需要與必要性，臨床路徑在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理的道路會(huì)越來越寬敞。文章先描述臨床路徑的要素，然后分析我國病案管理中臨床路徑中存在的問題有：意識(shí)淡薄、臨床路徑病種資料準(zhǔn)確性欠缺，針對存在的問題提出相應(yīng)的對策。

臨床路徑；病案管理；模式

臨床路徑是針對患有某一固有疾病的一組病人，臨床醫(yī)務(wù)工作的人員在時(shí)限要求范圍內(nèi)通過流程順序?qū)颊叩募膊∽龀鲎钸m宜的醫(yī)療照顧方案以及醫(yī)療服務(wù)程序。臨床路徑做為質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式中非常重要的一種類型，其目的是為了改進(jìn)質(zhì)量管理，有效控制醫(yī)療資源的過度消費(fèi)，幫助患者盡早遠(yuǎn)離病痛，將醫(yī)療資源的消耗降至最低[1]。臨床路徑通過規(guī)范臨床醫(yī)療治療與護(hù)理的行為，提高醫(yī)療效率，讓患者平均住院天數(shù)有效減少，減輕患者病痛，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，適應(yīng)了社會(huì)的需要[2]。衛(wèi)生部已經(jīng)頒布了112種疾病的臨床路徑，在2009年又展開了100種疾病的臨床路徑的制訂，作為醫(yī)院病案管理模式中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，臨床路徑迎來了機(jī)遇，同時(shí)也面對著許多挑戰(zhàn)。

1 臨床路徑的構(gòu)成要素

科學(xué)的程序化要求中，臨床路徑的構(gòu)成要素有八個(gè)，分別是：目的與目標(biāo)、范圍與項(xiàng)目、崗位職責(zé)、臨床路徑的每日流程、臨床路徑的實(shí)施控制、變異分析、醫(yī)療信息歸集。病案管理模式旨在為某個(gè)病種的患者提供高效、優(yōu)質(zhì)、費(fèi)用低的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，通過制訂制、實(shí)施臨床路徑方案，滿足平均住院人數(shù)、平均住院費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量特性綜合滿足率的需求與預(yù)定的目標(biāo)。臨床路徑的范圍涉及從入院到出院的整個(gè)過程，一些疾病需要對出院病人的隨訪或者門診預(yù)約服務(wù)也包括在內(nèi)。臨床路徑的項(xiàng)目有病例評估、醫(yī)囑類診療護(hù)理項(xiàng)目、醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)患溝通、健康教育、變異監(jiān)測記錄。

臨床路徑的崗位職是讓醫(yī)護(hù)人員盡職盡責(zé)的進(jìn)行醫(yī)療行為，是管理者對被管理者進(jìn)行管理的一種工作模式，嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員掌握的職業(yè)操守的一種規(guī)范，包括主治醫(yī)師及醫(yī)師職責(zé)、主任醫(yī)生職責(zé)、個(gè)案答理者職責(zé)、護(hù)士職責(zé)、住院醫(yī)師職責(zé)等。臨床路徑要求每天一個(gè)流程表單，內(nèi)容不僅包括醫(yī)囑類診療護(hù)理項(xiàng)目，也包括非醫(yī)囑類診療護(hù)理項(xiàng)目，以及每個(gè)項(xiàng)目的服務(wù)規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、執(zhí)行要求、執(zhí)行結(jié)果等記錄。

臨床路徑實(shí)施控制是針對每一個(gè)病種或者病例的表單實(shí)施過程的控制，包括三級醫(yī)生查房逐級檢控、會(huì)診過程、病案討論、手術(shù)診療過程、護(hù)理過程、臨床藥學(xué)控制控制等。變異分析的內(nèi)容包括：患者個(gè)體差異、患者病理改變、患者年齡與體質(zhì)變異、病情變異、醫(yī)療決策變異、院內(nèi)感染變異、醫(yī)療行為與規(guī)范不一致的變異。醫(yī)療信息歸集的內(nèi)容有：病例單元信息、病例分型信息、外生變量信息，病例單元信息有患者的姓名、住院號、經(jīng)治療醫(yī)生、診斷、國際分類編碼，外生變量信息有醫(yī)療安全、診斷符合情況、院內(nèi)感染信息、病案評分、醫(yī)療費(fèi)用、患者滿意度等。評價(jià)結(jié)果的內(nèi)容有：質(zhì)量滿足率、住院人數(shù)、結(jié)果評分等[3]。

2 在病案管理中實(shí)施臨床路徑存在的問題

2.1 病案管理人員的管理意識(shí)淡薄

臨床路徑可以控制多余的醫(yī)療費(fèi)用，做到合理地利用醫(yī)療資源，是一種提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)的管理方法，可是從目前的狀況來看，臨床路徑在病案管理中遇到的困難還是很大的。有些醫(yī)務(wù)工作人員對臨床路徑認(rèn)識(shí)不正確，不愿意接受或者接受的主動(dòng)性不高，即便是在組織學(xué)習(xí)的過程中會(huì)有不配合。醫(yī)院方面在對臨床路徑組織、培訓(xùn)、以及管理制度上存在不完善的地方，形式化、表面化，書面文件并沒有落實(shí)到實(shí)處，導(dǎo)致臨床路徑在病案管理模式的施行過程中阻力重重。醫(yī)務(wù)人員的觀念、醫(yī)院的管理制度等，以及病案管理專業(yè)發(fā)展不平衡，對現(xiàn)代醫(yī)院管理病案管理的工作人員表現(xiàn)的積極性還有待提高，他們所具備的思想、業(yè)務(wù)能力、綜合素質(zhì)等并不滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求。

2.2 臨床路徑病種資料準(zhǔn)確性欠缺

病案專業(yè)在很長一段時(shí)期內(nèi)都得不到重視，國內(nèi)外的許多醫(yī)院從事國際疾病分類的人員并非是病案專業(yè)人員，有的甚至是非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，沒有經(jīng)過專業(yè)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。在我國這種現(xiàn)狀廣泛存在，有些醫(yī)院機(jī)構(gòu)會(huì)相對重視臨床專業(yè)人才的培養(yǎng)，而對病案專業(yè)的人才的重視、培養(yǎng)就相對的薄弱。沒有經(jīng)受過專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)而進(jìn)行病案方面的工作，就會(huì)過分依賴計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的資料，對國際疾病分類字典庫的維護(hù)工作缺乏自覺性。這就導(dǎo)致目前我國醫(yī)院病案管理與要求的差距相去甚遠(yuǎn)。因?yàn)榫幠抠|(zhì)量的因素，在不斷發(fā)展的醫(yī)院與在不斷增加的住院病案數(shù)中，不及時(shí)跟新信息，也沒有不斷地學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，臨床路徑病種資料的準(zhǔn)確性受到嚴(yán)峻考驗(yàn)。

3 適應(yīng)臨床路徑實(shí)施的病案管理對策

3.1 改變病案管理人員觀念

改變病案管理人員的陳舊觀念，使現(xiàn)代醫(yī)院的建設(shè)的職能、服務(wù)模式、觀念結(jié)構(gòu)等深入到每位工作人員心中，讓病案管理人員對于病案管理工作變被動(dòng)為主動(dòng)。可以在病案科室中建立臨床路徑管理小組，任命組長與組員，在醫(yī)院臨床路徑管理中讓編碼人員與病案控制人員積極參與進(jìn)來，各司其職，各盡其用。樹立相關(guān)人員循證醫(yī)學(xué)的觀念，完善各項(xiàng)臨床路徑的制度，積極開展臨床路徑工作的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，讓學(xué)到的知識(shí)與醫(yī)院實(shí)際結(jié)合起來。工作仔細(xì)、認(rèn)真，選擇有用的資料，為醫(yī)院臨床路徑的開展提供依據(jù)，為病案管理服務(wù)提供保障，讓臨床路徑順利開展[4]。

3.2 提高病案管理人員素質(zhì)

對于病案管理人員的素質(zhì)要充分重視，定期培訓(xùn)病案管理人員，提高工作人員編目質(zhì)量，使臨床路徑病種資料的準(zhǔn)確性提高。目前國內(nèi)，關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用還只是在少數(shù)綜合醫(yī)院中得到開展，許多醫(yī)院還尚未將臨床路徑應(yīng)用到工作實(shí)際中來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，臨床路徑會(huì)越來越壯大，這也是社會(huì)發(fā)展的需要，所以加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)很重要，尤其是在經(jīng)濟(jì)較為不發(fā)達(dá)的地區(qū)，對病案管理人員的國際疾病分類知識(shí)與相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)應(yīng)該得到更多的關(guān)注。病案管理人員有較高的編碼水平與專業(yè)素質(zhì)，能夠掌握好疾病與手術(shù)等的病案編碼與動(dòng)態(tài)信息的變化，臨床路徑資料的準(zhǔn)確性才能得到保障，才能使臨床路徑的道路越拓越寬。

3.3 統(tǒng)一疾病分類編碼標(biāo)準(zhǔn)

國際疾病分類編碼庫應(yīng)該有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，讓臨床路徑病種資料統(tǒng)一起來，對于國際疾病分類編碼中不規(guī)范、不健全的地方盡量避免。地區(qū)病案管理委員會(huì)要充分發(fā)揮其職能、作用，將本地區(qū)醫(yī)院、醫(yī)院與醫(yī)院之間與中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理委員會(huì)保持聯(lián)系與交流，讓國際疾病分類信息能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地補(bǔ)充與傳達(dá)。應(yīng)該定期開展地區(qū)病案管理委員會(huì)會(huì)議，交流信息、更新知識(shí)、補(bǔ)充不足，使地區(qū)范圍編碼庫數(shù)據(jù)的相同，讓臨床路徑病種資料的一致性得到保障[5]。

3.4 加大監(jiān)控力度

加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)工作人員相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，對人員病案的書寫進(jìn)行有效監(jiān)控，不能讓臨床路徑流于形似，要讓臨床路徑能夠真實(shí)、準(zhǔn)確地反應(yīng)醫(yī)療事件中的真實(shí)情況。醫(yī)院應(yīng)該定期對臨床醫(yī)生國際疾病分類知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，在醫(yī)務(wù)工作人員書寫病案中要有監(jiān)控，促進(jìn)臨床路徑的內(nèi)容充實(shí)、全面，能夠反應(yīng)工作實(shí)際，讓臨床路徑科學(xué)實(shí)施[6]。

文章從改變觀念、提高素質(zhì)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、加大監(jiān)督力度入手提出相應(yīng)的對策希望能對大家有所幫助，用高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)治患者，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的操作，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源的同時(shí)又能得到患者的認(rèn)可。

[1]龐汾,周騰達(dá).臨床路徑實(shí)施中病案科的作用[J].中國病案,2012（5）: 49-51.

[2]張燕.臨床路徑實(shí)施中病案管理的不足與對策(綜述)[J].中國病案,2012（5）:51-53.

[3]劉春萍，徐長妍.馬洪喜臨床路徑挑戰(zhàn)病案管理模式[J].中國病案,2011（2）:19-20.

[4]許瑩.中澳醫(yī)院病案管理對比分析[J].中國病案,2014（5）:43-45.

[5]馬燕蓉,姚炯.臨床路徑的應(yīng)用效果分析[J].中國病案，2012,25(3):325-326.

[6]黃先濤,武雪亮,薛軍,等.臨床路徑文獻(xiàn)回顧性分析[J].中國病案，2014,5(3):65-66.

R197.3

A

1672-5654（2015）02（a）-0091-02

2015-11-05）

孫蕾(1981-),女,黑龍江哈爾濱人，本科，主管技師（醫(yī)療衛(wèi)生/中級）,主要研究方向?yàn)椴“感畔⒐芾砑夹g(shù)。