產(chǎn)后出血的臨床診治分析

【摘要】目的 對(duì)產(chǎn)后出血的臨床診斷與治療方法進(jìn)行討論和分析。方法 收取2012年我院收治的33例產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧與分析。結(jié)果 產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)28例，大于2 h者5例。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因中，子宮收縮乏力25例，胎盤因素5例，軟組織損傷3例。結(jié)論 產(chǎn)后出血的防治關(guān)鍵在于加強(qiáng)孕產(chǎn)期監(jiān)護(hù)和高危妊娠的篩查治療，準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血量，重要環(huán)節(jié)在于產(chǎn)后2 h嚴(yán)密觀察與護(hù)理。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.17.065

作者單位：150700 黑龍江省哈爾濱市延壽縣婦幼保健院

Diagnosis and Treatment of Postpartum Hemorrhage

ZHANG Jingqiu　Maternal and Child Health Hospital of Yanshou County，Harbin 150700，China

【Abstract】

Objective A discussion and analysis of the clinical diagnosis and treatment of postpartum hemorrhage. Methods For year 2012 in our hospital 33 cases of postpartum hemorrhage in patients with the clinical data for review and analysis. Results Postpartum hemorrhage occurred in 28 patients within 2 hours of delivery，more than 2 hours in 5 cases. The cause of postpartum hemorrhage, uterine contraction fatigue in 25 cases, placental factors in 5 cases, soft tissue injury in 3 cases. Conclusion The key is to strengthen the prevention of postpartum hemorrhage in the treatment of high-risk pregnancy and perinatal car，accurate measurement of postpartum hemorrhage，the important part is that after the birth of 2 h close observation and nursing.

【Key words】　Postpartum hemorrhage，Treatment，Analysis

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 ml。發(fā)生率雖然比較低，占分娩總數(shù)的2%左右，但依然是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因。短時(shí)間內(nèi)的過多出血可能會(huì)導(dǎo)致失血性休克的發(fā)生，過于嚴(yán)重則會(huì)危及產(chǎn)婦生命安全 ［1］。

1　資料與方法

1.1 一般資料

2012年我院共收治33例產(chǎn)后出血患者，年齡21～37歲，平均年齡（26±2）歲，孕周31～44周，平均（38±2）周。其中初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。

1.2 方法

1.2.1 子宮收縮乏力　治療的關(guān)鍵是加強(qiáng)宮縮，但應(yīng)注意首先要排空膀胱，防止充盈的膀胱影響子宮收縮。主要分為按摩子宮止血，應(yīng)用宮縮劑止血，葡萄糖酸鈣促宮縮，填塞宮腔止血，結(jié)扎盆腔血管止血。腹部按摩法為首先右手按摩子宮底并壓宮底使宮腔內(nèi)積血流出，然后一手置于下腹部子宮位置，拇指和其余四指分別置于下腹兩側(cè)，將子宮向上抬舉，防止按摩時(shí)子宮體降至盆腔內(nèi)。另一手在宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁均勻有節(jié)律地按摩宮底，直至宮縮良好。經(jīng)腹按摩效果不佳時(shí)可用陰道壓迫按摩法，一方面可探查宮頸有無裂傷及宮腔內(nèi)有無積血，另一方面可將陰道內(nèi)的手握拳置于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另一手自腹壁按壓子宮后壁使宮體前屈，雙手相對(duì)緊壓子宮并輕輕做按摩 ［2］。

麥角新堿0.2 mg肌內(nèi)注射、宮體注射或靜脈注射，心臟病、高血壓患者慎用。可引起宮體肌肉及子宮下段的強(qiáng)烈收縮，尤其是前置胎盤胎兒娩出后應(yīng)用效果較好。前列腺素500～1 000 μg直接注入肌層，可以再靜脈滴注維持；也可用米素前列醇200 μg舌下含化或國產(chǎn)前列甲酯栓1 mg直接置于肛門內(nèi)。

子宮平滑肌收縮依賴三磷酸腺苷（ATP）分解產(chǎn)生能量，此過程需鈣離子參與始能活化，故注射葡萄糖酸鈣有助于維持肌肉神經(jīng)興奮性，加強(qiáng)宮縮。應(yīng)用無菌紗布條填塞宮腔，有局部止血作用。術(shù)者一手在腹部固定宮底，另手持卵圓鉗將無菌紗布條填入宮腔，從宮底由內(nèi)向外填緊。24 h取出，取前用宮縮劑 ［3］。填后密切注意生命體征及宮底高度，防止因填塞不緊，出血積于宮底流不出，造成止血的假象。結(jié)扎盆腔血管止血主要用于以上止血方法無效，由于子宮收縮乏力、前置胎盤及DIC等所致較嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，而又迫切要求保留生育功能者。切除子宮用于難以控制血并危及產(chǎn)婦生命時(shí)。手術(shù)可行次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)，對(duì)于出血部位在宮體者可行次全子宮切除術(shù)，對(duì)于子宮下段出血者應(yīng)行全子宮切除術(shù)。

1.2.2 胎盤因素出血的處理　如果胎盤已經(jīng)剝離但是還未排出，可用一手按壓宮底，另一手輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤排出。術(shù)前的導(dǎo)尿排空膀胱操作應(yīng)該是無菌的。人工徒手剝離胎盤的方法可在發(fā)生胎盤剝離不全或粘連的情況下使用，當(dāng)徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁界限不清時(shí)，很難達(dá)到剝離目的，子宮壁與胎盤在牽拉臍帶時(shí)一起內(nèi)陷，此時(shí)應(yīng)考慮使用胎盤植入的方法 ［4］。另外可以考慮停止胎盤剝離，進(jìn)行子宮切除術(shù)。近年有研究表明，出血較少并且需要保留子宮的患者，可以采取保守治療，一般使用甲氨蝶呤進(jìn)行治療，能有比較好的治療效果。如果殘留胎盤胎膜組織難以徒手取出，可以使用大號(hào)刮匙刮出。發(fā)生胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上情況的患者，可以等待子宮狹窄環(huán)松解后徒手取出胎盤，取出時(shí)應(yīng)在靜脈全身麻醉的狀況下。

1.2.3 軟產(chǎn)道裂傷的處理　若裂傷較淺，并且沒有明顯出血的狀況，可不縫合。如果裂傷比較深，且有出血多的狀況，則應(yīng)該用腸線進(jìn)行縫合。裂口頂端稍上方開始為縫合的第一針，距離宮頸外側(cè)段0.5 cm的位置為最后一針，此法目的為減少日后發(fā)生宮頸狹窄 ［5］。如果裂傷發(fā)生在子宮下段，難以通過經(jīng)陰進(jìn)行修補(bǔ)，則可以開腹進(jìn)行裂傷修補(bǔ)術(shù)。如果是陰道裂傷，則需要注意在縫針至裂傷的底部，以此來避免死腔的遺留，與此同時(shí)，直腸粘膜的穿透需要重點(diǎn)避免，最終達(dá)到止血的目的。如果是會(huì)陰裂傷，按解剖部位縫合肌層及黏膜下層，最后縫合陰道黏膜及會(huì)陰皮膚。

1.2.4 凝血功能障礙的處理　如患全身出血性疾病，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師的幫助下，盡早行早孕人工流產(chǎn)術(shù)。如在妊娠中晚期發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極治療，爭取去除病因，減少術(shù)后并發(fā)癥 ［6］。分娩期凝血功能障礙，應(yīng)在積極止血的同時(shí)，注意明確病因，針對(duì)病因治療。

2　結(jié)果

33例患者中自然分娩8例，陰道助產(chǎn)5例，剖宮產(chǎn)20例。產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)28例，大于2 h者5例。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因中，子宮收縮乏力25例，胎盤因素5例，軟組織損傷3例。

3　討論

胎盤和胎膜殘留是產(chǎn)后出血最主要的病因，其次產(chǎn)后出血的第二常見原因則為宮腔感染和子宮內(nèi)膜炎，另外還有子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不良也是產(chǎn)后出血的常見原因 ［7-9］。晚期產(chǎn)后出血的常見原因是不愈合裂開，該原因出血量巨大，并且有反復(fù)大出血的情況。另外患有子宮肌瘤和重度貧血的患者也容易導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生 ［10］。為減少出血過多而致產(chǎn)婦發(fā)生不可逆性休克甚至死亡，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前保健，積極處理易發(fā)因素；普及新法接生，正確處理產(chǎn)程；正確估計(jì)出血量，一般目測(cè)的出血量應(yīng)按雙倍計(jì)算；遇有產(chǎn)后出血者應(yīng)積極補(bǔ)充血容量糾正休克，針對(duì)出血原因采取相應(yīng)止血措施；要應(yīng)用廣譜抗生素防治感染 ［11-13］。