現(xiàn)代信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用與開發(fā)

黃曉燕350007福州市第二醫(yī)院

現(xiàn)代信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用與開發(fā)

黃曉燕
350007福州市第二醫(yī)院

隨著現(xiàn)代醫(yī)學事業(yè)的持續(xù)進步，人們對病案信息需求量越來越大，加強病案管理至關(guān)重要。尤其是信息技術(shù)在醫(yī)學行業(yè)的推廣，進一步促進了病案管理逐漸朝著現(xiàn)代化方向發(fā)展。借助于先進的信息技術(shù)，可使醫(yī)院信息資源得到優(yōu)化配置，同時使過去落后的管理方式得到改變，將大大促進病案管理措施的實施。本文對病案管理實施階段如何加強信息技術(shù)合理運用展開探討，希望促進先進信息技術(shù)進一步推廣及運用。

現(xiàn)代；信息技術(shù)；病案管理；應(yīng)用

對于現(xiàn)代醫(yī)學病案資料而言，資料較為重要，其中包含諸多醫(yī)療方面信息。因此，只有使病案信息得到充分的開發(fā)利用，才能大大促進醫(yī)院管理各項工作的順利進行，也使醫(yī)院決策貫徹落實，從而充分滿足信息利用的實際需求，促使醫(yī)療行業(yè)及臨床教學行業(yè)得到發(fā)展。目前來說，病案管理工作已然得到相應(yīng)發(fā)展，但是仍然面臨較多的問題。為此，有必要注重加強醫(yī)院信息平臺建設(shè)，將信息資源充分優(yōu)化。

現(xiàn)代化信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用及開發(fā)

取消傳統(tǒng)病案科關(guān)于病案首頁信息錄入：通過建立、完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)信息資源的科學整合，故對于病案首頁絕大多數(shù)信息能夠進行自主獲取，即能夠得到整個醫(yī)療進行過程的相關(guān)信息[1]。臨床醫(yī)師工作過程中，僅僅關(guān)注患者出院具體時間，然后在出院過程中將相關(guān)信息錄入即可。這樣，不但有利于病案首頁信息的真實性，同時也能夠避免信息重復錄入等現(xiàn)象發(fā)生。

實現(xiàn)電子化化驗報告單：借助于計算機網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，實現(xiàn)電子化驗單的科學有效傳送，從而避免傳統(tǒng)檢驗報告單形式。患者在接受化驗之后，其化驗報告由相關(guān)科室傳出，借助于網(wǎng)絡(luò)傳輸作用，將報告送入病案科，然后進行出院報告單的相關(guān)處理工作，例如歸檔、打印等。在對檢驗報告單實行歸檔過程中，需要將原有格式進行調(diào)整，并將之前根據(jù)時間排列的方式轉(zhuǎn)變成根據(jù)項目的方式進行歸類，對于同一項目來說，應(yīng)根據(jù)時間順序的不同進行組合，一般規(guī)定采用規(guī)格為A4的紙張進行相應(yīng)歸檔處理。

實現(xiàn)數(shù)字化病案的科學利用：現(xiàn)階段，病案信息逐漸起到更加重要的作用。無論是患者，還是相關(guān)醫(yī)護人員，乃至于保險公司等機構(gòu)都需要進行病案查詢等工作。數(shù)字化病案掃描不僅使信息使用更加安全及高效，同時能夠滿足多線程適應(yīng)需求，能夠在同一時間范圍內(nèi)充分符合不同階層人員的實際需求，同時也避免了紙質(zhì)病案容易遺失等問題的出現(xiàn)。借助于數(shù)字病案獨有的優(yōu)勢，進行工作站開發(fā)工作，這樣才能對出院患者的信息進行科學、有效的查詢[2]。查閱進行過程中，不同工作站都能進行申請，然后需要經(jīng)過病案科審批，只有經(jīng)過批準后，申請者方能經(jīng)過工作站得到相應(yīng)結(jié)果，同時也能在規(guī)定時間內(nèi)查閱相應(yīng)的病案資料。一旦閱覽期結(jié)束后，系統(tǒng)會進行自動調(diào)整，并關(guān)閉查詢功能。此功能實際運用過程中，使查閱申請變得更加簡單，并不再進行傳統(tǒng)紙質(zhì)申請工作。在病案資料復印等工作過程中，借助于數(shù)字病案庫，能夠直接進行打印，不僅使打印件更規(guī)范清晰，也使打印效率得到不斷的提高。

縮微病案可以大大縮減庫房面積：隨著病案數(shù)量的不斷增長，病案庫房也逐漸需要擴大，這樣才能充分解決庫房存儲緊張的現(xiàn)象，避免紙質(zhì)病案存儲不當。通過影像縮微技術(shù)，能切實實現(xiàn)病案資料科學、有效地存儲。與此同時，使空間得到大大節(jié)省。一盤縮微膠卷的空間，就相當于之前10個光盤空間的大小。之前的空間能夠存儲縮微膠片的數(shù)目超過3 000張。此外，縮微片在保存的過程中，不僅時間更長，而且當濕度及溫度等外界條件適宜時，保存期限能夠超過100年。

出院診斷和手術(shù)操作的在線編碼：通過對病案留證加以調(diào)整，使傳統(tǒng)工作流程得到不斷的優(yōu)化，并能最終達到病案數(shù)據(jù)實時傳遞作用，實現(xiàn)有效共享，并使電子管理系統(tǒng)得到不斷的豐富及完善。對于臨床醫(yī)師而言，借助于電子病歷系統(tǒng)，對出院患者相關(guān)信息進行書寫，同時和編碼庫進行關(guān)聯(lián)，如果不能及時發(fā)現(xiàn)編碼診斷信息，則應(yīng)通過描述框加以說明?；颊咴谶M行出院手續(xù)辦理的過程中，系統(tǒng)可以實現(xiàn)病歷信息自動化傳遞，最終把病歷送達相應(yīng)的病案科[3]。

建立完善的全程質(zhì)量監(jiān)控信息系統(tǒng)：在病案書寫監(jiān)控過程中，應(yīng)將質(zhì)量監(jiān)控工作環(huán)節(jié)充分落實，并將重點加強病歷運行，同時應(yīng)大力開展書寫質(zhì)量方面的檢查工作，及時進行缺陷返修。在流程改造完畢之后，還應(yīng)注重在線病歷監(jiān)控工作，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)及時、有效的監(jiān)控。系統(tǒng)軟件運行過程中，同時也能提供在線病例查詢等一系列服務(wù)，同時針對不同病歷，進行相應(yīng)缺陷警示。借助于電子病歷管理，能夠?qū)Σv書寫方面存在問題進行科學反饋，同時，系統(tǒng)還能進行自動檢測，使病歷的缺陷呈現(xiàn)出來，大大促進了病歷書寫的順利進行。

現(xiàn)代化信息技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用效果

信息利用更加方便：對于病案首頁信息而言，能夠?qū)崿F(xiàn)自動化采集，使醫(yī)療過程中的采集更加方便。同時，借助于在線編碼，能夠有利于信息收集工作的準確進行，同時，使信息利用打破傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的束縛，避免回收不及時等現(xiàn)象發(fā)生，同時使病案統(tǒng)計信息更加科學、有效。現(xiàn)階段病案的使用逐步受到各界人士的重視，通過實行數(shù)字化病歷，能切實實現(xiàn)病歷資料的科學利用。除此之外，借助于數(shù)字病案，能切實地解決紙質(zhì)病案的缺陷，實現(xiàn)多方使用的需求，同時使病案信息得以科學、有效地利用。

節(jié)約人力資源：人力資源的節(jié)約，主要表現(xiàn)為以下幾點：①醫(yī)師人力成本得到控制：對于病案科而言，需要對報告單進行規(guī)范地打印，在此之前，不同科室還需進行化驗單張貼工作，通常由醫(yī)師助理完成?；瀱我呀?jīng)打印結(jié)束，通?？梢圆贿M行醫(yī)師檢驗工作。②節(jié)省輸送人力：以往，報告單的打印由輔助科室負責，然后通過輸送中心，最終送到相應(yīng)的臨床科室。對于住院化驗報告而言，統(tǒng)一打印完成后，只有部分圖形報告還應(yīng)被輸送至相應(yīng)區(qū)域，其余不需要人力損耗。③病案科人力得到控制：通過淘汰傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的方式，改變以往手工錄入的方法，通過開展在線編碼質(zhì)控工作，使人力成本得到有效控制，成本大大地降低，也使病案科人數(shù)得到控制。據(jù)統(tǒng)計，2015年間我國出院病案增長速度很快，平均每年達到了超過8 000份。與此同時，病案科人員并未出現(xiàn)增長。隨著人員數(shù)目的不斷增長，服務(wù)范圍也在進一步不斷增加，工作量也越來越大，只有借助于現(xiàn)代化技術(shù)，使管理模式得到充分改變，這樣才能使工作效率得到增長，同時使人力資源得到控制。④庫房面積得到大大節(jié)省，并能使庫房更好地為醫(yī)療服務(wù)。尤其是隨著紙質(zhì)病案的縮微，庫房面積不但實現(xiàn)節(jié)省，同時病床緊缺等問題也得到了一定程度的控制，使醫(yī)院效益得到提高。

結(jié)語

本文對病案管理實施階段如何加強信息技術(shù)合理運用展開探討，目前來說，病案管理工作已然得到相應(yīng)發(fā)展，但是仍然面臨較多的問題。借助于先進的計算機網(wǎng)絡(luò)，能夠?qū)⑨t(yī)院信息進行科學的整合，從而實現(xiàn)良好病案管理，使傳統(tǒng)管理流程大大完善，并有助于病案信息分享，從而將信息利用真正落實，同時大大促進工作效率的提高，使人力資源得到有效控制，庫房面積也得到了充分的節(jié)約，病案管理質(zhì)量實現(xiàn)了大的飛躍。

[1] 袁慧.現(xiàn)代病案管理模式的探討[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(11)：393-393.

[2] 徐海燕.現(xiàn)代病案管理與管理人員素質(zhì)培養(yǎng)[J].中國保健營養(yǎng)(上旬刊),2014,9(3)： 1702-1703.

[3] 蔣素玲.淺談現(xiàn)代病案管理發(fā)展與管理人員素質(zhì)培養(yǎng)[J].醫(yī)藥前沿,2013,12(25)： 341-342.

App lication and developm ent ofm odern inform ation technology in m edical record m anagem ent

Huang Xiaoyan
The Second Hospital of Fuzhou City 350007

With the continuous progress of modern medical cause,the demand for medical record information is increasing, therefore,it is very important to strengthen the medical record management.Especially the popularization and promotion of information technology inmedical industry,it further promotes the development of medical recordmanagement in the direction of modernization.With the help of advanced information technology,hospital information resources take optimization,while the past behind management approach has changed,these will greatly facilitate the implementation of medical record management.This paper discusses how to strengthen the application of information technology in the implementation phase of medical record management,to promote the use ofadvanced information technology.

Modern；Information technology；Medical recordmanagement；Application

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.101