PFN內固定治療股骨轉子間骨折78例的體會

李生玉 王書元 吳昊473000河南省南陽市骨科醫(yī)院

PFN內固定治療股骨轉子間骨折78例的體會

李生玉 王書元 吳昊
473000河南省南陽市骨科醫(yī)院

目的：分析PFN內固定治療股骨轉子間骨折的優(yōu)點及效果。方法：收治老年股骨轉子間骨折患者78例，患者均在骨科牽引床上進行治療，“C”臂透視下閉合復位PFN內固定，回顧性分析其臨床資料。78例均獲得隨訪，時間6～25個月，平均20個月。結果：78例均獲得隨訪，術后根據(jù)Harris髖關節(jié)功能評定標準，優(yōu)57例，良16例，中4例，差1例，優(yōu)良率93.58％。結論：PFN治療老年股骨轉子間骨折，具有創(chuàng)傷小，手術時間短，出血少等優(yōu)點。

股骨轉子間骨折；股骨近端髓內釘；PFN內固定；臨床應用

股骨轉子間骨折是老年人常見的低能量損傷。隨著社會的老齡化，人均壽命的延長，股骨轉子間骨折的概率呈上升趨勢。髖部是老年骨質疏松性骨折的好發(fā)部位，因骨質疏松、骨小梁結構破壞，跌倒傷和低能量等輕微暴力即可造成，90％發(fā)生于65歲以上的老人，70歲以上發(fā)病率急劇增加。PFN內固定比DHS等髓外固定更符合生物力學固定，且有手術創(chuàng)傷小、時間短、出血少等優(yōu)點，近年來被更多地應用。2006年8 月-2015年10月應用PFN治療老年股骨轉子間骨折患者78例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2006年8月-2015年10月應用PFN治療老年股骨轉子間骨折患者78例，男48例，女30例，年齡56～93歲，平均75.5歲。左側32例，右側46例，跌倒70例，車禍傷8例；根據(jù)evans-jensen分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型23例，Ⅲ型35例，Ⅳ型10例：術前骨牽引72例，未牽引6例。

術前準備：入院后患肢行脛骨結節(jié)骨牽引，3～7 d行內固定手術，檢查心、肺、肝、腎功能。高血壓患者給予有效藥物降壓，合并糖尿病患者控制血糖在9mmol/L以內。

手術方法：麻醉生效后，將患者仰臥位放于骨折牽引床上，在“C”臂透視下閉合復位，多數(shù)患者能獲得滿意的復位效果。后常規(guī)消毒，鋪無菌巾，以大轉子上方2 cm處為起點，向近端做一約4 cm的縱向切口，逐層切開，劈開臀中肌，在大轉子頂點的前1/3和后2/3交界處用開孔器開孔，放入導針，按術前測量髓腔直徑選用9～11mm的空心鉆開孔，選擇長度及直徑適宜的髓內釘植入。透視下深度適宜，向股骨頸打入導針，在導針引導下打入螺旋刀片并鎖定，遠端安放靜態(tài)或動態(tài)鎖釘。

術后處理：預防性應用抗生素，術后麻醉藥效失去后，患肢即可進行股四頭肌等長收縮，踝關節(jié)和足趾主動活動，根據(jù)傷口疼痛情況酌情坐起。術后定期隨訪，拍攝髖關節(jié)X線片，了解骨折愈合情況，指導患肢關節(jié)功能鍛煉及逐漸增加負重量。

結果

所有患者均順利完成手術，大部分患者通過閉合復位達到滿意復位，5例Ⅲ型，11例Ⅳ型閉合復位無法達到滿意復位，給予切開復位，術后無深靜脈血栓形成及切口感染發(fā)生，78例均獲得隨訪，時間6～25個月，平均20個月。1例肢體短縮約2 cm，無髖內翻、死亡病例發(fā)生。術后半年根據(jù)Harris髖關節(jié)功能評定標準，優(yōu)57例，良16例，中4例，差1例，優(yōu)良率93.58％。

討論

隨著人口老齡化，交通事故等高能量損傷增多，且老年人多存在不同程度的骨質疏松、心血管系統(tǒng)等疾病，容易跌倒，造成此類骨折，多發(fā)于老年人，常合并內科疾患，保守治療易引起原有疾病加重，肺炎、褥瘡等全身并發(fā)癥，使患者痛苦增加，生活質量下降，壽命縮短等。手術中創(chuàng)傷及應激反應，術中及術后可能發(fā)生并發(fā)癥，甚至危及生命。治療應兼顧合并癥，微創(chuàng)治療，可靠內固定，避免長期臥床，應早期鍛煉，預防并發(fā)癥。

生物力學分析：由于頸干角和前傾角的存在，人體重力通過股骨頭頸分為3個：內翻應力、垂直于骨折線的應力，剪力及外旋力。這3種應力是影響骨折的穩(wěn)定性和愈合的因素。

保守治療：傳統(tǒng)的保守治療方法以骨牽引為主，優(yōu)點：無手術創(chuàng)傷，患處血運破壞少，對患者生理干擾小。缺點：患者臥床時間較長，易引發(fā)褥瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等全身并發(fā)癥，使患者壽命縮短。

手術治療：方法很多，20世紀70年代以來，DHS系統(tǒng)一直作為股骨轉子間骨折固定的“金標準”，基本原理是通過沿股骨頸軸線插入加壓螺釘對骨折近端進行固定治療，通過在其尾部套入側方套筒鋼板，對骨折遠端進行固定治療，符合股骨上端的生物力學特點[1]。其優(yōu)點：①能夠對轉子間骨折的剪切力和內翻應力起到有效的對抗作用；②具有動力和靜力加壓的雙重功能，有抗旋轉的作用；③雙重加壓功能有利于早期負重和骨折愈合。此種固定若內側皮質有骨缺損，則容易出現(xiàn)應力集中，導致股骨頭切割、鋼板斷裂等，對于反轉子間骨折，進針點位于骨折線上，與骨折線平行進行加壓，不易固定，選用髓內固定治療,效果更好。髓內固定系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：創(chuàng)傷小、手術時間短和固定可靠等，已成為股骨轉子間骨折的首選方法[2]。PFN手術適應證：股骨轉子間各種骨折類型，特別是骨質疏松的老年人，內固定物在早起活動和負重時不容易退出，從而降低髖內翻的發(fā)生率。早起負重功能練習，可以改善關節(jié)功能，減少并發(fā)癥，降低死亡率，尤其對粉碎性骨折，不易造成骨折塌陷，肢體短縮PFN為髓內固定系統(tǒng)，將一枚螺旋刀片打入股骨頸，以螺旋刀片對周圍骨質進行擠壓，使周圍松質骨變得更加緊密，抗旋轉及成角穩(wěn)定性更好，生物力學實驗證實[3]，被擠壓的松質骨具有更好的抓持力，能夠對螺旋刀片的切出力進行有效降低，從而提高穩(wěn)定性、防止旋轉和骨折塌陷。PFN內固定是在Gamma釘?shù)幕A上改進的，屬于髓內向心性固定，近端改為螺旋刀片結構[4]，杠桿力臂短，抗剪力強，穩(wěn)定，內固定松動及股骨頭切割發(fā)生幾率小，符合生物力學原理，抗剪力及旋轉力強，大多數(shù)骨折類型可采用閉合復位，具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復快，減少感染的發(fā)生幾率，螺旋刀片鎖定后抗拔出力強等優(yōu)點。

PFN治療老年性股骨轉子間骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。不失為一種安全、有效、簡便的治療方法。

[1] 孫勁.股骨粗隆間骨折髓外固定方法的進展[J].中國矯形外科雜志,2011,19(2)： 120-122.

[2] 袁景.不同方法治療老年股骨轉子間骨折的療效分析[J].臨床骨科雜志,2010,13(2)： 224-225.

[3] Simmermacher RK,Ljungqvist J,Bail H,et al. The new proximal femoral nail antirotirotation(PFNA)in daily practice：resultsofamulticentre clinical study[J].Injury,2008,39(8)： 932-939.

[4] 陳述祥,陳彥東,康樂,等.骨質疏松分級與老年股骨粗隆間骨折內固定的選擇關系[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2009,24(7)： 651-652.

Treatmentexperience of PFN internal fixation in the treatmentof intertrochanteric fracture in 78 cases

LiShengyu,Wang Shuyuan,Wu Hao
Nanyang City Orthopaedic HospitalofHenan Province 473000

Objective：To analyze the advantages and curative effectof PFN internal fixation in the treatmentof intertrochanteric fracture.Methods：78 patientswith elderly intertrochanteric fracturewere selected.The patientswere carried out in the orthopaedic traction table,and given closed reduction PFN internal fixation under"C"arm fluoroscopy.Their clinical datawere retrospectively analyzed.78 cases were followed up for 6 to 25 months,the average time was 20 months.Results：78 cases were followed up, according to the Harriship function evaluation criteria,57 caseswere excellent,16 caseswere good,4 casesweremiddle,1 casewas poor,the excellent and good rate was 93.58％.Conclusion：PFN in the treatment of elderly intertrochanteric fractures has the advantagesof less trauma,shortoperation time,lessbleeding and so on.

Intertrochanteric fracture；Proximal femoralnail；PFN internal fixation；Clinicalapplication

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.32