支氣管肺泡灌洗聯(lián)合布地奈德治療機油吸入性肺炎應用

【摘要】目的　探討支氣管肺泡灌洗聯(lián)合布地奈德治療兒童機油吸入性肺炎的療效。方法　采用賓得纖維支氣管鏡（外徑3.6 mm）對6例機油吸入性肺炎患兒進行支氣管肺泡灌洗術，灌洗結束后鏡纖維支氣管鏡注入布地奈德混懸液1～2 ml于氣管內病變處，術后繼續(xù)進行布地奈德霧化吸入治療，好轉后出院并門診隨訪。結果　6例均顯效，總有效率100%，術中、術后無不良反應出現(xiàn)。結論　支氣管肺泡灌洗聯(lián)合布地奈德治療機油吸入性肺炎的療效佳。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.24.063

作者單位：362000 福建省泉州市兒童醫(yī)院

Bronchoalveolar Lavage Combined With Budesonide in the Treatment of Oil Aspiration Pneumonia

ZENG Li'e CHEN Qionghua LIN Chunyan Children's Hospital of Quanzhou City， Fujian Province，Quanzhou 362000，China

【Abstract】

Objective To investigate the efficacy of bronchoalveolar lavage combined with budesonide in the treatment of children with oil aspiration pneumonia. Methods Using the fiber bronchoscopy for 6 cases of oil aspiration pneumonia in children treated with bronchoalveolar lavage，after the end of the bronchoalveolar lavage injected into budesonide suspension 1～2 ml to bronchoalveolar and continued budesonide atomization inhalation treatment， then discharged and had a follow-up. Results 6 cases were markedly effective， the total effective rate was 100%，no adverse reactions occurred during the operation. Conclusion Bronchoalveolar lavage combined with budesonide in the treatment of oil aspiration pneumonia is great.

【Key words】　Oil aspiration pneumonia，Bronehoalveolar lavage，Budesonide

機油吸入性肺炎是指吸入機油至氣管、支氣管，肺泡氣道梗阻、痙攣，導致肺氣腫及肺不張，并繼發(fā)支氣管、肺泡炎癥病變，尤其是小兒吸入類脂性物質后可造成肺泡及肺間質損害，引起肺泡繼發(fā)性炎癥和發(fā)生類脂性肺炎甚至肺間質纖維化。隨著工業(yè)技術的發(fā)展，機油被廣泛的應用，學齡前兒童接觸機油的幾率提高，發(fā)生誤吸的病例亦逐年上升。近年來，由于醫(yī)療設備、環(huán)境的改善及醫(yī)務人員對該疾病的認識提高，機油吸入性肺炎后遺癥的發(fā)生率有所下降。我科于2013年開始采用支氣管肺泡灌洗，并經(jīng)纖維支氣管鏡注入布地奈德混懸液保留于氣管內治療，術后繼續(xù)進行布地奈德霧化吸入治療，取得治療效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料和方法

1.1　臨床資料

1.1.1　資料來源 我科2013年～2015年收治的兒童誤服機油導致吸入性肺炎的患兒6例，男2例，女4例；年齡1歲1個月～4歲5個月。發(fā)病距入院時間為24 h內，4例，24～48 h 1例， 6 天1例。

1.1.2　臨床主要特征 全部病例均出現(xiàn)嗆咳、嘔吐，入院前均于當?shù)馗浇t(yī)院進行洗胃，其中2例伴有發(fā)紺、呻吟；全部病例病程中均有發(fā)熱，體溫均＞39℃，并有咳嗽、咳痰、氣促等癥狀。6例于臨床病程中均出現(xiàn)過雙肺明顯濕羅音。

1.1.3　實驗室檢查 6例患兒血清感染指標均升高，外周血白細胞高達15.8～26.0×10 9/L，中性粒細胞高達55.7%～90.0%；CRP高達10.0～63.28 mg/L；PCT高達0.65～2.5 ng/ml；2例患兒血氣分析提示低氧血癥 。

1.1.4　病原學檢查 痰培養(yǎng)：1例為人葡萄球菌，1例為肺炎克雷伯菌；呼吸道病原體譜檢測：1例為流感病毒B型，1例為流感病毒A型。

1.1.5　影像學檢查 胸部X線：入院時立即行胸部X線檢查，結果4例提示“吸入性肺炎”，1例提示“雙肺紋理增粗、增多、模糊”(該病例于入院第3 d復查示“雙肺底呈彌漫性毛玻璃樣改變”)，1例提示“肺不張、肺氣腫”（該病例為誤服后6天入院）。6例患兒治療過程中均行胸部CT檢查，其中4例顯示“多肺段不張、肺氣腫”，2例示“毛玻璃樣改變”。

1.2　方法

1.2.1　常規(guī)處理 有缺氧患兒給予吸氧，6例病例均予抗感染、布地奈德霧化吸入、保持呼吸道通暢。

1.2.2　儀器 采用賓得纖維支氣管鏡（外徑3.6 mm）。

1.2.3　支氣管肺泡灌洗 患兒術前禁食禁水4～6 h，術前靜脈推注米達唑侖0.15 mg/kg，采用利多卡因氣管內局部表面麻醉，邊麻邊進行面罩吸氧（5 L/min），并監(jiān)測血氧飽和度、心率及血壓。纖維支氣管鏡進入氣道后，觀察雙側支氣管病變情況。吸引支氣管腔內可見液體及胸部CT所見的吸入性肺炎的肺段支氣管液體，然后用37℃無菌生理鹽水1～2 ml/kg分次灌洗，并將回抽出液體送細菌培養(yǎng)、呼吸道病原體譜檢測，灌洗結束后經(jīng)纖維支氣管鏡注入布地奈德混懸液保留于氣管內病灶處。

1.2.4　術中觀察 氣管、患側支氣管黏膜充血、水腫，管腔中較多灰白色分泌物，部分管腔粘膜蒼白、糜爛；鏡灌后洗出較多灰白色渾濁液，部分可見粘液栓樣物。患兒除術中心率增快外，無其他不良反應或并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3　療效標準

顯效：（1）10天內體溫、咳嗽、咳痰、氣促癥狀明顯好轉或恢復正常；（2）肺部羅音消失；（3）外周血白細胞、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）均正常；（4）胸片陰影減少或基本消失；（5）痰培養(yǎng)陰性。有效：2周內具有顯效中任何3點。無效：10 d內治療前后無明顯變化或惡化。

2　結果

所有患兒經(jīng)支氣管肺泡灌洗1次后，體溫在2～3 d后降至正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，7～10 d后咳嗽、咳痰、氣促癥狀消失；出院時外周血白細胞、CRP、PCT均正常，胸片陰影減少或基本消失，痰培養(yǎng)無細菌。根據(jù)療效標準，顯效率為100%，隨訪率100%，復查胸部CT，全部恢復正常。其中1例于誤服6天后入院接受治療的患兒，影像學病灶吸收最慢，時間長達9個月后復查胸片病灶基本吸收，所有病例均無肺纖維化等后遺癥表現(xiàn)。

3　討論

機油又稱潤滑油，化學性質穩(wěn)定、低黏度及低張力等特點，可降低喉及會厭的反射性，易誤入氣道，進而產生持續(xù)性刺激肺泡致使充血、水腫、出血和壞死，嚴重影響肺泡氣體交換，血氣分析可表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥，病死率極高；同時還可引起肺泡繼發(fā)性炎癥和發(fā)生類脂性肺炎甚至肺間質纖維化 ［1］。導致機油吸入性肺炎發(fā)病率升高的主要原因：隨著工業(yè)技術的發(fā)展及我市周邊服裝業(yè)、鞋業(yè)的劇增，機油的使用率逐漸升高，加之家長的疏忽，將機油裝入飲料瓶內，沒有妥善保管好，且機油本身是一種無色、無味的透明油狀液體，容易導致兒童誤服。此外，由于化學原料的強烈刺激，常常引起患兒劇烈的嗆咳或嘔吐，但機油進入氣道，由于其粘滯度較高，會抑制咳嗽反射，導致吸入的機油到達下呼吸道，引起吸入性肺炎。

該病多采用保守療法，吸入肺內的油脂類物質得不到及時的引流而堵塞氣道，導致通氣障礙，輕者黏膜充血、水腫，重者出血、壞死，而且極易發(fā)生細菌感染，形成化膿性炎癥。由于類脂性物質的疏水性及比重輕于水的物理特性，支氣管肺泡灌洗不會使類脂性物質下沉而使病灶擴散，故早期對該病進行支氣管灌洗治療效果好。既減輕并發(fā)細菌感染機會，又減少梗阻的進一步惡化及肺間質的損害 ［2］。本研究發(fā)現(xiàn)，早期進行支氣管肺泡灌洗的患兒臨床癥狀體征及胸部影像學復查病灶吸收快，與文獻報道一致。纖維支氣管鏡可直視4級以上支氣管部位，準確清除吸入的機油及繼發(fā)感染所產生的痰栓樣物質或壞死物，減輕機油對氣管粘膜的繼續(xù)損害，同時可清除氣道分泌物，減少管腔阻塞；同時可通過纖維支氣管鏡收取可靠、污染小的痰液標本，指導臨床用藥，減少抗生素應用量及療程，縮短住院時間。

纖維支氣管鏡術也存在一定風險，在操作前應嚴格把握纖維支氣管鏡檢查的適應證、禁忌證以及在操作過程中，操作者應熟練、輕柔、快速。灌洗過程中嚴密監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度等指標，并準備急救藥物，避免意外發(fā)生。

對吸入性肺炎的治療除常規(guī)治療和對癥治療外，傳統(tǒng)上主張給予糖皮質激素全身應用，但長期用藥后具有臨床副作用。國外不主張常規(guī)應用，認為該類藥物無效，在一定程度上反而有害 ［3］。國外有文獻報道霧化吸入布地奈德對氣道局部有較強的抗炎作用，可抑制氣道炎性細胞與介質的釋放，減弱氣道的高敏反應，收縮氣道的血管，減少粘膜的水腫及粘液的分泌，降低氣道的阻力 ［4］。局部吸入激素，全身副作用明顯減少，可在肺內局部形成高濃度與相應的受體結合發(fā)揮強大的局部抗炎活性，抑制炎癥細胞的遷移和活化、抑制細胞因子的生成、抑制炎癥介質的釋放，起到抗炎、抗纖維化的作用，阻止肺纖維化的形成及進展 ［5］。

由于布地奈德經(jīng)霧化吸入時殘留于容器、吸入器或接口部分，從吸入器排氣口排出到空氣中，霧化時哭鬧吸入至胃內等多種因素導致浪費，最后到達小兒肺部的沉積率僅4%，量極少。文獻報道：霧化微粒＞5 μm的微粒絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進入體內；而＜0.5 μm的微粒雖能到達下呼吸道，但在潮氣呼吸時，90%藥霧微粒又可隨呼氣而排出體外 ［6］。而布地奈德可經(jīng)纖支鏡直接注入肺內病變部位，能夠以較高的濃度，快速的在患者肺泡、毛細支氣管以及肺泡管中分布并結合于患者支氣管上皮激素受體，從而啟動非經(jīng)典途徑，以達到迅速控制炎癥的目的；此外，還可減少霧化吸入次數(shù)及因患兒霧化中不配合帶來的不便。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗是吸入性肺炎安全、有效的治療手段，因早期應用經(jīng)支氣管鏡注入病灶部位及布地奈德霧化吸入治療可解除分泌物的阻塞，通暢氣道?；純翰∏榛謴涂?，減少后遺癥的發(fā)生。由于收集的病例例數(shù)較少，得出的結論有待我們臨床診療中收集更多相關病例進一步探討研究。