基層中醫(yī)病案的質(zhì)量管理分析

馬生淵，趙有年

新疆維吾爾自治區(qū)布爾津縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，新疆布爾津 836600

基層中醫(yī)病案與我國中醫(yī)文化密切相關(guān)，其管理應(yīng)放在首要位置。病案的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與醫(yī)院規(guī)劃的整體水平，規(guī)范化的內(nèi)容包括外在質(zhì)量內(nèi)容及內(nèi)在質(zhì)量內(nèi)容。書寫者對疾病的描述、推斷出可能出現(xiàn)的病情、診斷的正確性、臨床思維等都屬于中醫(yī)病案的內(nèi)容[1]。在今后的發(fā)展過程中，要不斷地對中醫(yī)病案進行規(guī)范化管理，不斷的完善，充分體現(xiàn)基層中醫(yī)特點。

1基層中醫(yī)病案的質(zhì)量管理現(xiàn)狀

基層中醫(yī)院中，很多人為了在臨床科室中追求自身的經(jīng)濟效益，存在不同程度的不規(guī)范病案書寫，病案的質(zhì)量沒有嚴格的控制，對于每個人的責任問題得不到落實，每一級的相關(guān)人員將質(zhì)量的掌控當做一種形式，總是到出現(xiàn)問題時才進行修改，這對病案的真實性及法律性均造成了影響[2]。選取2010—2012年在該院住院的一周以上的患者病例8030份進行調(diào)查，其中顯示1000多份基層中醫(yī)病案存在缺陷，特根據(jù)此1000份病例研究分析現(xiàn)如今的基層中醫(yī)病案質(zhì)量管理現(xiàn)狀。

1.1住院記錄問題

對患者的相關(guān)病史信息不全面，中醫(yī)診斷的相關(guān)陽性資料不全，并發(fā)癥、伴隨癥狀均不明確，患者住院的次數(shù)、年齡、出生日期等基本信息與真實情況不相符，手術(shù)的安全簽字、會診記錄等重要信息有遺漏，體溫單、醫(yī)囑單等打印不清楚，有相同名字的患者記錄模糊不清等[3]。

1.2病程記錄問題

中醫(yī)病案的書寫內(nèi)容極其簡單，對于診斷的思路不清晰。在四診內(nèi)容中，內(nèi)容簡單羅列，沒有明確的病因，病程的演變過程沒有記錄詳細，辨別病癥過程中的思路模糊，有時甚至出現(xiàn)前后矛盾。對于同一科室的病例幾乎千篇一律，照抄教科書或是統(tǒng)一的模板[4]。在應(yīng)用的中醫(yī)藥物成分中缺乏辨證依據(jù)，主治醫(yī)師的查房記錄內(nèi)容簡單、空洞，無對相關(guān)醫(yī)護人員的指導(dǎo)作用，大多為形式主義話語，不能體現(xiàn)出基層中醫(yī)病案的特色及優(yōu)點。

2基層中醫(yī)管理的質(zhì)量管理的改革

基層中醫(yī)病案是醫(yī)療水平的體現(xiàn)，對于我國現(xiàn)狀不重視病案的書寫質(zhì)量、沒有成型的病案規(guī)范要求及病案書寫的規(guī)章制度不完善等都會降低基層中醫(yī)病案的質(zhì)量。病案質(zhì)量的提高是一項重要的工作，必須進行相應(yīng)的改革，分析造成病案質(zhì)量下降的原因，提高每個人的質(zhì)量管理責任意識[5]。

2.1細化病案的書寫，提高中醫(yī)病案的質(zhì)量

書寫中醫(yī)病案過程中，要通過中醫(yī)的四診望聞問切，將患者的所有的資料細化到病案中。資料的內(nèi)容應(yīng)規(guī)范、詳盡，有頭有尾、順序排列正確，中醫(yī)病案中應(yīng)體現(xiàn)出患者發(fā)病后的飲食情況、睡眠質(zhì)量及二便寒熱等，即中醫(yī)病案的內(nèi)容應(yīng)真實、詳盡準確。在與患者溝通病情時，患者各種癥狀均應(yīng)記錄明確，不斷地修改病歷、完善病例[6]。

2.2嚴格監(jiān)控病程記錄

病程的記錄是對病人病情發(fā)展與診斷結(jié)果的連續(xù)記錄過程，及時對病人進行檢查、更改記錄、患者恢復(fù)的情況、病情不良癥狀的發(fā)展及各項身體的檢查結(jié)果，同時主治醫(yī)師的意見或是更改醫(yī)囑的理由等。中醫(yī)講究對癥下藥，以患者的體征進行分析診斷，首先明確疾病的發(fā)生原因，從原因入手，分析論證，在記錄病程的過程中，疾病發(fā)生的位置、疾病的性質(zhì)、治療后是否治愈等都要詳細記錄[7]。

在病程的記錄過程中，需要特別注意病危及病重的病程記錄，病危及病重的患者生命較危險，所以在記錄的次數(shù)及時間上要多于一般的病人，相關(guān)醫(yī)師應(yīng)在患者病情加重時給予過多的重視，從病情的發(fā)現(xiàn)，檢查分析，診斷討論等都應(yīng)該放在工作的首位，病程的嚴格記錄很可能將病危患者轉(zhuǎn)為安全。由此可見，病程的規(guī)范化記錄對基層中醫(yī)病案的質(zhì)量管理起著重要作用。

2.3規(guī)范上級查房記錄，下級完善病案內(nèi)容

主治醫(yī)師的查房記錄是基層中醫(yī)病案質(zhì)量的重要體現(xiàn)，根據(jù)《中醫(yī)病例書寫基本規(guī)范》的要求，提出了對主治醫(yī)師的六要素，內(nèi)容如下：①補充相關(guān)病人的病史，記錄每次查房病人的體征；②分析病人的病情，中醫(yī)證候演變的過程，總結(jié)出中醫(yī)病癥；③分析西醫(yī)的診斷依據(jù)；④明確病人的中、西醫(yī)診斷；⑤鑒別診斷中西醫(yī)；⑥具體給出診療方法，選擇適應(yīng)的方劑。上級進行規(guī)范化查房后，下級應(yīng)及時補充主治醫(yī)師的查房內(nèi)容，將病案書寫規(guī)范，對于急重?；颊叩牟榉浚o出中醫(yī)診斷的內(nèi)容，體現(xiàn)出上級醫(yī)師的指導(dǎo)，主治醫(yī)師所提及的內(nèi)容要在病案中都有所體現(xiàn)[8]。

查房記錄真實的記錄了上級醫(yī)師對病人診治結(jié)果及意見，對于下級積累經(jīng)驗，總結(jié)臨床提供最有效的資料。在查房時，各級醫(yī)師各盡其責，對病人的診斷提出建設(shè)性意見，確保診斷的正確性，隨后使患者安全的接受治療，醫(yī)療的質(zhì)量有所上升。不同級別的醫(yī)師查房的頻次不同，主任醫(yī)師的查房應(yīng)主要解決病人的疑難雜病，特別是重危病人，基本的醫(yī)師查房做好上級的總結(jié)，完善病例，提高基層病案的質(zhì)量[9]。

2.4明確病案書寫的重要性，制定規(guī)章制度

在基層中醫(yī)醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展過程中，病案書的書寫應(yīng)有明確的規(guī)章制度，醫(yī)院上級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)給出指示，進行多種形式的培訓(xùn)講座，也可以進行病案書重要性的知識教育，對中醫(yī)院的全體上下員工注入病案質(zhì)量重要性觀念，此外臨床醫(yī)師應(yīng)特別注意中醫(yī)病案的書寫，無論對病人還是各級別的醫(yī)師均有可取之處。

在發(fā)展如此之快的信息時代，網(wǎng)絡(luò)是必不可少的信息交流工具。病案的保存是每位醫(yī)師應(yīng)盡的義務(wù)，中醫(yī)院應(yīng)加強病案管理的規(guī)章制度，采取分層次管理，第一級為科室質(zhì)控，責任人為相關(guān)科主任，全體員工對于病案質(zhì)量的監(jiān)測均有義務(wù)。第二級為質(zhì)控辦運行病例質(zhì)控，重點檢查病案的質(zhì)量，將病案形成網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，隨時更新病案的最新內(nèi)容，對病人應(yīng)及時反饋，將大量的基層中醫(yī)病案信息錄入網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，使用網(wǎng)絡(luò)將大量的信息從簡化，可快速進行查找、更改，提高了質(zhì)控人員的效率及正確率。當病人或者相關(guān)人員需要病人病案時，可隨時輸入編號進行查找，能夠更好地服務(wù)需求者，同時可減輕病案管理者的工作，提高工作效率。第三級為權(quán)威的病案管理相關(guān)機構(gòu)，專家人員每年選舉出優(yōu)秀的中醫(yī)病案，舉行優(yōu)秀病案選舉活動，提高工作人員的熱情，能夠更好地遵守中醫(yī)院病案質(zhì)量規(guī)范。

2.5加強病例質(zhì)量考核力度

基層中醫(yī)病案的質(zhì)量體現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與醫(yī)院規(guī)劃的整體水平，故明確中醫(yī)病案質(zhì)量是重中之重，優(yōu)質(zhì)的病案質(zhì)量是考察的重點，加大考核的力度，全面檢查與重點檢查相結(jié)合，在檢查中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)經(jīng)驗。每月組織病案質(zhì)量監(jiān)測會，個級別的醫(yī)師相互溝通，相互學(xué)習，不斷改善、完善中醫(yī)病案的質(zhì)量，逐漸提高各級醫(yī)師的質(zhì)量意識。

中醫(yī)院每年應(yīng)對各科的現(xiàn)病例、病歷存檔進行考核，組織有關(guān)人員進行檢查評分，評分結(jié)束后，明確獎罰制度，病案質(zhì)量較高的科室應(yīng)給予相應(yīng)的獎金制度，質(zhì)量較差的科室給予批評整頓，提高病案質(zhì)量意識。只有工作人員的病案質(zhì)量意識不斷提高，才能提高病案的書寫質(zhì)量。

2.6完善病案的借閱與復(fù)印工作

在醫(yī)院的運營過程中，病案的隨意借閱很容易造成病案的丟失，其后果非常嚴重。在今后病案入庫后，除了患者本身可以借閱外，其他人員不可擅自借閱病案；如若遇到特殊情況，必須嚴格按照規(guī)章制度及流程進行，方可借閱案例，且使用之后按照日期之內(nèi)歸還；有時會有特殊事件如司法機關(guān)需要借閱病案時，必須出示相關(guān)執(zhí)法文件且與院方協(xié)調(diào)好之后方可借閱，除以上特殊情況外都不可借閱病案資料。近年來隨著社會的不斷進步，社會保障系統(tǒng)的完善，許多場合需要病案的復(fù)印，許多人們進行保險時需要病例相關(guān)文件，故加強病案的復(fù)印工作也是病案管理中的重要的組成環(huán)節(jié)[10]。在醫(yī)療的理賠和司法機關(guān)糾纏問題中病案是重要的依據(jù)之一，因此病案復(fù)印相關(guān)人員應(yīng)重視此項工作。在復(fù)印工作上該院采用了與借閱病案相同的管理措施，需要復(fù)印病案時，需提供相關(guān)的證明及院方知曉的情況下方可進行復(fù)印工作。

3討論

中醫(yī)病案質(zhì)量的管理也是中醫(yī)院質(zhì)量的管理，它與中醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)院的管理制度及醫(yī)院的整體水平息息相關(guān)。該研究從當今中醫(yī)病案中出現(xiàn)的問題開始分析，針對病案質(zhì)量問題給出相應(yīng)的解決措施。病例的住院記錄及病人的病程兩個方面反映了基層中醫(yī)病案的不足與缺陷，發(fā)現(xiàn)問題的所在，建立一個完整的病案管理體系，主要包括細化病案的書寫、監(jiān)控病程的記錄、規(guī)范各級的病案書寫質(zhì)量及加強病案的管理制度等方面。

基層中醫(yī)病案的質(zhì)量下降第一方面是各級人員的不規(guī)范化書寫與記錄，病案的有效性、正確性、完整性是病案質(zhì)量的關(guān)鍵，相關(guān)人員必須遵守相關(guān)制度，按照要求完善病案的內(nèi)容、病程的記錄及手術(shù)記錄簽字等重要環(huán)節(jié)。此方面質(zhì)量的規(guī)范化可提高基層中醫(yī)病案的質(zhì)量及下級醫(yī)師的臨床經(jīng)驗；另一方面即為病案的保存與借閱，時間的推移，病案的數(shù)量會越來越多，建立完整的病案體系，可通過網(wǎng)絡(luò)信息來協(xié)助醫(yī)院人員的病案存檔及記錄工作，能夠準確、快速地查閱病案的信息，提高中醫(yī)病案的質(zhì)量。對于病案的借閱，該研究也提到了相關(guān)的規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行就會避免不必要的麻煩出現(xiàn)。在今后的基層中醫(yī)病案管理中，能夠遵守以上的規(guī)定，對于提高病案質(zhì)量勢在必得。在患者、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機構(gòu)三方的合法權(quán)益上，提高病案質(zhì)量是重中之重，有效、真實的病案會提高中醫(yī)院整體的醫(yī)療水平。

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