共同探討塵肺病防治辦法

韓穎

2014年9月22日，由中國(guó)煤礦塵肺病防治基金會(huì)主辦，國(guó)家安監(jiān)總局北戴河職業(yè)病防治院、國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局國(guó)際交流合作中心與河北聯(lián)合大學(xué)承辦的2014年塵肺病預(yù)防與治療國(guó)際研討會(huì)在北京召開(kāi)。國(guó)家安監(jiān)總局副局長(zhǎng)楊元元、中國(guó)煤礦塵肺病防治基金會(huì)理事長(zhǎng)王顯政、美國(guó)勞工部副部長(zhǎng)大衛(wèi)·麥克、國(guó)際勞工組織職業(yè)衛(wèi)生高級(jí)專(zhuān)家牛勝利、美國(guó)工業(yè)衛(wèi)生協(xié)會(huì)主席克里斯·勞倫左女士分別在開(kāi)幕式上致辭。

楊元元說(shuō)：“職業(yè)病防治是一項(xiàng)社會(huì)工程，需要政府、企業(yè)和社會(huì)各界通力合作。必須緊緊依靠科技進(jìn)步，不斷創(chuàng)新發(fā)展職業(yè)危害防治技術(shù)，重視學(xué)習(xí)借鑒國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)?！蓖躏@政在開(kāi)幕式上強(qiáng)調(diào)當(dāng)前職業(yè)病防治工作面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)以及我國(guó)政府多年來(lái)做出的巨大努力和取得的成效。他指出：“職業(yè)健康不僅僅是一個(gè)重大的民生問(wèn)題，而且關(guān)系到一個(gè)民族、一個(gè)國(guó)家生存發(fā)展的質(zhì)量和水平”。王顯政還特別強(qiáng)調(diào)，“要加強(qiáng)塵肺病防治的科技攻關(guān)和國(guó)際合作，塵肺病防治工作是職業(yè)健康工作的重中之重，也是當(dāng)務(wù)之急，技術(shù)上需要突破的難題很多，許多國(guó)家都在積極探索有效的解決方法和更好的途徑。加強(qiáng)塵肺病防治的科技攻關(guān)和國(guó)際合作，是煤礦塵肺病防治工作的重要途徑?！泵绹?guó)勞工部副部長(zhǎng)大衛(wèi)·麥克、國(guó)際勞工組織代表職業(yè)健康高級(jí)專(zhuān)家牛勝利、美國(guó)工業(yè)衛(wèi)生協(xié)會(huì)主席克里斯·勞倫左女士也在會(huì)上表示，很高興有機(jī)會(huì)和國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家齊聚一堂，共同交流探討有關(guān)塵肺病預(yù)防與治療經(jīng)驗(yàn)。

此次會(huì)議以促進(jìn)塵肺病治療、康復(fù)的學(xué)術(shù)交流，宣傳中國(guó)煤礦塵肺病防治基金會(huì)宗旨和塵肺病康復(fù)工程，推動(dòng)塵肺病防治工作為指導(dǎo)思想，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外的塵肺病專(zhuān)家學(xué)者，圍繞塵肺病的預(yù)防、診斷、治療新技術(shù)、新成果進(jìn)行了廣泛的學(xué)術(shù)交流。

塵肺病發(fā)病與治療現(xiàn)狀

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2014年6月底發(fā)布的數(shù)據(jù)，自20世紀(jì)50年代以來(lái)，截止到2013年底，全國(guó)累計(jì)報(bào)告職業(yè)病83萬(wàn)3 662例，其中累計(jì)報(bào)告塵肺病75萬(wàn)300例。2013年新發(fā)職業(yè)病2萬(wàn)6 393例，其中塵肺病2萬(wàn)3 152例，占報(bào)告總例數(shù)的近九成。塵肺病病例中，煤工塵肺病為1萬(wàn)3 955例，占?jí)m肺病總例數(shù)的60%以上。而今后幾年，塵肺病新病例報(bào)告可能仍以較高的水平增加。塵肺病仍然是危害產(chǎn)業(yè)工人身體健康最嚴(yán)重的職業(yè)病。

而更值得人關(guān)注的是，在累計(jì)報(bào)告的75萬(wàn)多例的塵肺病患者中，其中死亡16萬(wàn)左右，目前大約還有59萬(wàn)塵肺病人急待救治。國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局副局長(zhǎng)楊元元就在講話(huà)中指出：“深入交流塵肺病防治工作的做法、經(jīng)驗(yàn)，共同分享塵肺病防治領(lǐng)域的最新成果，討論研究新形勢(shì)下塵肺病防治工作的目標(biāo)，探索進(jìn)一步加強(qiáng)這一領(lǐng)域國(guó)際交流與合作的途徑，有利于推動(dòng)職業(yè)健康事業(yè)的發(fā)展。”

國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局北戴河職業(yè)病防治院副院長(zhǎng)陳剛在會(huì)上發(fā)言時(shí)提到，“20世紀(jì)50年代以來(lái)，我國(guó)開(kāi)展塵肺治療研究。50年代主要是對(duì)癥治療，包括定期療養(yǎng)、呼吸體操、服用酸牛奶、維生素等，采取保健措施；60年代主要是中醫(yī)中藥治療，包括辨證論治療、對(duì)癥處理、生津潤(rùn)肺和軟堅(jiān)散結(jié)，開(kāi)展中醫(yī)治療矽肺的藥物篩選；70到80年代主要是抗纖維化治療，從藥物篩選開(kāi)始，然后過(guò)渡到臨床應(yīng)用，有克矽平、磷酸哌喹、漢防己甲素、磷基哌喹、檸檬酸鋁等，開(kāi)展了克矽平、磷酸哌喹等臨床療效研究，但由于療效不確定和副作用較多等因素，未在臨床廣泛使用；在20世紀(jì)90年代初，國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)積極探索肺灌洗及以肺灌洗為主的綜合治療。在營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上，依病人的病情進(jìn)行肺灌洗、抗纖維化、減輕非特異性炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、抗脂質(zhì)過(guò)氧化，及對(duì)癥支持等綜合治療措施?！?/p>

塵肺臨床研究工作的困惑

盡管我國(guó)的職業(yè)病人80%為塵肺病人，患病總數(shù)已近百萬(wàn)，但它仍是目前在臨床醫(yī)學(xué)難度最大、困惑最多的職業(yè)性疾病。北京大學(xué)第三醫(yī)院職業(yè)病研究中心主任趙金垣在與國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的交流中提到，目前塵肺臨床研究工作的主要困惑有三點(diǎn)：

首先是缺乏可以正確指導(dǎo)臨床實(shí)踐的理論基礎(chǔ)。多年來(lái)，有關(guān)塵肺發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)甚多，但迄今為止，包括上世紀(jì)80年代，英國(guó)學(xué)者Heppleston提出的關(guān)于巨噬細(xì)胞活化學(xué)說(shuō)（他認(rèn)為巨噬細(xì)胞吞入石英粉塵后形成和釋放巨噬細(xì)胞致纖維化因子MFF，MFF使成纖維細(xì)胞產(chǎn)生大量的羥脯氨酸即纖維化）均未觸及核心，未能抓住主要矛盾，許多重要問(wèn)題不得其解。如，為何塵肺大塊病變有特殊的分布區(qū)域，多集中于上肺野？又如，能進(jìn)入肺泡的粉塵很難經(jīng)呼吸道排出，但根據(jù)理論計(jì)算，即使粉塵接觸濃度不高，在小于5μm塵粒約占80%時(shí)，接觸30年，肺內(nèi)粉塵沉積量仍可達(dá)800～1 000g，而塵肺死亡病例尸檢結(jié)果顯示其肺內(nèi)粉塵含量?jī)H為3～36g。這表明，肺內(nèi)98%的粉塵已經(jīng)消失，可見(jiàn)肺內(nèi)沉積的粉塵是可以清除的。但其具體機(jī)制迄今仍未見(jiàn)研究涉及。

其次是診斷手段落伍且科學(xué)基礎(chǔ)薄弱。目前臨床主要以肺部X線(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)作為診斷和病情分級(jí)依據(jù)，并研制了診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和診斷用X線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)胸片，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肺部X線(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)并不能客觀(guān)反映塵肺病的嚴(yán)重程度；現(xiàn)行塵肺影像學(xué)檢查手段與現(xiàn)代臨床影像學(xué)技術(shù)脫節(jié)；以通氣功能作為主要判斷依據(jù)亦難以反映塵肺的真實(shí)病情。

第三是缺乏有效治療方法，預(yù)后悲觀(guān)。臨床曾經(jīng)開(kāi)發(fā)過(guò)不少病因干預(yù)藥物，但效果均不佳。目前主要采用一般對(duì)癥支持治療，如營(yíng)養(yǎng)、抗感染、止咳、祛痰、解痙、給氧、支氣管肺泡灌洗等，缺乏根治療法，因而預(yù)后不佳。

陳剛也提到，塵肺病的治療目前仍然是世界醫(yī)學(xué)難題，究其原因，可能是大多數(shù)研究集中于或糾結(jié)于塵肺病的發(fā)病機(jī)制和肺纖維化逆轉(zhuǎn)的藥物研究上，而對(duì)于控制肺纖維化進(jìn)程，改善患者肺功能，提高塵肺患者生命質(zhì)量等方面缺乏治療規(guī)范，治療手段單一，導(dǎo)致塵肺病患者的病情難以控制，嚴(yán)重危及患者生命。endprint

防范塵肺病危害

在會(huì)上，國(guó)內(nèi)外塵肺病防治領(lǐng)域的知名專(zhuān)家學(xué)者分別就塵肺病發(fā)病機(jī)理研究、大容量全肺灌洗治療塵肺病、塵肺病綜合治療新技術(shù)等方面，從科研成果向技術(shù)轉(zhuǎn)化、從實(shí)驗(yàn)研究到臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化進(jìn)行了深入交流和探討。

前期預(yù)防

從前期預(yù)防角度，國(guó)家安監(jiān)總局職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心主任馬駿在會(huì)上表示，為做好塵肺病防治工作，我國(guó)陸續(xù)頒布了《職業(yè)病防治法》等一系列法律法規(guī)，我國(guó)現(xiàn)有防塵措施也是有效的，但一些企業(yè)并沒(méi)有切實(shí)落實(shí)各種防塵措施和安全生產(chǎn)要求，這是塵肺病多發(fā)的主要原因之一。因此，馬駿建議，強(qiáng)化企業(yè)職業(yè)病防治責(zé)任體系；加強(qiáng)防塵專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，落實(shí)粉塵濃度測(cè)試責(zé)任制，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范定期對(duì)工作地點(diǎn)進(jìn)行呼吸性粉塵濃度測(cè)定；建立礦井綜合防塵系統(tǒng)，落實(shí)煤層注水、機(jī)組高壓外噴霧等高效技術(shù)以及自動(dòng)噴霧降塵技術(shù)在煤礦的應(yīng)用，同時(shí)積極推廣濕潤(rùn)劑、泡沫劑等新技術(shù)和新工藝；落實(shí)粉塵治理達(dá)標(biāo)責(zé)任制，避免煤礦防塵設(shè)施流于形式或僅采用單一防塵措施。

河北聯(lián)合大學(xué)教授劉和亮指出，迄今為止，臨床對(duì)塵肺病仍難以做到早期診斷，且由于缺乏早期篩檢方法，多數(shù)早期塵肺病患者難以得到有效監(jiān)護(hù)，致病情發(fā)展到可為X線(xiàn)胸片或CT確診階段，肺組織的纖維化已無(wú)逆轉(zhuǎn)可能。因此，他認(rèn)為，對(duì)塵肺病易感人群的早期篩選和早期診斷至關(guān)重要。在對(duì)塵肺動(dòng)物模型及人群研究之后，劉和亮發(fā)現(xiàn)，二氧化硅粉塵進(jìn)入機(jī)體后，體內(nèi)硅元素即開(kāi)始升高，接塵人群體內(nèi)硅元素水平在5年左右達(dá)到一個(gè)峰值。接塵人群體內(nèi)硅元素水平可能是一個(gè)早期篩選塵肺易感人群及早期診斷的一個(gè)敏感指標(biāo)，值得進(jìn)一步探索。

塵肺病治療

從塵肺病治療的角度，煤炭總醫(yī)院副院長(zhǎng)王洪武說(shuō)，塵肺是以肺組織纖維化為主的全身性疾病，常見(jiàn)的并發(fā)癥有肺結(jié)核、肺心病、肺氣腫、肺感染、支氣管炎和肺癌等。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，塵肺工人中肺癌死因居第一位。由于塵肺并發(fā)肺癌往往容易漏診和誤診，以及患者有肺纖維化及合并其他疾病等，失去手術(shù)和放化療時(shí)機(jī)。因此探討肺癌的綜合治療頗為重要。

目前，大容量全肺灌洗治療塵肺病是近20余年興起的一項(xiàng)新技術(shù)，是目前治療塵肺病有效的方法之一。全國(guó)有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行肺灌洗治療，但并發(fā)癥的發(fā)生率參差不齊。國(guó)家安監(jiān)總局北戴河職業(yè)病防治院塵肺科主任馬國(guó)宣以該院1991年3月到2014年3月的1萬(wàn)118例次大容量肺灌洗患者手術(shù)情況為例，交流了術(shù)后并發(fā)癥情況，并對(duì)此情況進(jìn)行了分析論證。

國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

從國(guó)外專(zhuān)家的角度，德國(guó)波鴻魯爾大學(xué)職業(yè)醫(yī)學(xué)與預(yù)防研究所醫(yī)學(xué)部負(fù)責(zé)人羅爾夫·迪特爾·梅戈特和德國(guó)魯爾集團(tuán)礦業(yè)區(qū)整改顧問(wèn)布呂姆克介紹了由于接觸二氧化硅而導(dǎo)致的塵肺病在德國(guó)的現(xiàn)狀。德國(guó)煤礦保護(hù)井下工人免受粉塵相關(guān)性疾病的困擾，有著悠久的歷史。在1911年就已經(jīng)通過(guò)了對(duì)粉塵控制法的規(guī)定，當(dāng)時(shí)的首要任務(wù)是避免煤塵爆炸。一段時(shí)間之后才認(rèn)識(shí)到原來(lái)粉塵是引起塵肺病的原因。廣泛的法律基礎(chǔ)及操作措施是德國(guó)煤礦成功控制塵肺病的先決條件。在德國(guó)，詳細(xì)規(guī)定了粉塵作業(yè)員工的職業(yè)病醫(yī)療檢查，引入了地球引力測(cè)量粉塵的方法，引入了新的粉塵檢測(cè)儀器，確定了粉塵測(cè)量策略和評(píng)估方法，通過(guò)立法降低粉塵的極限值，根據(jù)在粉塵接觸級(jí)別中的粉塵濃度高低，對(duì)崗位進(jìn)行分類(lèi)，在粉塵測(cè)量結(jié)果的基礎(chǔ)上對(duì)每個(gè)員工的崗位進(jìn)行部署，崗位所規(guī)定的最高粉塵濃度超標(biāo)時(shí)禁止工作等。在采煤的所有部門(mén)和工作崗位中始終如一地貫徹防塵措施，通過(guò)國(guó)家煤礦監(jiān)管機(jī)構(gòu)的公務(wù)員不斷監(jiān)督執(zhí)行這些強(qiáng)制性措施。通過(guò)實(shí)施這些方法，近年來(lái)，在德國(guó)煤礦沒(méi)有任何員工在工作期間罹患?jí)m肺病。endprint