糖尿病性心肌病的臨床治療體會(huì)

【摘要】目的　觀察糖尿病性心肌病的臨床治療方法療效。方法　將30例糖尿病性心肌病患者臨床治療的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果　經(jīng)治療臨床癥狀明顯改善，血脂降低，血糖降低，心電圖Q-T離散度，E/A比值均有改善、20例，合并其他疾病死亡10。結(jié)論　盡快控制糖尿病血糖水平，同時(shí)積極治療心臟并發(fā)癥。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.060

作者單位：150700 哈爾濱，黑龍江省延壽縣延壽鎮(zhèn)衛(wèi)生院

The Clinical Treatment Experience of Diabetic Cardiomyopathy

PI Junchao　Health Hospital in Yan Shou Town，Haerbin 150700，China

【Abstract】

Objective　The clinical treatment method and treatment efficacy of diabetic cardiomyopathy are to be investigated. Methods　Analyze the clinical treatment data selected from 30 patients of diabetic cardiomyopathy. Results　The patients’ clinical symptoms are improved greatly after treatment，and what’s more，20 patients have their blood lipid and blood sugar lowered，and their Q-T dispersion as well as E/A ratio in electrocardiogram get better to some extent. however，other 10 patients are dead associated with other disease. Conclusion　To cure diabetic cardiomyopathy，it is suggested to control blood sugar lever of diabetic patients and at the same time，to treatment cardiac complications positively.

【Key words】Diabetic cardiomyopathy，Control blood sugar，Clinical observation

糖尿病性心肌病是由糖代謝異常致心肌代謝異常，最終導(dǎo)致心臟舒縮功能減退而出現(xiàn)充血性力衰的癥狀和特征。糖尿病性心肌病作為糖尿病一個(gè)獨(dú)立的并發(fā)癥逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。糖尿病性心肌病臨床上常無(wú)特異表現(xiàn)，早期多無(wú)癥狀，可出現(xiàn)心律失常，后期有心臟增大，奔馬律及心力衰竭。心臟彩超、心肌活檢及心肌酶譜等有助于本病的診斷 ［1］。選取臨床2012年6月～2014年6月收治的糖尿病性心肌病患者30例臨床治療方法分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的30糖尿病心肌病患者，其中男22例，女8例，年齡46歲～73歲，平均56歲，均符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病病程3～22年，平均15年。合并高血壓病15例，視網(wǎng)膜病變18例，周圍神經(jīng)病變17例。癥狀表現(xiàn)為勞力性心悸、氣急、心絞痛、心律失常，心電圖示左室肥厚及ST-T改變，X線胸片及心臟B超可分別顯示心影或心室腔擴(kuò)大，左室收縮和舒張功能減退。病程晚期出現(xiàn)左心或全心衰竭，患者出現(xiàn)肺淤血，胸腔積液，心腔擴(kuò)大，心包積液，室壁運(yùn)動(dòng)障礙。

1.2　方法

1.2.1　治療糖尿病 控制血糖到正常范圍，尤其應(yīng)注意餐后血糖監(jiān)測(cè)。血糖控制可以選擇胰島素或口服降糖藥。有心臟功能障礙或心力衰竭的患者，最好使用胰島素治療。應(yīng)注意控制飲食，每日計(jì)算需要的熱量和糖、脂肪、蛋白質(zhì)的攝入，補(bǔ)充維生素，多吃蔬菜，避免暴飲暴食，酗酒，吸煙，飲食，運(yùn)動(dòng)。

1.2.2　營(yíng)養(yǎng)心肌 促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)應(yīng)用能量合劑，輔酶Q 10，肌苷，1，6-二磷酸果糖。改善心肌和全身微循環(huán)應(yīng)用東莨菪堿、胰激肽釋放酶等。

1.2.3　治療心力衰竭 糖尿病心臟病心力衰竭的治療與一般心力衰竭原則相同，首先使用利尿劑和（或）ACEI作為基礎(chǔ)治療，必要時(shí)加用洋地黃；利尿、強(qiáng)心和擴(kuò)張血管，應(yīng)注意的是在選用利尿劑時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用有可能加重糖代謝紊亂的藥物，如噻嗪類利尿劑，該類藥物為磺胺衍生物，有潛在的胰腺毒性，在少數(shù)病人能誘發(fā)糖尿病。服用噻嗪類利尿劑可使血鉀降低，葡萄糖耐量減低，大多數(shù)與低鉀血癥有關(guān)，預(yù)防低鉀血癥是預(yù)防血糖升高的有效方法。如聯(lián)合應(yīng)用噻嗪類利尿劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可能糾正其血糖升高的缺點(diǎn)。

1.2.4　伴發(fā)急性心肌梗死的治療 糖尿病人發(fā)生心肌梗死后，近期和遠(yuǎn)期病死率均較無(wú)糖尿病的心肌梗死病人明顯為高。對(duì)糖尿病伴急性心肌梗死病人，應(yīng)用葡萄糖-胰島素輸注（5%葡萄糖液內(nèi)加入8 U胰島素，按每小時(shí)30 ml輸注1 h后測(cè)血糖并調(diào)整滴速，使血糖水平維持在7～10 mmol/L，血糖穩(wěn)定正常24 h后，改用胰島素皮下注射，每日4次，持續(xù)3個(gè)月。糖尿病人在急性心肌梗死后應(yīng)用β阻滯劑可能改善預(yù)后。糖尿病人伴急性心肌梗死后使用β阻滯劑可改善預(yù)后。其確切結(jié)果有待前瞻性研究予以證實(shí)。因β阻滯劑的負(fù)性肌力作用，及胰島素低血糖時(shí)間延長(zhǎng)恢復(fù)，故必須謹(jǐn)慎，心功能不全的病人不宜應(yīng)用。糖尿病人伴急性心肌梗死，每例靜脈給予rt-PA和（或）尿激酶，于溶栓開始后90 min和7～10 d復(fù)查，溶栓治療90 min后，血管重新開放率與非糖尿病的急性心肌梗死組相似。住院期死亡率糖尿病伴急性心肌梗死組是非糖尿病急性心肌梗死組的近2倍 ［1］。肺水腫發(fā)生率也較高，故認(rèn)為糖尿病伴急性心肌梗死病人溶栓治療后冠脈開放率雖相似于非糖尿病的急性心肌梗死，但其后果仍較后者為差。其原因可能與糖尿病急性心肌梗死患者冠脈病變范圍較廣泛有關(guān)。

1.2.5　治療心絞痛 宜選用硝酸酯類和鈣拮抗劑，單純心絞痛不合并心衰患者應(yīng)盡量避免使用β受體阻斷劑，以預(yù)防對(duì)糖代謝的不良影響。

2　結(jié)果

經(jīng)治療臨床癥狀明顯改善，血脂降低，血糖降低，心電圖Q-T離散度，E/A比值均有改善、炎癥反應(yīng)有顯著降低，還能增強(qiáng)心臟功能，改變糖尿病心肌病心衰癥狀。好轉(zhuǎn)20例，合并其他疾病死亡10例。

3　討論

當(dāng)時(shí)他認(rèn)為糖尿病心肌病是以心肌微血管基底膜增厚、內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管周圍灶性纖維化和心肌間質(zhì)纖維化為特征的繼發(fā)性心肌病。在糖尿病早期，高血糖能引起心臟產(chǎn)生過(guò)多的氮或氧自由基，減少心肌的抗氧化能力，使心肌中氧化和抗氧化平衡失調(diào)導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)線粒體功能障礙，細(xì)胞凋亡因子的釋放，導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡。由于心肌細(xì)胞無(wú)分裂或再生能力；，所以當(dāng)心肌細(xì)胞死亡達(dá)到一定數(shù)量時(shí)，心臟的組織結(jié)構(gòu)和心功能的變化。目前，越來(lái)越多的證據(jù)表明，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）是腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的關(guān)鍵效應(yīng)分子，可以誘導(dǎo)血管壁和心臟的炎癥反應(yīng) ［3］。糖尿病心肌病的臨床癥狀不典型，容易漏診。有時(shí)，患者的糖尿病癥狀重于心臟癥狀，心臟癥狀被掩蓋。

糖尿病心肌病的發(fā)生與高血糖、高血壓、高血脂和炎癥等多種病理因素有密切關(guān)系。因此，在預(yù)防中應(yīng)著重在這些方面進(jìn)行干預(yù)。他汀類藥物除有降低膽固醇的作用，而且還具有多種生物學(xué)作用，如抗心衰的抗炎作用。這是一個(gè)重要的因素，調(diào)節(jié)體內(nèi)的微量金屬元素的平衡，是一種非特異性的抗氧化劑，可以保護(hù)細(xì)胞和組織免受氧化損傷和細(xì)胞死亡。因此，補(bǔ)充微量元素鋅可能成為預(yù)防糖尿病心肌病的有效措施。對(duì)糖尿病的治療應(yīng)實(shí)行個(gè)體化方案，定期檢查血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂和心臟功能。