神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術在交通性腦積水治療中的效果觀察

【摘要】目的　觀察神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術（ETV）在交通性腦積水治療中的臨床效果。方法 回顧性分析我院23例實施神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術的交通性腦積水患者臨床資料。結果　15例術前MRI顯示為第四腦室異常擴張和“喇叭形”中腦導水管出口，12例治療效果良好；無此影像學特征的8例患者均失敗，均采用分流術治療。結論 神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術為一種有效的治療交通性腦積水的方法。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.13.060

作者單位：130012長春，吉林省前衛(wèi)醫(yī)院神經(jīng)外科

The Effect of Endoscopic 3rd Ventriculostomy in the Management of Communicating Hydrocephalus

LI Fengqiang ZHAO Yingzhi LI Hao SUN Yu'nan LIU Lijuan Qianwei hospital of Jilin， Changchun 130012， China

【Abstract】Objective To observe the clinical effect of endoscopic 3rd ventriculostomy in the treatment of communicating hydrocephalus. Methods Retrospective analysed 23 cases with communicating hydrocephalus under endoscopic 3rd ventriculostomy clinical data of our hospital. Results 15 patients’ preoperative MRI showed abnormal enlargement of the fourth ventricle and outward expansion of the celebral aqueduct outflow like a horn， 12 among them obtained satisfying effect. The other 8 cases without the imaging features failed and required shut insertion. Conclusion Endoscopic 3rd ventriculostomy is an effective method for the treatment of communicating hydrocephalus.

【Key words】　Endoscopic， Third ventriculostomy， Communicating hydrocephalus

腦積水為一種常見的神經(jīng)外科疾病，主要分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，其中交通性腦積水為腦室外腦積液循環(huán)通路受阻而導致的積水 ［1］。近年來神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術應用較多，但用于交通性腦積水療效尚有爭議。本次研究中，分析神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術治療交通性腦積水的臨床效果，總結如下。

1　對象與方法

1.1　研究對象

選取2012年3月～2015年1月收治23例交通性腦積水患者，男15例，女8例，年齡為5個月～60歲，平均（25.0±2.3）歲，病史10 天～11月。腫瘤術后腦積水5例，感染后腦積水7例，顱內(nèi)出血后腦積水6例，不明原因腦積水5例。臨床表現(xiàn)：頭痛11例，頭圍增大2例，昏迷2例，認知功能衰退3例，其他癥狀表現(xiàn)為視力衰減、抽搐、嘔吐等。

1.2　影像學檢查

術前經(jīng)頭顱MRI顯示為枕大池與腦室系統(tǒng)相通，無第四腦室、腦導水管以及出口等腦室系統(tǒng)內(nèi)梗阻表現(xiàn)，第四腦室顯示為正?；驍U大并提示為交通性積水。MRI正中矢狀位有8例同時表現(xiàn)為第四腦室異常擴張、“喇叭形”導水管出口有向外擴張，7例表現(xiàn)為單一輕中度“喇叭形”中腦導水管出口，8例單一中腦被蓋與中腦的水平型導水管出口保持平行。另有5例實施核素腦池造影、7例實施碘海醇腦池造影檢查，腦池顯像為放射性藥物在用藥3～6 h后進入到第三腦室，且在24 h有長期滯留，大腦凸面以及半球間池無分布，進一步確認為交通性腦積水。

1.3　方法

采用硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡、配套手術器械。給予患者全麻后，取仰臥頭高30°體位，常規(guī)右側(cè)額部發(fā)際后以及中線旁開分別做出一個2 cm的頭皮切口，并實施顱骨鉆孔。內(nèi)鏡放入腦室后，采用球囊導管在漏斗隱窩以及雙側(cè)乳頭體檢的薄弱無血管去開窗造瘺，瘺口大小約為5～8 mm，術中同時將Liequist膜間腦葉打開，并充分顯露出基底動脈、Liequist膜中腦葉、腳間池，并燒灼漂浮的膜性結構。術后骨孔采用明膠海綿封閉，并對皮膚逐層縫合。

1.4　療效評估

術后成功為隨訪期間不依賴分流裝置癥狀，即明顯改善；術后失敗為腦積水控制不佳且需要隨時腦脊液分流術，或死亡。

2　結果

2.1　手術效果

23例患者中2例因第三腦室底下疝嚴重、基底池閉塞以及手術器械原因，導致手術不能順利進行，其他患者均順利進行神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術。觀察患者術后早期癥狀顯著改善，術中無嚴重并發(fā)癥。觀察術后僅有2例一過性近期記憶力衰減、尿失禁，術后腦脊液并感染者2例接受常規(guī)治療后，身體康復，無嚴重并發(fā)癥、死亡。

2.2　隨訪結果

23患者均接受隨訪觀察，隨訪時間為1～20個月，平均隨訪時間10個月。表現(xiàn)為第四腦室異常擴張或“喇叭形”中腦導水管出口15例患者中，其中12例治療效果良好，3例失敗，分別為2例感染后腦積水、1例神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術未順利進行。其他8例未有此影像學特征，手術治療失敗，需實施分流術。

3　討論

當前臨床治療神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術為治療梗阻性腦積水的最佳方法，其優(yōu)勢已得到充分的認可，但關于該手術用于治療交通性腦積水的指征以及臨床效果仍有較大的爭議。20世紀初期，臨床學者最早提出梗阻性腦積水以及交通性腦積水的經(jīng)典分類標準，并相繼提出腦脊液產(chǎn)生與脈絡叢、神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術用于梗阻性腦積水的治療 ［2］。隨著影像學技術的不斷發(fā)展，再加上對腦積水病理機制的不斷深入，經(jīng)典分類因受技術限制而出現(xiàn)局限性。臨床進一步深化發(fā)展，ETV手術最佳使用指征為腦室系統(tǒng)內(nèi)的梗阻。但關于ETV手術用于交通性腦積水的相關研究較少。臨床學者研究分析認為，交通性腦積水形成的主要原因為腦組織順應性下降，而采用ETV手術可改變腦組織的順應性、脈搏壓力梯度，緩解部分交通腦積水疾病 ［3］。本次研究表明，經(jīng)影像學檢查顯示第四腦室異常擴張或“喇叭形”中腦導水管出口15例患者中，經(jīng)隨訪結果為12例患者治療效果顯著；而無該影像學特征的交通性腦積水患者的ETV手術失敗，需實施分流術治療。本次研究結果還表明，有無近端腦池的梗阻可能是影響ETV手術成功治療部分交通性腦積水的關鍵，且第四腦室異常、“喇叭形”導水管出口為原發(fā)第四腦室出口梗阻的共同影像學特征。

隨著對蛛網(wǎng)膜以及腦池結構的認知不斷加深，明確ETV實施并非簡單打通第三腦室以及基底池，治療同時將基底池與交叉池溝通，是成功實施手術治療關鍵。另外研究表明，ETV術后遠期失敗的原因為造瘺口的閉塞以及狹窄，臨床治療時，應作出足夠大的電灼造瘺口，預防慢性腦積水發(fā)生。