基于網絡平臺的醫(yī)院不良事件報告系統(tǒng)研究

◆田 丹 陳英耀 張 敏*

責任編輯:吳小紅

病人安全是醫(yī)院管理的重心。有研究［1］指出，約4%～16% 的病人在住院期間發(fā)生了不良事件，其中約30%～50% 可以避免。發(fā)現錯誤，尤其是尋找系統(tǒng)潛在隱患，是保障病人安全的第一步。醫(yī)療不良事件是指在臨床診療以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人診療結果、增加病人痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故的因素和事件［2］。醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)是呈現在何種情況下發(fā)生了醫(yī)療錯誤的重要工具［3］。其功能在于通過錯誤上報、信息分享和檢討改善，達到監(jiān)控醫(yī)療服務過程、減少醫(yī)療疏忽的目的。美國醫(yī)療研究機構(Institute of Medicine，IOM)研究報告［4］指出，應積極運用醫(yī)療信息技術建立報告系統(tǒng)，提升病人安全目標。目前，我國醫(yī)療機構處理醫(yī)療不良事件多采用手工表單填報方式，除耗費人力、物力、時間外，效果并不理想。上海兒童醫(yī)學中心建立了基于網絡平臺的不良事件報告系統(tǒng)。截止2013年底，該系統(tǒng)已運行4年。

1 系統(tǒng)構建

基于非懲罰性、保密性、專業(yè)性、及時性、系統(tǒng)導向和反饋等原則［5］，制定不良事件管理制度，對不良事件定義和分類進行界定，規(guī)范事件上報和處理流程，確保將事件影響降到最低，并預防同類事件再發(fā)生。

1.1 功能模塊

1.1.1 事件填寫模塊 包括患者基本信息、事件基本信息、事件類別、事件原因分析、對患者健康的影響程度、事件處理方式、事件涉及人員/部門等。由于非懲罰性，不需填寫當事人姓名。

1.1.2 事件原因分析模塊 包括:(1)事件內容確認及修改反饋;(2)事件發(fā)生的可能原因，包括病人生理/行為因素、工作狀態(tài)/流程設計因素、員工個人因素、器材設備因素、藥物使用相關因素、環(huán)境因素等;(3)醫(yī)院是否有相關制度與流程，如制度規(guī)范、教育培訓、監(jiān)督機制等;(4)預防事件再發(fā)生的措施或方法;(5)嚴重度評估級數(Severity Assessment Code，SAC)［6］。

1.1.3 事件匯總統(tǒng)計模塊 統(tǒng)計類型涵蓋患者基本信息、事件相關信息、原因分析等環(huán)節(jié)，并增加了對各類事件的個性化交叉分析。結果以數據表和統(tǒng)計圖兩種方式呈現。

1.2 上報流程

發(fā)生不良事件，當事人或發(fā)現者通過工號和密碼登陸系統(tǒng)填報。填報后，自動轉到事件相關人/部門科室主管，其負責審核資料，對事件原因進行分析，制定改善措施，確認提交。事件報告交至對應職能部門主管，其負責審核原因分析和改進建議等。質量控制辦公室進行確認歸檔，協(xié)調整改措施落實，追蹤改善效果，定期統(tǒng)計分析。

考慮到保密性原則，系統(tǒng)對人員進行權限分配?？剖液筒块T主管僅能看到管轄內事件報告，全院報告僅質量控制辦公室統(tǒng)計人員可見。

1.3 處理流程

根據SAC 矩陣評估等級，SAC為第一級或第二級高風險性時，由質控辦提交病人安全與質量改進委員會，啟動根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)小組，提出改進方案，30 天內完成RCA 報告;SAC 為第三級或第四級低風險性時，依據PDCA 進行分析改善。同時，對所有改進措施進行定期監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計分析

質控辦定期對事件報告情況進行調查統(tǒng)計，包括報告者職務類別、報告阻礙因素等;定期向病人安全與質量改進委員會提交不良事件整改報告。各部門也可對涉及不良事件進行單獨統(tǒng)計分析。

2 系統(tǒng)應用

2010年～2013年系統(tǒng)共接受主動上報不良事件458 起，采用回顧性研究方法進行統(tǒng)計分析。

2010年～2013年上報不良事件分別為117 起、93 起、132 起、116起，分別占住院病人數的0.64%、0.45%、0.59%、0.49%，各年上報比例基本持平。填報人員以護理人員為主(73%)，其次為藥劑師(9%)、醫(yī) 生(6%)、行政人員(5%)、醫(yī)技人員(4%)、后勤人員(3%)。按事件類型分析，以藥物事件居多(32%)，錯誤發(fā)生階段主要為給藥、醫(yī)囑輸入、醫(yī)囑開立;第2位是跌倒/墜床事件(22%)，其中49%為幼兒(1 歲～3 歲)，且89%有陪護者;第3 位是檢查事件(7%)，錯誤發(fā)生階段主要是采檢/送檢階段(63%);往后依次為醫(yī)療事件(6%)、導管事件(6%)、手術事件(3%)、輸血事件(2%)、公共事件(1%)、傷害事件(1%)。按傷害程度分析，大部分不良事件(占69%)在輕度以下，未對病人造成明顯傷害;輕度占18%;中度占8%;重度占1.3%;極重度占0.2%;無法判定占3%。按發(fā)現地點分析，病區(qū)占64%，特殊區(qū)域(如重癥監(jiān)護室、手術室等)占18%，其它依次為門急診區(qū)域(9%)、檢查/檢驗科室(3%)、公共區(qū)域(1%)。按責任人工作年限分析，工作3年以下人員占42%，居首位。

3 討論

信息技術的優(yōu)勢在于可以避免重復勞動，減少人為失誤，簡化工作步驟，提高工作效率。建立基于網絡平臺的不良事件報告系統(tǒng)，能有效提高報告率，增進報告時效、保密性，提升報告信息質量。系統(tǒng)上線4年來，報告時間由平均9.6±5.5 天縮短為4.1±1.3 天，節(jié)省了表單傳遞和重復錄入的時間，為管理者提供了詳細的統(tǒng)計數據，極大地提高了工作效率，促進了醫(yī)院質量管理水平的提高。

3.1 鼓勵員工主動參與

擔心懲罰和醫(yī)療糾紛是影響不良事件報告意愿的重要因素。非懲罰性和保密性是構建不良事件報告系統(tǒng)的重要原則。醫(yī)院在不良事件管理制度中強調非懲罰性原則，在進行事件原因分析時側重找出系統(tǒng)問題。有研究［7］發(fā)現，不良事件上報者以護理人員居多，醫(yī)生上報率均低于10%。醫(yī)院醫(yī)生上報率僅6%，與研究結論一致。對醫(yī)生上報事件進行系統(tǒng)分析發(fā)現，醫(yī)生上報不良事件與臨床診療密切相關，如診斷延遲、醫(yī)囑混淆等。醫(yī)生作為臨床診療主要參與人，不僅可上報多角度不良事件，還能參與不良事件分析與改進，以團隊合作形式給予病人安全更多關注。對此，醫(yī)院針對不良事件認知、上報流程等進行專題培訓，鼓勵員工積極上報，營造了病人安全文化。

3.2 經驗分享和質量改進是報告系統(tǒng)的核心價值

不良事件資料本身沒有意義，只有通過資料分析和持續(xù)改善，才能促進學習和提升質量。經資料分析，跌倒/墜床事件多發(fā)生于嬰幼兒，且多數有家長陪伴。對此，采取針對性改進措施，比如在病區(qū)播放場景模擬病人安全宣教錄像等。在不良事件管理中，最重要的是通過事件報告和分析，查找系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)和潛在問題，及時進行預警和改進，避免錯誤再發(fā)生，積極營造以病人為中心的安全文化。

［1］Brennan，T.A，Leape，L.L，Laird，N.M，et al.Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:results of the Harvard Medical Practice Study I［J］.The New England Journal of Medicine，1991，324(6):370-376.

［2］哈維超，周亞夫.醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的研究進展［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29(1):20-22.

［3］Chiang，M.Promoting patient safety:Creating a workable reporting system［J］.Yale Journal on Regulation，2001，18:383-408.

［4］Kohn LT，Corrigan JM，Donaldson MS，et al.To err is human:building a safer health system［R］.National Academy Press:Washington，DC，1999.

［5］劉薇薇，張拓紅.基于保密原則的醫(yī)療差錯報告系統(tǒng)研究［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2009，16(1):23-25.

［6］曹艷佩，馬 昕，金可可，等.不安全事件通報系統(tǒng) 患者安全的保護閥［J］.中國衛(wèi)生質量管理，2011，18(2):41-43.

［7］Shaw R，Drever F，Hughes H，et al.Adverse events and near miss reporting in the NHS［J］.Qual Saf Health Care，2005，14:279-283.