老年重癥瓣膜病手術(shù)的體外循環(huán)管理經(jīng)驗

【摘要】目的　分析老年重癥瓣膜病手術(shù)的體外循環(huán)經(jīng)驗。方法　從2011年1月～2015年5月，共治療132例60歲以上的老年瓣膜病患者，均進行心內(nèi)直視手術(shù)治療，對體外循環(huán)管理（ECC）方法進行分析總結(jié)。結(jié)果 本組132例患者手術(shù)均獲得成功，無手術(shù)死亡，術(shù)后早期死亡2例，原因為多臟器功能衰竭。結(jié)論 采用心內(nèi)直視手術(shù)方式對老年重癥瓣膜病患者進行治療，加強對體外循環(huán)管理的重視可取得理想的效果。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.24.034

作者單位：362000泉州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院心外科

ECC Management Experience in Aged Patients With Severe Valvular Disease

HUANG Dongjiao LI Chuanzai Fujian Medical University First Affiliated Hospital Cardiac Surgery，Quanzhou 362000，China

【Abstract】

Objective To analyze experience of the elderly with severe valvular disease bypass ECC Management. Methods From January 2011 to May 2015，a total of 132 cases over the age of 60，underwent open heart surgery. ECC methods were analyzed and summarized. Results All 132 patients were operated successfully，and there was no operative death. Two cases of early postoperative death due to multiple organ failure. Conclusion The way of open heart surgery in elderly patients treated with severe valvular can obtain a more significant effect.

【Key words】　Severe valvular heart disease，Extracorporeal circulation management，Open heart surgery

老年瓣膜病患者以年齡高于60歲的人群為主，患者年齡大、耐受性差、心功能差，且多數(shù)患者易合并多種基礎(chǔ)疾病，這也就在一定程度上增加了該病的治療難度 ［1］。故而，臨床上必須要加以重視，尤其要加強對術(shù)中體外循環(huán)管理的重視。本研究對132 例60歲以上患者行瓣膜病心內(nèi)直視手術(shù)，現(xiàn)將ECC管理體會報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2011年1月～2015年5月在我院就診的132例老年重癥瓣膜病患者，男87例，女45例，年齡最小60歲，最大78歲，平均（72.6±5.3）歲；體重最小42 kg，最大79 kg，平均（59.6±4.3）kg；132例患者中55例為瓣膜退行性病變，77例為中風(fēng)濕性瓣膜病；所有患者均行瓣膜置換手術(shù)治療，其中46例行二尖瓣置換并三尖瓣成形術(shù)處理，23例行主動脈瓣置換術(shù)處理，13例行單純二尖瓣置換術(shù)處理，10例行二尖瓣置換并冠脈搭橋術(shù)處理，主動脈瓣置換并冠脈搭橋術(shù)9例，主動脈瓣置換并升主動脈人工血管置換3例，帶瓣管道升主動脈置換術(shù)2例，二尖瓣、主動脈瓣聯(lián)合置換術(shù)26例。

1.2　ECC方法使用

JOSTRAHL-20人工心肺機，TERUMO成人膜式氧合器，天津國產(chǎn)一次性體外循環(huán)管道，希健成人微栓過濾器，菲拉爾一次性插管，RAPIDOBLS805超濾器。預(yù)充液包括乳酸林格氏液、萬汶、人血白蛋白，根據(jù)轉(zhuǎn)中Hct酌情加入紅細胞懸液，轉(zhuǎn)中加用硫酸鎂、速尿、氨甲環(huán)酸，開放后加入利多卡因、葡萄糖酸鈣等。

體外循環(huán)管理時溫度均取中低溫及中高流量，即鼻咽溫度應(yīng)控制在28～32℃，流量應(yīng)控制在2.2～2.8 ml/（m 2?mim），MAP則應(yīng)控制在50～80 mm Hg范圍內(nèi)，Hct為0.25～0.30 L/L，混合靜脈血氧飽和度應(yīng)＞70%。心臟停搏液為1：4冷晶體停搏液間斷灌注，灌注方式為經(jīng)升主動脈根部直接灌注，部分主動脈瓣關(guān)閉不全的患者予經(jīng)冠狀動脈口直接灌注。首次劑量20 ml/kg，術(shù)中每隔30 min灌注1次，灌注量10 ml/kg。開放升主后給予利多卡因50～100 mg，心臟復(fù)跳后予葡萄糖酸鈣。常規(guī)給予常規(guī)超濾與平衡超濾相結(jié)合的方法，改善患者的內(nèi)環(huán)境。

2　結(jié)果

ECC時間為36～190 min，升主動脈阻斷時間最短為21 min，最長為135 min，升主動脈開放后120例患者心臟自動復(fù)跳，占90.9%，另12例患者行電擊除顫后復(fù)跳。本組132例患者全部脫機?；颊邿o手術(shù)死亡，術(shù)后早期死亡2例，原因為多臟器功能衰竭。

3　討論

在給予患者手術(shù)治療前需認真對患者情況進行評估，并進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整及處理，術(shù)中則應(yīng)加強對ECC管理的重視，并且應(yīng)采取有效措施對重要臟器進行保護 ［2］。

3.1　血液保護

隨著年齡的增加，患者紅細胞變形能力也會相應(yīng)的降低，且脆性會隨著增大，故而造成血液破壞。另外，老年人紅細胞攜氧能力較低，不可對血液進行過度稀釋。本研究中對血液進行中度稀釋，術(shù)中Hct均維持在0.25～0.30 L/L。根據(jù)患者術(shù)前Hct預(yù)計轉(zhuǎn)中Hct，若偏高則予術(shù)前放血，若偏低則予加用紅細胞懸液。另外，應(yīng)盡量選用具有較好組織相容性的膜式氧合器及管道，盡可能減少血液破壞；此外，還應(yīng)適當(dāng)?shù)膶θ斯ば姆螜C泵頭進行調(diào)整，確保其松緊度及左右心吸引適度，以減低剪切力和負壓損害。術(shù)中加入氨甲環(huán)酸，抑制纖溶酶原激活因子，保護血小板。

3.2　心肌保護

良好的心肌保護是心臟復(fù)跳乃至心功能順利恢復(fù)的前提。老年患者心功能及耐受性均較差，其發(fā)生低血壓、室顫的幾率較高，故而，在ECC開始時需做好左心減壓處理，以免左心室過度膨脹 ［3］。

ECC開始后降溫應(yīng)緩慢均勻，以避免突然的低溫對心臟的刺激。升主動脈阻斷后，選擇4：1含血停搏液，適當(dāng)加大灌注壓力，使遠端心肌冠脈床得到充分灌注。每隔30 min灌注一次，并予心臟表面放置冰屑降溫，以更好的保護心肌細胞。

3.3　肺保護

老年患者多伴有呼吸功能異常、肺通氣及換氣功能下降等現(xiàn)象，術(shù)中適當(dāng)增加膠體預(yù)充量，防止術(shù)后肺水腫的發(fā)生?？股氐膽?yīng)用可起到防止術(shù)后肺部感染的積極作用。

3.4　腦保護

心臟外科術(shù)后神經(jīng)功能障礙主要是因為術(shù)中低灌注和栓塞。由于老年患者多伴有腦血管病變，這也就在一定程度上增加了低灌注的發(fā)生率。本次研究中采用高流量灌注，且合理的對MAP及氧分壓水平進行控制，有利于患者在得到充分氧供給的基礎(chǔ)上盡可能減少多氧自由基產(chǎn)生。此外，高血糖也會在一定程度上對神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，故而，術(shù)中還應(yīng)加強對血糖控制的重視，以盡可能減少腦水腫發(fā)生。

3.5　腎臟保護

腎功能不全為體外循環(huán)術(shù)后發(fā)病率較高的一種并發(fā)癥，為有效降低腎功能不全發(fā)生率，ECC中必須要確保組織灌注的充足性，且應(yīng)保證灌注壓力的平穩(wěn)性；合理控制MAP水平及尿量，并常規(guī)給予超濾，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是預(yù)防術(shù)后腎功能不全的重要措施。我們在老年患者中使用常規(guī)超濾加平衡超濾相結(jié)合，應(yīng)用超濾能夠濾出體內(nèi)多余液體包括一些炎性物質(zhì)．有利于減少腎臟負擔(dān)，保護腎功能，進而可達到減少并發(fā)癥發(fā)生的目的 ［4］。

總而言之，采用心內(nèi)直視手術(shù)方式對老年重癥瓣膜病患者進行治療，加強對體外循環(huán)管理的重視可取得較為理想的效果。