真菌性角膜炎臨床治療體會(huì)

【摘要】目的　探討真菌性角膜炎患者抗真菌藥物治療和手術(shù)治療方法效果。方法　選取臨床34例真菌性角膜炎患者臨床治療方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果　34例真菌性角膜炎患者，經(jīng)治療治愈28例，治愈率82.3%，顯效3例，顯效8.8%，有效1 例，無(wú)效1例，總有效率97%。結(jié)論對(duì)真菌性角膜炎的治療積極控制感染，促進(jìn)潰瘍愈合，減少瘢痕形成，預(yù)防和減少并發(fā)癥。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.085

作者單位：155100雙鴨山煤炭總醫(yī)院

The Clinical Treatment Experience of Fungal Keratitis

CHEN Guichun　YAO Guiqin　WANG Ruirui　Shuangyashan Coal General Hospital，Shuangyashan 155100，China

【Abstract】

Objective　To investigate the antifungal medicine treatment and the surgical treatment effect to patients with fungal keratitis. Methods　Analyzing the clinical treatment data selected from 34 cases of patients with fungal keratitis. Results　Of all the 34 cases of patients with fungal keratitis，28 cases of patients are cured with making up 82.3 percent of the whole，3 cases of patients show a sign of improvement in their health state with making up 8.8 percent of the whole，and one case is effective and one case is not，the effectiveness incidence reaches to 97 percent in total. Conclusion　to treat fungal keratitis，it is necessary to control infection，to facilitate the ulcer healing，and to reduce and prevent from the scar and complications.

【Key words】Fungal keratitis，Medical treatment，Surgical treatment

近年真菌性角膜炎發(fā)病率明顯上升，可能與抗生素、皮質(zhì)激素廣泛使用及診斷水平提高有關(guān)。潛伏期為數(shù)天至半月。初期為視物模糊，伴有異物感。潰瘍和癥狀嚴(yán)重程度不一致，當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，有時(shí)自覺(jué)癥狀反而減輕。眼部檢查結(jié)膜充血，多為混合性，結(jié)膜囊有黃白色分泌物。為積極控制感染，促進(jìn)潰瘍愈合，減少瘢痕形成，預(yù)防和減少并發(fā)癥 ［1］。選取2012年1月～2014年3月收治的真菌性角膜炎患者34例臨床治療方法效果滿(mǎn)意，現(xiàn)分析如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組收治的34例真菌性角膜炎患者，其中男23例，女11例，年齡13～72歲，平均年齡34歲。輕度8例，中度14例，重度12。外傷史21例，角膜炎史5例。

1.2　方法

1.2.1　抗真菌藥物治療要求選用毒性小，廣譜和易滲透入眼組織的抗真菌藥物。臨床上理想的藥物有：局部用兩性霉素B、1%氟胞嘧啶、1%咪康唑、1%酮康唑滴眼液點(diǎn)眼；包括咪康唑結(jié)膜下注射；益康唑、酮康唑結(jié)膜下注射。病情嚴(yán)重可全身使用抗真菌藥物。通常每小時(shí)滴眼1次，晚上涂抗真菌眼膏。臨床治愈后仍應(yīng)維持滴眼一段時(shí)間，以防止復(fù)發(fā)。對(duì)于嚴(yán)重病例，結(jié)膜下注射抗真菌藥如咪康唑或二性霉素。全身使用抗真菌藥物如口服伊曲康唑，靜脈滴注咪康唑，也可用氟康唑靜脈滴注。

1.2.2　手術(shù)療法常選用的方法為清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)、角膜移植術(shù)等。一般經(jīng)手術(shù)和繼續(xù)藥物治療，病情多能控制，但有個(gè)別患者術(shù)后復(fù)發(fā)需重新手術(shù)。

1.3　療效判定

治愈：前房積膿消失，角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，睫狀充血消退；顯效：角膜潰瘍部分愈合，熒光素染色部分著色，前房積膿減少或消失；有效：潰瘍面縮小或前房積膿減少，自覺(jué)癥狀減輕；無(wú)效：癥狀和體征無(wú)改善或加重，病灶擴(kuò)大甚至穿孔 ［1］。

2　結(jié)果

34例真菌性角膜炎患者，經(jīng)治療治愈28例，治愈率82.3%，顯效3例，顯效8.8%，有效1 例，有效率5.8%，無(wú)效1例，無(wú)效率2.9%，總有效率97%，1例無(wú)效為重度感染，發(fā)生角膜穿孔。

3　討論

由于大量抗生素和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，真菌性角膜炎的發(fā)病率逐年提高，在我國(guó)有的省、地區(qū)已成為感染性角膜疾病的首位。由于目前的各種診斷的陽(yáng)性率不高，導(dǎo)致大量誤診，以致延誤病情，喪失治療機(jī)會(huì)。共焦顯微鏡在臨床的應(yīng)用，為這一疾病的診斷提供了一個(gè)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷、準(zhǔn)確率高的檢查手段。真菌性感染的角膜炎用共焦顯微鏡進(jìn)行檢查，其中發(fā)現(xiàn)真菌菌絲陽(yáng)性率達(dá)98%以上，這是目前其他任何診斷手段無(wú)可比擬的 ［2］。由于圖像被記錄在錄像帶上，可在動(dòng)態(tài)下對(duì)真菌菌絲的直徑、長(zhǎng)度、分支的角度進(jìn)行綜合分析，不僅能診斷，而且能粗略區(qū)別真菌感染的菌屬，為臨床的治療提供可靠有用的資料。

角膜潰瘍臨床表現(xiàn)早期為灰白色、污灰色，潰瘍面邊緣常不規(guī)則，稍隆起，表面粗糙，分界清楚，較大潰瘍多呈圓形。干燥的表面常附有黃白色或淡黃色菌絲苔，呈“豆渣”樣或“牙膏”樣。隨潰瘍病程進(jìn)展，病變累及角膜全層，角膜呈現(xiàn)彌漫性混濁或潰瘍，最終導(dǎo)致角膜穿孔。前房積膿是角膜后沉著物和積膿，為虹膜睫狀體炎性反應(yīng)所致。

目前當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)，就應(yīng)采用手術(shù)的方式治療真菌性角膜潰瘍。對(duì)于瀕臨穿孔或已經(jīng)穿孔的病例，如有角膜供體材料，則首選穿透性角膜移植術(shù)。因?yàn)檎婢纱怪贝┩附悄ぐ鍖?，并具有嗜后房性，因此板層角膜移植手術(shù)在以往并不提倡。但隨著手術(shù)顯微鏡的普及，使手術(shù)的精確度大大提高 ［3］。近年來(lái)，已有不少文章證實(shí)，對(duì)于非全層浸潤(rùn)的病變，只要術(shù)中將病變切除干凈，板層角膜移植手術(shù)治療真菌性角膜潰瘍?nèi)钥色@得理想的效果。在無(wú)角膜供體材料的情況下，可行角膜病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，炎癥控制數(shù)月后行板層角膜移植術(shù)可取得增視的效果。羊膜移植術(shù)也有在臨床上用于治療真菌性角膜炎的報(bào)道，其效果有待長(zhǎng)期觀察。對(duì)于已并發(fā)真菌性眼內(nèi)炎的患者，可在行穿透性角膜移植術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行前部玻璃體切割，或行人工角膜下玻璃體切割及眼內(nèi)注入抗真菌藥物，也能挽救部分患者的眼球。