基層醫(yī)院開展腹腔鏡結直腸癌手術46例的體會

葉文 劉詩富 李益明 袁登東366000福建永安市立醫(yī)院

基層醫(yī)院開展腹腔鏡結直腸癌手術46例的體會

葉文 劉詩富 李益明 袁登東
366000福建永安市立醫(yī)院

目的：探討如何在基層醫(yī)院開展腹腔鏡結直腸癌手術。方法：回顧性分析46例腹腔鏡結直腸癌手術的臨床資料。結果：所有患者均通過腹腔鏡完成手術，2例直腸癌手術患者出現(xiàn)吻合口漏，1例直腸癌低位吻合出現(xiàn)吻合口壞死，手術時間(170±45.7)m in；術中出血量(152.6±27.9)m L；淋巴結清掃數(shù)目(15.8±2.9)枚；住院時間8～15 d；隨訪5～26個月，2例患者術后半年內出現(xiàn)肝轉移。結論：腹腔鏡結直腸癌根治術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。

腹腔鏡；結直腸癌；手術

進入21世紀，腹腔鏡結直腸癌手術正從規(guī)則性切除往規(guī)范性手術、精準化切除方向過渡，手術技術與開腹手術技術同步發(fā)展[1]。2013年1月-2015年1月收治46例腹腔鏡結直腸癌手術患者，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者46例，男21例，女25例，年齡36～76歲，平均57歲。術前均經(jīng)電子腸鏡及病理檢查明確診斷，胸腹部CT等相關檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤的遠處轉移。其中：乙狀結腸癌17例；直腸癌29 例(高位直腸癌20例，中低位9例)。

器械：電視成像系統(tǒng)(stryker，USA)，內鏡切割縫合器(Endo-GIA)，30°內鏡，腔鏡器械，血管夾；常規(guī)備用開腹手術包。

術前準備：術前1天流質飲食，口服瀉藥；糾正貧血及低蛋白血癥，如術前輸血，輸白蛋白，必要時術前1周內加用腸外營養(yǎng)；麻醉后留置尿管；術前0.5 h經(jīng)靜脈給予1劑抗生素預防感染。

麻醉：全組患者均行全麻。

手術方法：①體位：采取截石位，兩髖關節(jié)微屈，外展45°，膝關節(jié)屈30°，右上肢內收，左上肢內收或外展，術者站在患者右側。②切口設計：共取5個孔，臍上緣為觀察孔，約10mm，右下腹麥氏點置入12mm穿刺器，作為主操作孔，右側腹直肌外緣臍上1～2 cm處為輔助操作孔，左側反麥氏點處為助手主操作孔，左側腹直肌外緣臍上1～2 cm處為助手輔助操作孔，氣腹維持在12～15mmHg。③術式：乙狀結腸癌行乙狀結腸切除術，直腸癌行直腸前切除術，其中，中低位直腸癌行全直腸系膜切除術，距離肛緣5 cm以下的行Miles術。距離肛緣約5 cm，對低位吻合的患者行預防性末端回腸造瘺術。

結果

本組所有患者均通過腹腔鏡完成，無中轉開腹病例；2例直腸癌手術患者出現(xiàn)吻合口漏，均經(jīng)保守治療好轉，1例直腸癌低位吻合出現(xiàn)吻合口壞死，經(jīng)二次手術，行結腸造瘺，未發(fā)生死亡病例。手術時間120～250min，平均(170± 45.7)min；術中出血量75～350mL，平均(152.6±27.9)mL；淋巴結清掃數(shù)目11～ 32枚，平均(15.8±2.9)枚；住院時間8～15 d；所有患者均有隨訪，時間5～26個月，2例患者術后半年內出現(xiàn)肝轉移。

討論

適應證與禁忌證：初步開展腹腔鏡結直腸癌手術，我們先選擇乙狀結腸癌，高位直腸癌手術難度較低的患者進行手術，積累一定經(jīng)驗后再開展低位直腸癌手術。因此，為順利完成腹腔鏡結直腸癌手術，我們要嚴格掌握其適應證及禁忌證，選擇一些合適的患者開展手術，這是保證手術成功的第一步。腹腔鏡結直腸癌手術的適應證：乙狀結腸癌直徑＜6 cm，中低位直腸癌(距肛緣12 cm以內)行TME僅限于cTNMⅠ期；CT或MR檢查腫瘤與周圍組織無廣泛浸潤，心肺功能評估可以耐受。禁忌證：乙狀結腸癌腫瘤直徑＞6 cm和(或)與周圍組織廣泛浸潤；距肛緣12 cm以內的直腸癌已侵犯直腸系膜以外的臟器及盆壁者；腹腔嚴重粘連，重度肥胖，有嚴重心、肺、肝、腎等疾患，不能耐受手術者。

手術入路：目前中間入路法是腹腔鏡下各項結腸切除的推薦入路。從中線進入層面，先游離、結扎血管的根部，然后逐漸游離其系膜，并清掃淋巴組織，最后游離各部位腸段。此入路徑路的優(yōu)勢：手術視野好，先處理血管根部，符合腫瘤原則；降低了手術難度，減少并發(fā)癥[2]。正確認識3個疏松的間隙(即：Toldt/Gerota/間隙、骶前間隙、Denonvillier間隙)，是腹腔鏡手術進入正確手術平面，并進行解剖分離的關鍵。骶岬是盆腹膜最凸出的骨性標志，是切開乙狀結腸系膜根的最佳部位[3]。在手術過程中，先以骶岬為起點，用超聲刀分離，切斷乙狀結腸系膜根部，進入左側的Toldt間隙，然后保持在這個間隙內解剖，并逐漸向頭側及尾側、左側擴展手術平面。在分離過程中，可以清楚地尋及腸系膜后方的動脈以及左側腎前筋膜覆蓋的左側性腺血管及輸尿管。分離、解剖血管，從根部斷扎相應的腸系膜血管，游離腸管系膜，清除相應的淋巴組織，最后游離相應的腸段。

淋巴結的清掃：結直腸癌手術中，淋巴結清掃仍然被作為判斷手術根治程度及預后情況的重要指標。腹腔鏡的放大作用及超聲刀良好的切割和止血效果，能夠有效地減少手術過程中的出血，使得手術視野更加清晰，有利于術者進行更精細的手術操作，更好地去解剖腸系膜血管、清掃血管根部的淋巴結。研究表明，首先處理血管根部，更符合腫瘤根治原則[4]。因此，在由中間入路途徑進入層面后，先解剖、分離血管，然后在腸系膜下動脈近根部打開血管鞘，并將腸系膜下動脈脈絡化，在其根部上用血管夾夾住后切斷，顯露腸系膜下靜脈，在靠近其根部上用血管夾夾住并將其切斷，至此，對直腸系膜根部淋巴結和脂肪組織整塊切除。對于乙狀結腸癌患者的脈絡化腸系膜下的動脈及其分支，在各乙狀結腸動脈的根部結扎、切斷，并切除其周圍的淋巴脂肪組織，完成淋巴結的清掃。

術后吻合口漏的預防：結腸癌術后發(fā)生吻合口漏會給患者帶來較大的痛苦，有時可以通過沖洗、引流等保守手段治愈，有時患者需再次行手術治療，因而是比較棘手的術后并發(fā)癥。尤其在基層醫(yī)院，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)還會使同事、患者對此新技術產(chǎn)生質疑。因此我們必須重視術后吻合口漏的發(fā)生。本組病例中，發(fā)生2例吻合口漏，其中1例術中已行預防性回腸末端造瘺術，發(fā)生時間在術后第5～7天，患者出現(xiàn)會陰部酸脹不適，無發(fā)熱。腹腔引流管引出糞渣樣液，腹部CT提示：引流管周圍有小氣泡影。2例患者均通過雙套管局部沖洗，充分引流，營養(yǎng)支持等措施治療，行回腸末端造瘺術的患者在2周左右治愈，另外1個在術后4周左右治愈。1例患者術后2周出現(xiàn)便血，剖腹探查見吻合口近端的腸管出現(xiàn)約2 cm的壞死，考慮術后血供不良。為了減少吻合口瘺的發(fā)生，應該做好以下幾點：①充分的腸道準備，減少手術中的污染；②對近端腸管進行充分游離，以減少吻合口的張力；③避免切除過多的直腸系膜，保證直腸殘端局部良好的血運；④對于一些發(fā)生吻合口瘺可能性高的患者予行預防性末端回腸造瘺術。Mukhtar，孫軼等多數(shù)國內外學者報道[5，6]：通過直接或間接地預防性回腸末端造瘺的方法來降低吻合口漏的發(fā)生率。我們認為：對于超低位的直腸癌患者，行TME后；吻合口距離齒狀線＞3 cm的患者；乙狀結腸系膜較短，或切除的腸管較多，導致吻合口的張力較大；術前有明顯的梗阻，腸道準備不滿意的患者；一些過度肥胖，盆腔狹窄的患者；手術過程中感覺吻合不滿意的患者，術中可行預防性回腸末端造瘺術。這樣，即使發(fā)生術后吻合口漏，由于糞便的轉流，我們可以通過骶前的沖洗減輕吻合口漏癥狀，并予營養(yǎng)支持等措施促進吻合口漏的愈合。另外，行預防性造瘺的患者術后較早出現(xiàn)肛門排氣，術后腸道功能恢復快，可以更早經(jīng)口進食，促進吻合口漏的愈合。因此，必要時行預防性末端回腸造瘺術是有意義的。

嚴格遵循無瘤操作原則：與開放的手術一樣，腹腔鏡結直腸癌手術一樣要嚴格遵循無瘤操作的原則：①避免器械直接接觸腫瘤表面，特別是腫瘤已經(jīng)侵及漿膜面時[7]，且盡量不擠壓腫瘤。②盡量在腸系膜下動脈的根部結扎、切斷動脈，并清除血管周圍的淋巴脂肪組織，徹底清掃淋巴結。③保證足夠的腸管切緣，近端切緣距離腫瘤10 cm以上，遠側切緣5 cm以上，低位直腸癌距離腫瘤至少2 cm。④取標本時使用切口保護套，防止腫瘤腹壁種植轉移。⑤腸管吻合后，用溫熱的蒸餾水沖洗術野，減少腫瘤細胞腹腔的種植。

腹腔鏡結直腸癌根治術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，是一種安全、有效的手術方式。但是，腹腔鏡操作過程需要經(jīng)歷一個學習曲線[8]，我們基層醫(yī)院的醫(yī)師在初學階段，可以先選擇病期早、消瘦、全身情況好、腫瘤位于腹膜反折以上的患者，由此積累經(jīng)驗[9]。由簡到難，通過不斷學習、總結，逐漸掌握腹腔鏡下的手術解剖層面及一些手術技巧及策略，把這項技術在基層醫(yī)院中發(fā)揚光大。

[1] 鄭民華.腹腔鏡手術-結直腸癌根治性手術的金標準[J].中華實用外科雜志,2012,32 (9)：731-733.

[2] 李國新,梁耀澤.腹腔鏡結直腸癌手術應用及其評價[J].中國實用外科雜志,2010,30 (3)：186-189.

[3] 李國新,趙麗瑛.腹腔鏡結直腸癌根治術解剖概要[J].中國實用外科雜志,2011,30(9)： 844-848.

[4] Poon J T,Law W L,Fan JK,et al.Impact of the standardizedmedial-to-lateral apporach on outcome of laparoscopic coloretal resection[J].World JSurg,2009,33(10)：2177. [5] Thoker M,Wani I,Parray FQ,et al.Role of divesion ileostomy in low rectal cancer：a randomized controlled trial[J].International JournalofSurgery,2014,12：945-951.

[6] 孫軼,楊紅杰.直腸癌低位前切除術中預防性腸造瘺必要性的Meta分析[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(4)：346-351.

[7] 俞春亮,王存川.腹腔鏡結直腸手術的難點與對策[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(1)：61.

[8] 鄭民華,李健文,陸愛國,等.腹腔鏡結直腸手術的學習曲線[J].外科理論與實踐,2002, 7(3)：187-189.

[9]池畔,林惠銘.腹腔鏡結直腸癌根治術學習曲線[J].中華胃腸外科雜志,2004,7(5)：372-374.

Experience of46 casesof laparoscopic colorectal cancer surgery in primary hospital

YeWen,Liu Shifu,LiYiming,Yuan Dengdong Fujian Yong'an Municiple Hospital366000

Objective：To explore how to carry out laparoscopic colorectal cancer surgery in primary hospital.Methods：The clinical data of 46 cases of laparoscopic colorectal cancer surgery were retrospectively analyzed.Results：All patients were completed surgery by laparoscope.2 cases of rectal cancer surgery patients had anastomotic leakage,1 case of low rectal anastomosis had anastomotic necrosis.The operation time was(170±45.7)minutes,the intraoperative blood loss was(152.6±27.9)mL,the lymph node dissection numberwas(15.8±2.9),the hospital timewas8 to 15 days.Theywere given follow-up 5 to 26months,2 patients had liver metastasis after postoperative half year.Conclusion：The laparoscopic colorectal cancer radical operation has the advantagesofsmall trauma,quick recovery and so on.

Laparoscopy；Colorectalcancer；Operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.29