剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的介入治療

馬 翠

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（100026）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，其總體發(fā)病率不高［1］。1978年 Larsen等［2］首先報道了本病，近年隨著剖宮產(chǎn)率和子宮保守性手術(shù)比例的升高，CSP的發(fā)病率有上升的趨勢，約為1：2216－1：1800［1］。隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可穿透子宮造成子宮破裂［3］。此外，在CSP診斷不明確時，盲目吸宮極易發(fā)生大出血［4－5］，故CSP一旦確診需立即終止妊娠。治療目標(biāo)為終止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治療原則為盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療，減少并發(fā)癥，避免期待治療和盲目刮宮［4］。目前，子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）治療CSP可有效控制瘢痕妊娠大出血，減少清宮出血量，是一種有效治療CSP的方法［6］。它雖然取得了良好的療效，但仍存在較多問題，尤其關(guān)于其遠期療效，如對卵巢功能的影響仍有許多爭議。本文即就其治療CSP的相關(guān)研究做一綜述。

1 放射介入治療學(xué)基礎(chǔ)

婦產(chǎn)科放射介入治療最早的是由Biechroder在1921年進行的經(jīng)動脈灌注藥物，目的是治療產(chǎn)婦膿毒血癥，其后放射介入治療逐步應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的治療中，包括腫瘤局部出血的控制、腫瘤的姑息治療、卵巢及子宮惡性腫瘤的動脈灌注化療等［1］。目前放射介入治療已應(yīng)用于婦產(chǎn)科多種疾病，如子宮肌瘤［7］、產(chǎn)后出血和異位妊娠等。

放射介入治療效果與靶血管的選擇、導(dǎo)管、造影劑、栓塞材料、放置導(dǎo)管的技術(shù)及并發(fā)癥的防治等有關(guān)。目前放射介入治療的靶血管多選擇動脈。婦產(chǎn)科血管介入治療多選擇與生殖器官相關(guān)的供血動脈，如髂總動脈、髂內(nèi)動脈、子宮動脈等［1］。CSP的介入治療一般多采用UAE。從髂內(nèi)動脈發(fā)出的子宮動脈有上、中、下3個分支，上支主要供應(yīng)輸卵管和卵巢，中支主要供應(yīng)子宮體，下支主要供應(yīng)會陰部。由于存在子宮動脈卵巢支－卵巢動脈－髂內(nèi)動脈－腹主動脈的血管環(huán)，子宮易形成豐富的側(cè)支循環(huán)，故栓塞后僅有短期的缺血.不會導(dǎo)致組織壞死；卵巢則多由卵巢支和卵巢動脈吻合供血，也存在卵巢支從子宮動脈獲取供血的情況［8－10］。

2 UAE治療方法

目前多以Seldinger穿刺技術(shù)為基礎(chǔ)，一般經(jīng)一側(cè)股動脈穿刺為最常見血管穿刺入路，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈造影，插管至雙側(cè)子宮動脈進行栓塞治療。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。UAE可與甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合應(yīng)用，即術(shù)前或術(shù)后肌內(nèi)注射適量的MTX或在注入栓塞劑前用適量MTX注入雙側(cè)子宮動脈內(nèi)，以加強治療效果。MTX劑量一般為1mg／kg，可有效提高病變部位的藥物濃度，從而最大限度地發(fā)揮MTX抑制滋養(yǎng)細胞生長，達到使絨毛變性壞死的治療作用，減少全身反應(yīng)。明膠海綿栓塞可延長MTX在病變部位的釋放時間，也可使滋養(yǎng)細胞因血管栓塞而缺血壞死，從而提高治療效果，減少術(shù)中出血。

UAE后需要在B超監(jiān)視下行清宮手術(shù)，宜在術(shù)后3天內(nèi)進行，刮宮前再次超聲檢查了解胚囊著床處血流情況，術(shù)中盡量清除胚囊絨毛，加快病變的吸收。此時術(shù)中大出血的風(fēng)險大大降低，但仍應(yīng)做好搶救準備，尤其是局部血流仍較豐富者。超聲監(jiān)視下可減少子宮穿孔的危險。對于停經(jīng)＜60d、胚囊較小、絨毛種植較淺、局部血流不豐富，血人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平不高或向?qū)m腔內(nèi)生長者，CSP可以在B超監(jiān)視下行清官術(shù)；而對于已在局部形成較大包塊、血管豐富的患者，可在UAE后采用手術(shù)切除局部病灶治療［11］。

3 UAE治療評價

3.1 優(yōu)越性

Yang等［12］認為，采用介入方法栓塞雙側(cè)子宮動脈，不僅可以成功保留子宮，而且可以降低出血導(dǎo)致的病死率。CSP患者在刮宮前行子宮動脈化療栓塞術(shù)（UACE）治療可作為首選的方法［13－14］。

何鑫等［15］評價了UACE與 MTX肌內(nèi)注射系統(tǒng)治療CSP的有效性和安全性。UACE與MTX全身治療相比，在成功率、術(shù)中出血量、血β-hCG降至正常時間、住院時間、嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率等方面，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義；而在輕度不良反應(yīng)發(fā)生率、住院費用方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故認為UACE治療CSP的療效優(yōu)于MTX系統(tǒng)治療，且UACE聯(lián)合清宮具有術(shù)中出血量和嚴重并發(fā)癥少，血β-HCG降至正常時間短，住院時間短的優(yōu)點，值得臨床推廣。但由于綜合分析的試驗數(shù)量較少、質(zhì)量不高，影響了結(jié)果的可靠性，故考慮仍需大樣本、多中心的臨床隨機對照試驗，才能更好地客觀評價UACE技術(shù)。

UACE治療CSP的優(yōu)點包括：①經(jīng)子宮動脈灌注MTX可使藥物直接進入絨毛血管，藥物到達病灶時具有生物活性的游離藥物較靜脈給藥時多，藥物效價可提高2～22倍，從而有效殺死胚胎組織［11］。同時MTX治療的安全性已通過大劑量治療滋養(yǎng)細胞腫瘤而得到證實，其不會誘發(fā)其他腫瘤，也不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率，對娩出嬰兒的智力及體力均無不良影響，故采用MTX治療CSP是安全可靠的［16］；②雙側(cè)UAE后可快速止血并且防止再次出血，給CSP大出血患者提供了保守治療的機會，最大限度免除了子宮切除的可能；③介入療法的風(fēng)險小，損傷小，安全性高；④明膠海綿具有可吸收的特點，10～20天內(nèi)大多數(shù)血管可再通［11］；⑤除了嚴重的心臟、肺、腎功能障礙者不能使用介入療法外，其適用于其他任何患者。

3.2 并發(fā)癥

UAE作為一種更易為醫(yī)患接受的微創(chuàng)手術(shù)，雖然取得了良好的療效，同時亦可引起一系列并發(fā)癥，如卵巢早衰、閉經(jīng)、盆腔缺血性損傷、子宮感染等，特別是對子宮和卵巢功能的影響受到許多專家和學(xué)者的關(guān)注［17］。

金龍云等［18］選擇40例用聚乙烯明膠海綿（PVA）栓塞雙側(cè)子宮動脈的32～49歲育齡婦女和40例同年齡段的健康育齡婦女作為研究對象，于術(shù)后次日以及3、6、12和36個月后進行血清雌二醇、黃體生成素及卵泡刺激素測定，并對32例＜47歲患者栓塞后3～6個月經(jīng)前診斷性刮宮進行病理檢查，均表明術(shù)后未閉經(jīng)患者卵巢和子宮內(nèi)分泌功能無明顯改變，說明在年輕患者中UAE并沒有降低卵巢的儲備功能。侯昌龍等［19］對183例UAE術(shù)后患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)177例術(shù)后未閉經(jīng)患者，栓塞前后卵泡刺激素、黃體生成素及雌二醇差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而6例術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)患者性激素呈明顯絕經(jīng)樣變化，并證實在雙側(cè)卵巢支未被完全栓塞時，UAE對卵巢功能沒有明顯影響，但對雙側(cè)卵巢供血動脈的栓塞可導(dǎo)致閉經(jīng)。

王雅潔等［20］對554例UAE術(shù)后患者的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)生不同程度卵巢功能障礙者56例（10.1%），其中閉經(jīng)6例（1.1%），子宮不規(guī)則出血29例（5.2%），月經(jīng)稀發(fā)27例（4.9%），均行雙側(cè)UAE，引起卵巢功能障礙的原因考慮為在栓塞動脈的過程中，栓塞劑進入子宮動脈發(fā)出的卵巢支。因此，對婦科良性疾病進行UAE治療有發(fā)生卵巢功能障礙的危險，解剖不清，操作不熟練，未能準確分辨血管及分支是造成UAE術(shù)后卵巢功能障礙的原因。

一般認為，栓塞劑經(jīng)子宮卵巢動脈吻合支栓塞卵巢血管網(wǎng)，是引起UAE術(shù)后卵巢功能衰竭的根本原因［21］。所以識別子宮卵巢動脈吻合支是提高成功率和減少卵巢損傷的關(guān)鍵［22］。為避免UAE術(shù)中的失誤，Wolanske等［23］曾報道先用微型鋼絲圈對子宮卵巢動脈吻合支進行“保護性栓塞”，再進行UAE，但實際操作過程中有一定難度。徐玉靜等［24］報道，若在UAE術(shù)前能夠通過三維重建了解病灶血供來源，不僅可保障手術(shù)的療效，還能避免卵巢功能損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。數(shù)字化三維重建對UAE術(shù)中靶血管的選擇和插管角度、走行方面具有極其重要的指導(dǎo)意義。

Ryu等［25］發(fā)現(xiàn)栓塞可引起卵巢缺血、卵母細胞壞死，當(dāng)其達到一定程度時即發(fā)生閉經(jīng)。許多國外學(xué)者也認為術(shù)后卵巢功能衰竭與高齡有很大關(guān)系，接近絕經(jīng)期年齡的患者殘留的卵巢功能有限，對可能的損傷因素耐受力較低，所以閉經(jīng)多在近絕經(jīng)期的患者中出現(xiàn)。據(jù)此可以推斷，缺血壞死的只是部分卵母細胞。當(dāng)側(cè)支供血及被栓塞血管再通時，處于休眠狀態(tài)的卵母細胞可再發(fā)育，而高齡患者卵母細胞相對較少，處于退化狀態(tài)的卵巢供血動脈一旦栓塞，卵母細胞就可能壞死。

Wallace等［26］通過對19名接受全腹部X線照射的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，電離輻射使始基卵泡死亡一半所需的絕對量＜4Gy，且兩者之間存在對數(shù)關(guān)系。他們認為UAE的劑量不會對患者產(chǎn)生急性或長期的放射性損傷。雖然Ravina等［7］認為UAE術(shù)中放射線劑量對卵巢幾乎無損傷，但平均1.86h的手術(shù)時間不能不引起重視。Vetter等［27］詳細計算了整個操作過程中接受UAE術(shù)患者對輻射吸收的有效劑量，卵巢平均吸收量為5lmGy。卵巢去勢療法所用的放射劑量需達2000～3000cGy。盆腔放射治療影響卵巢功能的極限劑量為200cGy，一般認為＞400～500cGy時才影響卵巢功能。大多數(shù)UAE治療中，對卵巢的輻射量僅4.25～65.08cGy［28］，這一劑量對正常卵巢造成損傷的可能性不大，但血流量減少的卵巢對X射線可能比較敏感，因此透視和血管造影產(chǎn)生的輻射對卵巢的影響值得進一步研究。綜上所述可以認為，UAE術(shù)中X線輻射劑量一般不會對卵巢造成損傷，但醫(yī)師應(yīng)掌握熟練的技能，盡可能縮短透視時間，減少透視劑量率以及圖像采集幀數(shù)與圖像采集劑量率［29］，并盡量減少斜位透視和放大透視時間。采用非放大透視以及后前位的脈沖熒光透視［30］可以有效降低UAE治療過程中患者接受的X射線輻射，以減少對卵巢的損傷。

由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚不能確定UAE遠期對患者生殖系統(tǒng)及生育能力的影響，對子宮的受孕及分娩耐受情況亦未做長期觀察，但有文獻顯示UAE術(shù)后妊娠并發(fā)癥的危險性更高［8］。UAE治療改變了子宮、卵巢的血供情況，進而影響到胎盤的形成及血供，同時手術(shù)時的電離輻射、栓塞劑的安全性以及術(shù)后宮內(nèi)短期可能的異常改變是否會影響妊娠、胎兒發(fā)育以及分娩，仍需長時間、大樣本、前瞻性的隨訪觀察以及隨機對照研究。

綜上，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，采用UAE治療CSP的技術(shù)正日趨成熟，但仍然存在許多問題有待改進：①UAE對生殖系統(tǒng)以及生育能力的影響尚缺乏更多實踐的考證，應(yīng)開展多中心、大樣本且隨訪時間較長的病例對照研究以及療效的長期監(jiān)測；②對最近提出的保護性栓塞、血管三維重建等加以研究，以減少UAE的遠期并發(fā)癥；③提高操作水平，縮短操作時間，降低對正常組織的損傷，以減少并發(fā)癥；④優(yōu)化技術(shù)，盡量降低成本，使UAE能夠在中小醫(yī)院普及。

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