新農(nóng)合住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)算存在的問(wèn)題分析

【摘要】新型農(nóng)村合作醫(yī)療體現(xiàn)了黨和政府對(duì)民生問(wèn)題的高度關(guān)注，也是一種創(chuàng)新體制，目前即時(shí)結(jié)算已經(jīng)是新農(nóng)合甚至是整個(gè)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)，而參合農(nóng)民在醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的費(fèi)用報(bào)銷難是一直困擾大家的問(wèn)題，本文針對(duì)新農(nóng)合中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.010

作者單位：610000 成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)保辦

The Problems and Analysis in New Farming Hospitalization Expense

WANG Danning BIAN Dongling　Chengdu Military General Hospital Medical Insurance Office，Chengdu 610000，China

【Abstract】

The new rural cooperative medical care system（NRCMS） reflects the Party and government’s　attention to the livelihood，also is a kind of institutional innovation ，the instant settlement is new farming and even the entire medical industry development inevitable trend，and ginseng to farmers in the hospital expenses is difficult has plagued your questions. This article carries on the analysis summary for the problems existing in the NRCMS.

【Key words】NR CMS，Hospital costs，Immediate settlement

即時(shí)結(jié)算是參與新農(nóng)合的農(nóng)民在省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院治療，出院時(shí)由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按照規(guī)定初審并墊付應(yīng)給農(nóng)民的新農(nóng)合統(tǒng)籌費(fèi)用，再由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算的過(guò)程。新農(nóng)合及時(shí)結(jié)算政策惠民利民，目前已經(jīng)成為新農(nóng)合乃至整個(gè)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)，跨區(qū)域異地網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算成為其發(fā)展的關(guān)鍵。

1　新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算的基本情況

為全面貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，切實(shí)保障農(nóng)村居民年老后的基本生活，促進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，四川省人民政府印發(fā)了《四川省新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法》的通知。我院自開(kāi)展這項(xiàng)工作以來(lái)，取得了一點(diǎn)成績(jī)，也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，現(xiàn)分析如下。

2　新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算實(shí)施過(guò)程中的優(yōu)缺點(diǎn)表現(xiàn)

優(yōu)點(diǎn)：（1）即時(shí)結(jié)算實(shí)施后方便了參合患者的費(fèi)用報(bào)銷。新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算只需參合農(nóng)民在入院時(shí)按照規(guī)定將需要的卡、證提交，出院時(shí)即可直接審核報(bào)銷，節(jié)省了時(shí)間，減少了額外的費(fèi)用，方便了參合農(nóng)民。（2）降低成本，提高效率。新農(nóng)合的服務(wù)對(duì)象是廣大的農(nóng)民朋友，涉及到的人數(shù)和醫(yī)院數(shù)量較多，運(yùn)行成本高。即時(shí)結(jié)算是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸、整理，自動(dòng)生成報(bào)銷費(fèi)用，參合患者可以在就醫(yī)醫(yī)院即時(shí)得到報(bào)銷。新農(nóng)合管理中心也不用花費(fèi)時(shí)間和精力對(duì)患者資料進(jìn)行審核，大大降低了管理中心的工作負(fù)擔(dān)，節(jié)約了管理成本，提高了工作效率。（3）實(shí)行有效監(jiān)管，填補(bǔ)醫(yī)保漏洞。各定點(diǎn)醫(yī)院與新農(nóng)合管理中心實(shí)施網(wǎng)絡(luò)對(duì)接后，新農(nóng)合管理中心可以對(duì)醫(yī)院的診療、收費(fèi)等行為起到監(jiān)督作用，使定點(diǎn)醫(yī)院規(guī)范診療、規(guī)范收費(fèi)、規(guī)范行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。同時(shí)可以防止工作人員利用職務(wù)之便徇私舞弊；防止人工審核造成的錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)；杜絕假收據(jù)、假醫(yī)療文書(shū)導(dǎo)致的騙保套保等惡劣行為。（4）促進(jìn)新農(nóng)合順利開(kāi)展。方便、惠民是保障新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。即時(shí)結(jié)算政策實(shí)施后，廣大參合民眾切實(shí)感受到了方便，積極的支持新農(nóng)合制度。參合人數(shù)越多，范圍越廣，能幫助的人就越多，可以緩解廣大農(nóng)民看病貴的問(wèn)題，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展。

缺點(diǎn)：（1）信息管理系統(tǒng)工作量大。實(shí)現(xiàn)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接是一項(xiàng)巨大的工程，需要大量的財(cái)力、人力以及時(shí)間，尤其是各縣（區(qū)）醫(yī)保報(bào)銷政策制度不統(tǒng)一，材料、診療目錄與報(bào)銷比例存在差異，都給數(shù)據(jù)對(duì)接造成困難，導(dǎo)致網(wǎng)速較慢，數(shù)據(jù)上傳有時(shí)會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。（2）資金管理存在較大風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)省級(jí)醫(yī)院每年的收入中來(lái)自新農(nóng)合患者的約占20%～30%，，資金是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)進(jìn)行管理的，稍有差池，將會(huì)造成巨大的損失。（3）報(bào)銷、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。由于各地的經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展不一，籌資水平和統(tǒng)籌層次的差異導(dǎo)致各縣（市、區(qū)）的報(bào)銷比例不統(tǒng)一，新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算實(shí)施后，省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院與縣（市、區(qū)）相互聯(lián)系，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算程序的不統(tǒng)一給醫(yī)院管理和操作增加了難度 ［1］。（4）定點(diǎn)醫(yī)院工作量大，運(yùn)行成本高。農(nóng)民朋友對(duì)新農(nóng)合政策缺乏了解，結(jié)算時(shí)大量工作轉(zhuǎn)移到定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)院要進(jìn)行宣傳工作，公布承諾、政策規(guī)定、報(bào)銷需要的資料及報(bào)銷流程等，需要安排人員受理咨詢、結(jié)算等接待工作，不僅要嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)銷工作還要對(duì)患者進(jìn)行熱情周到的服務(wù)，耐心的跟患者解釋和普及相關(guān)政策，無(wú)形中增大了日常工作量，隨之使醫(yī)院的運(yùn)行成本增加。（5）支付周期長(zhǎng)，手續(xù)繁瑣。由于參合患者較多，身份核對(duì)表和費(fèi)用結(jié)算表簽字、歸類、整理等，工作繁瑣且工作量大，以及部分管理中心不按照規(guī)定時(shí)間向醫(yī)院撥付墊付資金，各種原因造成的支付墊付資金金額較大，支付周期長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難。

3　針對(duì)新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算的缺點(diǎn)的改進(jìn)意見(jiàn)

（1）統(tǒng)一新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)和統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)。全國(guó)各地區(qū)的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)自成一體，加之統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，給新農(nóng)合即時(shí)結(jié)算的網(wǎng)絡(luò)對(duì)接增加了一定難度，造成了一定的資源浪費(fèi)。政府應(yīng)該對(duì)信息管理系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一開(kāi)發(fā)，規(guī)范、統(tǒng)一各住院統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷目錄及報(bào)銷比例，降低由于網(wǎng)絡(luò)信息對(duì)接造成的失誤和資源浪費(fèi)，提高網(wǎng)速，減輕工作人員的工作負(fù)擔(dān)，提高有效工作率。（2）加強(qiáng)宣傳、管理工作。定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)對(duì)新農(nóng)合政策進(jìn)行宣傳普及，讓參合患者了解入院需要辦理的資料及結(jié)算流程；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政策宣傳，為工作提供便利。相關(guān)工作人員的執(zhí)行時(shí)要認(rèn)真負(fù)責(zé)，仔細(xì)核對(duì)患者身份，防止輸入錯(cuò)誤，影響后期報(bào)銷；確認(rèn)患者身份，防止發(fā)生冒名住院現(xiàn)象。（3）開(kāi)展患者出院費(fèi)用審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院行為。在患者出院結(jié)算前開(kāi)展費(fèi)用審核工作，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院不合理收費(fèi)和診療行為，防止管理中心扣款給醫(yī)院或患者個(gè)人造成損失，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和因病救治的原則，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕患者負(fù)擔(dān)。（4）簡(jiǎn)化墊付款結(jié)算，及時(shí)撥付。優(yōu)化墊付款結(jié)算流程，簡(jiǎn)化手續(xù)，減少費(fèi)用結(jié)算時(shí)的多余環(huán)節(jié)，縮短墊付資金支付周期，按照規(guī)定及時(shí)撥付，避免損害定點(diǎn)醫(yī)院的利益。如無(wú)故或不合理延遲墊付資金撥付，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)須向定點(diǎn)醫(yī)院支付一定的滯納金。

農(nóng)業(yè)是我國(guó)的國(guó)民經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)，新農(nóng)合制度是惠民利民的政策，不僅讓政府更得民心，而且使衛(wèi)生事業(yè)得到進(jìn)一步發(fā)展，逐步實(shí)現(xiàn)真正的全民醫(yī)保。即時(shí)結(jié)算政策的實(shí)施更是體現(xiàn)了黨和政府對(duì)廣大農(nóng)民的深切關(guān)愛(ài)，為新農(nóng)合健康、持續(xù)發(fā)展提供了保障。