對(duì)急性硬腦膜下血腫患者行手術(shù)治療的臨床分析

【摘要】目的　探討行手術(shù)治療急性硬腦膜下血腫患者的治療體會(huì)。方法　回顧分析2013年5月～2014年5月，我院收治的16例急性硬腦膜下血腫患者的臨床治療資料。結(jié)果 對(duì)比分析入院前與行手術(shù)治療后的患者恢復(fù)狀況，手術(shù)治療后評(píng)估分明顯低于入院前，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)差異。討論 行手術(shù)治療對(duì)急性硬腦膜下血腫患者臨床具有顯著效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)出院。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.059

作者單位：155600 黑龍江省寶清縣人民醫(yī)院

The Clinically Surgical Treatment Analysis of Patients with Acute Subdural Hematoma

MA Xiangshan　People’s Hospital in Bao Qing County Shuangyashan，155600，China

【Abstract】

Objective　The surgical treatment experience of patients with acute subdural hematoma to be investigated. Methods　Analyzing the treatment data selected from 16 cases of patients with acute subdural hematoma who are treated in hospital from may 2013 to may 2014. Results Compare the patients’ health condition before and after the operation Respectively The post～surgical evaluation is rather lower than pre～surgical one （P＜0.05） with statistic differentiation. Conclusion　The surgical treatment achieves favorable and desirable effect which is helpful for the patients to be recovery and discharged from hospital soon.

【Key words】Acute subdural hematoma，Surgery

外傷后由于出血來(lái)源的不同又分為復(fù)合型硬腦膜下血腫與單純型硬腦膜下血腫，硬膜下血腫與腦內(nèi)血腫相融合，硬腦膜下血腫是顱腦損傷常見(jiàn)的繼發(fā)損害，發(fā)生率約為5%，占顱內(nèi)血腫的40%左右。2013年5月～2014年5月，我院收治的急性硬腦膜下血腫患者16例，對(duì)臨床治療資料進(jìn)行分析，總結(jié)如下。

1　臨床資料與方法

1.1　一般資料

2013年5月～2014年5月，我院收治的16例急性硬腦膜下血腫患者，其中男性患者10例，女性患者6例，年齡25～55歲，平均年齡37歲，入院前緩和瞳孔異常改變。伴有腦挫裂傷患者傷后即有相應(yīng)局灶體征。

1.2　方法

對(duì)于最大厚度小于10 mm，中線移位小于5 mm的昏迷的硬膜下血腫病人（GCS＜9分），應(yīng)行手術(shù)治療。清除硬膜下血腫有方法有多種，有些創(chuàng)傷中心對(duì)硬膜下血腫全部去骨瓣減壓，而另外一些僅僅需要清除血腫，骨瓣復(fù)位即可。

1.3　統(tǒng)計(jì)分析處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件建立數(shù)據(jù)資料庫(kù)，對(duì)所得臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用平均值加標(biāo)準(zhǔn)差表示，資料采用t檢驗(yàn)，P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)意義，效果顯著。

2　結(jié)果

行手術(shù)治療患者入院前后瞳孔收縮情況評(píng)估對(duì)比，以50分為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，入院前評(píng)估37.27±3.42，入院后評(píng)估為28.9±2.25，對(duì)比分析手術(shù)治療后評(píng)估分明顯低于入院前，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)差異，臨床效果顯著。

3　討論

急性硬膜下血腫是由于腦組織裂傷、皮層小血管撕裂或橋靜脈的撕裂出血所致。最明顯的腦損傷的位置位于額葉下部和顳葉。為了手術(shù)能達(dá)到中線部位，同時(shí)達(dá)到額、顳、項(xiàng)部，建議采用大皮瓣的方法來(lái)治療急性硬膜下血腫。發(fā)瓣切口是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)號(hào)切口，起自顴弓的耳前部，弧形向后跨過(guò)耳朵至中線，然后沿中線下行至額部發(fā)際內(nèi)1 cm處。如果病情惡化迅速，先通過(guò)小的顱骨鉆孔進(jìn)行快速的顳部減壓。這樣可以減少對(duì)腦干的擠壓，使小腦幕切跡疝回納和預(yù)防腦疝形成。當(dāng)完成快速顳部減壓后，繼續(xù)進(jìn)行其余部分的手術(shù)。中線部分的顱骨鉆孔應(yīng)離開(kāi)中線1.5 cm左右，以避免損傷上矢狀竇、靜脈竇或引流靜脈 ［1］。同時(shí)，打開(kāi)的骨瓣范圍應(yīng)讓術(shù)者容易地看到主要的引流靜脈，并能夠顯露靠近中線處的靜脈撕裂。骨瓣前端的范圍依據(jù)CT掃描上顯示的額葉損傷程度和血腫范圍而定。顳下開(kāi)顱有利于減壓。確實(shí)，在所有其他治療都無(wú)效時(shí)，采用大范圍的顳下開(kāi)顱減壓可較容易地控制顱內(nèi)壓增高。

硬膜下血腫出血多為靜脈性，或?yàn)榇蟮撵o脈竇破裂所致。硬膜下血腫通常伴有不同程度的腦挫裂傷，其形成機(jī)理包括由腦挫裂傷出血引起血腫和顱骨骨折累及大血管或靜脈竇出血。加速性損傷所致腦挫裂傷，血腫多在同側(cè)；而減速性損傷所引起的對(duì)沖性腦挫裂傷出血常在對(duì)側(cè)：一側(cè)枕部著力的患者，在對(duì)側(cè)額、顥部前份發(fā)生復(fù)合型硬膜下血腫，甚至伴有腦內(nèi)血腫的發(fā)生；枕部中線著力可導(dǎo)致雙側(cè)額極、顳尖部血腫；當(dāng)頭顱側(cè)方受到打擊時(shí)，可導(dǎo)致復(fù)合型硬膜下血腫；頭顱側(cè)方碰撞跌傷時(shí)，同側(cè)多出現(xiàn)復(fù)合性硬膜下血腫或硬膜外血腫，對(duì)側(cè)可致單純性及（或）復(fù)合型硬膜下血腫。

鉆孔沖洗引流術(shù)主要適用于病情危重的患者，時(shí)間上不允許行開(kāi)顱手術(shù)，或患者自身機(jī)體狀態(tài)較差，不能承受手術(shù)。經(jīng)CT掃描后判斷血腫具體部位，然后根據(jù)具體部位鉆孔引流，或按致傷機(jī)理及著力點(diǎn)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)作出準(zhǔn)確定位，然后按序鉆孔 ［2］。

顳肌下減壓術(shù)急性硬腦膜下血腫伴有嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫或并發(fā)腦腫脹時(shí)，雖經(jīng)徹底清除血腫及挫裂的腦組織之后，顱內(nèi)壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時(shí)，則需行顳肌下減壓或去骨瓣減壓，必要時(shí)尚需將受累的額肌和顳肌切除，作為內(nèi)減壓措施。一般多行單側(cè)減壓，如有必要亦可行雙側(cè)顳肌下減壓。

臨床治療急性硬腦膜下血腫最常用有效的方法就是大骨瓣開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。當(dāng)患者出現(xiàn)急性或特急性顱內(nèi)血腫，并伴有嚴(yán)重腦挫裂傷及（或）腦水腫，術(shù)前已形成腦疝者，血腫清除后病人顱內(nèi)壓未得到緩解，又無(wú)其他殘留血腫時(shí)；彌散性腦損傷，嚴(yán)重腦水腫，腦疝形成，但無(wú)局限性大血腫可予排除時(shí)；術(shù)前瞳孔散大、去腦強(qiáng)直，經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓趨于好轉(zhuǎn)，但不久后又逐漸升高者。當(dāng)有以上癥狀時(shí)均可行大骨瓣減壓術(shù)。經(jīng)臨床分析證明外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)［12×（12～15）cm］比經(jīng)典骨瓣［（6～8）×（8～10）cm］療效好。而且經(jīng)改良后可用于雙側(cè)硬腦膜下血腫腦挫裂傷患者 ［3］。

經(jīng)診斷有手術(shù)指征的患者都應(yīng)盡快手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)治療后能夠促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者的生命質(zhì)量。