某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院門診醫(yī)療保險(xiǎn)管理淺析

■ 王 施王 昕

某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院門診醫(yī)療保險(xiǎn)管理淺析

■ 王 施①王 昕②

醫(yī)療保險(xiǎn) 門診醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)管理

選取遼寧省沈陽(yáng)市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院為調(diào)查對(duì)象，針對(duì)目前參保者在該院門診就醫(yī)現(xiàn)狀，著重分析發(fā)生門診統(tǒng)籌的參保者存在的問(wèn)題和相關(guān)原因，研究方便患者就醫(yī)的方法，尋求既保障參保者利益同時(shí)又能使醫(yī)保資金得到合理使用的雙贏之路。

Author’s address：Shengjing Hospital of China Medical University ,No.36.Sanhao Street ,Heping District, Shenyang, 110004, Liaoning Province, PRC

醫(yī)保工作順利開(kāi)展是解決廣大人民“看病難”、“看病貴”問(wèn)題的必然要求。定點(diǎn)醫(yī)院是面對(duì)參保者的一線載體，承擔(dān)著既要保障參保者利益又要保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金合理使用的重要責(zé)任。本文以某三級(jí)甲等醫(yī)院為例，從門診醫(yī)保管理的角度，探討如何既保證醫(yī)保政策切實(shí)落實(shí)又方便參保者就醫(yī)的問(wèn)題，同時(shí)為政策制定部門提出建議參考。

1 門診醫(yī)保工作范圍及現(xiàn)狀分析

1.1 急診費(fèi)用報(bào)銷相關(guān)管理

由于急診情況的存在，醫(yī)生需要在急診做一些相關(guān)化驗(yàn)檢查才能判斷將患者收入哪個(gè)病房；同時(shí)個(gè)別科室一床難求，很多重癥患者待床入院，使患者花費(fèi)大額的急診費(fèi)用。目前，本市內(nèi)省、市參保者到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的住院費(fèi)用可以出院后即時(shí)結(jié)算。但是根據(jù)遼勞社發(fā)[2002]86號(hào)《關(guān)于駐沈省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》和《沈陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局 沈陽(yáng)市財(cái)政局 關(guān)于擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員急危重癥門（急）診搶救醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付范圍的通知》，參保者在急診發(fā)生的費(fèi)用都是患者先行墊付，之后到所在醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行審核報(bào)銷。醫(yī)保工作人員根據(jù)以上兩個(gè)文件判斷其急診費(fèi)用是否報(bào)銷。如果可以報(bào)銷則通知參保者具體報(bào)銷流程，如果不能報(bào)銷則需要解釋原因。

1.2 門診生育險(xiǎn)信息上傳與維護(hù)

省、市參保者對(duì)門診生育險(xiǎn)的報(bào)銷流程不一致。目前省生育險(xiǎn)的參保者自費(fèi)掛號(hào)就醫(yī)，然后持相關(guān)就醫(yī)材料回所在單位報(bào)銷生育津貼和產(chǎn)假工資。市保生育險(xiǎn)實(shí)行門診統(tǒng)籌，生育險(xiǎn)信息和基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息在同一張卡上，在節(jié)育門診做人流手術(shù)、放（?。┉h(huán)手術(shù)時(shí)，需要先到醫(yī)保辦上傳生育險(xiǎn)信息，只有經(jīng)過(guò)讀卡上傳生育信息后才可以享受生育險(xiǎn)待遇。參保者持醫(yī)?？ā⒕歪t(yī)手冊(cè)和“計(jì)劃生育手術(shù)證明”到收費(fèi)窗口掛號(hào)繳費(fèi)，直接減免限額報(bào)銷的費(fèi)用。醫(yī)保辦工作人員在接待這類患者時(shí)要宣傳就醫(yī)流程，告知生育險(xiǎn)政策，核對(duì)參保者懷孕周數(shù)，是否合并其它手術(shù)以及是否自然流產(chǎn)等(自然流產(chǎn)的參保者要在確診流產(chǎn)5個(gè)工作日內(nèi)上傳生育信息，否則視為放棄本次待遇。普通患者則是在手術(shù)前上傳生育信息），明確分辨參保者是省生育險(xiǎn)還是市生育險(xiǎn)。

1.3 門診規(guī)定病種管理

門診規(guī)定病種包括兩大類：一類是特病，定額結(jié)算管理；一類是慢病，限額結(jié)算管理。2009年沈陽(yáng)市下發(fā)《沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種管理暫行辦法》，與此同時(shí)遼寧省人力資源和社會(huì)保障廳下發(fā)了同樣文件。此后劃入慢病的病種逐年增加，門診醫(yī)保辦承擔(dān)著大量省、市享受門診規(guī)定病種待遇的參保者就醫(yī)相關(guān)管理。管理工作重點(diǎn)在于監(jiān)管醫(yī)生是否合理用藥、合理檢查、合理化驗(yàn)，確保醫(yī)保資金合理使用；其次是患者首次就醫(yī)流程宣傳、個(gè)人信息登記、不同參保者待遇的告知，規(guī)定病種的初檢和復(fù)檢以及參保者遇到待遇問(wèn)題與醫(yī)保中心溝通等。

1.4 政策咨詢以及異地就醫(yī)管理

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是參保者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間溝通的橋梁。參保者的醫(yī)保待遇問(wèn)題大多在就醫(yī)過(guò)程中從所在醫(yī)院的醫(yī)保部門獲知。因此醫(yī)保工作者不僅要熟悉相關(guān)政策，還要簡(jiǎn)明扼要地給參保者講解，使參保者真正理解。醫(yī)保辦平均每天接待幾十甚至上百患者咨詢相關(guān)問(wèn)題。目前，省內(nèi)轉(zhuǎn)診的患者已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)跨市異地即時(shí)結(jié)算，但是轉(zhuǎn)診就醫(yī)以及異地參保者選取定點(diǎn)醫(yī)院的人群仍需要到醫(yī)保辦蓋章，加蓋公章后醫(yī)保辦留轉(zhuǎn)診單復(fù)印件存檔備案，方便異地醫(yī)保部門核對(duì)參保者就診信息，謹(jǐn)防騙保行為。

1.5 離休干部就醫(yī)管理

省企離休干部按照遼沈社發(fā)[2002]31號(hào)《關(guān)于參加省直企業(yè)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌離

休干部就醫(yī)管理的通知》以及遼社險(xiǎn)發(fā)[2007]37號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步明確省直企業(yè)離休干部門診就醫(yī)管理有關(guān)問(wèn)題的通知》進(jìn)行管理。根據(jù)基本藥品目錄和基本服務(wù)設(shè)施目錄，除丙類收費(fèi)項(xiàng)目外其余都是全額報(bào)銷。該類人群來(lái)院就醫(yī)，嚴(yán)格確保其干診首診負(fù)責(zé)制，其用藥及相關(guān)檢查需有醫(yī)保辦人員核對(duì)后才能交錢取藥。審核過(guò)程中重點(diǎn)核對(duì)身份、用藥量、病歷書寫是否完整等。

2 門診醫(yī)保管理中存在的問(wèn)題

2.1 醫(yī)保政策宣傳不到位

很多急診患者不知道有急診費(fèi)用報(bào)銷政策，也有很多急診患者認(rèn)為所有急診費(fèi)用可以報(bào)銷。前者患者來(lái)咨詢時(shí)詳細(xì)解答即可，但是后者類型患者無(wú)論工作人員怎樣解釋仍解決不了問(wèn)題，甚至導(dǎo)致醫(yī)保投訴。在生育險(xiǎn)方面，最突出的矛盾就是急診自然流產(chǎn)患者，常常是休完產(chǎn)假來(lái)醫(yī)院要求報(bào)銷生育津貼，超出了5個(gè)工作日的限制醫(yī)保辦不予以解決，同樣會(huì)引起醫(yī)保投訴。此過(guò)程中，也存在接診醫(yī)生沒(méi)有履行告知患者生育險(xiǎn)政策義務(wù)的問(wèn)題。

2.2 業(yè)務(wù)流程告知不到位

如急診費(fèi)用報(bào)銷，生育險(xiǎn)患者就醫(yī)以及門診規(guī)定病種患者就醫(yī)都有特殊流程。在細(xì)節(jié)上處理不好會(huì)導(dǎo)致參保者往返于醫(yī)生辦公室和醫(yī)保辦之間數(shù)次才能解決問(wèn)題，延長(zhǎng)了患者的就醫(yī)時(shí)間，增加了就醫(yī)不便。目前對(duì)待就診的特病患者只是口述其醫(yī)保待遇以及如何持醫(yī)?？?、特病癥到診室就醫(yī)以及后續(xù)交錢、取藥、何時(shí)復(fù)檢等。患者常常是這次記住下次就忘了。同樣，生育險(xiǎn)患者首次就醫(yī)不知道要上傳生育險(xiǎn)信息后才能享受待遇，多是排很長(zhǎng)時(shí)間隊(duì)后被告知去醫(yī)保辦進(jìn)行信息處理。醫(yī)保工作者經(jīng)常接待由此產(chǎn)生負(fù)面情緒的患者，增加了工作困難，降低了工作效率。

2.3 特殊人群就醫(yī)流程復(fù)雜

目前，門診規(guī)定病種的患者病歷要求由所在醫(yī)院保管，患者就醫(yī)前先到醫(yī)保辦取本，然后就診開(kāi)藥、檢查等，之后仍需回到醫(yī)保辦進(jìn)行審批后才可交款。省企離休患者也需要經(jīng)過(guò)審批后才能交費(fèi)。這類患者年齡大、身患多種慢性病、行動(dòng)多有不便，這樣管理方式雖然在資金、質(zhì)控等方面成效明顯，但增加了患者就醫(yī)困難，與醫(yī)院整體服務(wù)目標(biāo)相違背。

2.4 存在大處方現(xiàn)象

受門診統(tǒng)籌患者單次開(kāi)藥量有明確規(guī)定，如門診規(guī)定病種的患者70歲以下單次藥量不能超過(guò)半個(gè)月，醫(yī)生為了讓患者一次可以開(kāi)走全部藥品，就加大用藥劑量。離休患者但凡目錄內(nèi)的用藥和化驗(yàn)檢查等全額報(bào)銷，并且這類患者各種慢性病同時(shí)存在，可能出現(xiàn)醫(yī)患合謀，開(kāi)具大處方醫(yī)囑、同類藥合并兩種以上使用等情況，嚴(yán)重浪費(fèi)了醫(yī)保資金。

3 討論與建議

3.1 設(shè)立政策宣傳板，做好醫(yī)患保溝通

在急診大廳明顯處公示急診報(bào)銷政策以及報(bào)銷流程；在醫(yī)生診室設(shè)立普通參保者就醫(yī)流程告知板；在節(jié)育門診室外以及收費(fèi)處附近設(shè)立生育險(xiǎn)患者就醫(yī)流程以及相關(guān)政策要點(diǎn)。將急診報(bào)銷所需材料以及如何獲取做成簡(jiǎn)易通知，發(fā)給可以報(bào)銷的患者。面對(duì)前來(lái)咨詢患者做到細(xì)心、耐心，做好解釋工作，減少醫(yī)患矛盾，平息糾紛；設(shè)立就醫(yī)人員意見(jiàn)箱，及時(shí)了解工作中的不足，做好醫(yī)院、醫(yī)生及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的溝通，多為患者解決實(shí)質(zhì)問(wèn)題。

3.2 利用信息化系統(tǒng)，方便參保者就醫(yī)

目前，全院普通患者門診就醫(yī)完全采用電子病歷系統(tǒng)，只有門診規(guī)定病種和離休患者除打印打電子病歷外還需要手寫病歷，患者還需往返于醫(yī)生診室與醫(yī)保辦之間辦理相關(guān)事宜。建議利用EMR軟件，將參保者個(gè)人信息以及病種信息錄入到相關(guān)程序中，并且建立門診規(guī)定病種藥品庫(kù)和化驗(yàn)檢查庫(kù)以及衛(wèi)材庫(kù)，維護(hù)藥品單次開(kāi)立最大量，使醫(yī)生無(wú)法給掛“門診規(guī)定病種”號(hào)的患者開(kāi)立“三個(gè)庫(kù)”范圍外的醫(yī)囑。這樣既能方便患者就醫(yī)，又可以控制醫(yī)患合謀超范圍用藥、大處方等問(wèn)題。醫(yī)保辦只需要定期導(dǎo)出患者就診信息進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)醫(yī)生溝通。同時(shí)，參保者掛號(hào)后，醫(yī)生診室電腦會(huì)彈出對(duì)話框，提示3個(gè)月內(nèi)需要復(fù)檢的患者辦理復(fù)檢，逾期未復(fù)檢的問(wèn)題得以解決，大大提高了工作效率。

3.3 內(nèi)部政策宣傳及醫(yī)療質(zhì)量控制

對(duì)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)政策培訓(xùn)，利用臨床早會(huì)、院周會(huì)、住院醫(yī)培訓(xùn)會(huì)等及時(shí)宣講新政策，解讀疑難政策，聽(tīng)取醫(yī)生反饋信息；在院發(fā)周刊上設(shè)立醫(yī)保專欄，讓醫(yī)務(wù)工作者首先了解醫(yī)保相關(guān)政策，在面對(duì)患者就醫(yī)時(shí)遇到的醫(yī)保問(wèn)題可以第一時(shí)間提供幫助。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生與患者聯(lián)合大處方，亂檢查，將其行為上報(bào)黨辦，扣去當(dāng)月精神文明評(píng)分，最終扣除其一定額度績(jī)效；相應(yīng)地對(duì)于配合工作的醫(yī)生應(yīng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，定期抽查醫(yī)生病歷，對(duì)于不按照《病歷書寫規(guī)范》記錄病歷的進(jìn)行匯總及時(shí)反饋給相關(guān)科室，認(rèn)真履行省、市醫(yī)保協(xié)議中涉及病歷書寫等相關(guān)規(guī)定。

4 討論

醫(yī)保政策制定主要是為了保證醫(yī)保資金的合理使用，略有結(jié)余的情況下充分維護(hù)參保者的切身利益。首先，針對(duì)急診報(bào)銷的相關(guān)文件，筆者認(rèn)為除了按規(guī)定情況和病種報(bào)銷外，可以適當(dāng)增加一條，即如果該患者情況不符合目前報(bào)銷政策，但是鑒于其急診費(fèi)用很高（如逾萬(wàn)），可設(shè)立不同檔的報(bào)銷比例。其次是門診規(guī)定病種方面，按照文件相關(guān)要求，70歲以上患者可以開(kāi)1個(gè)月藥量，70歲以下患者可以開(kāi)半個(gè)月藥量，且惡性腫瘤抗腫瘤治療等慢性病患者只能開(kāi)口服藥。鑒于辦理門診規(guī)定病種要滿足一定疾病條件，即病情嚴(yán)重的患者才享有該政策待遇。因此，完全可以放開(kāi)開(kāi)藥時(shí)間限制，無(wú)論多大年齡均可每月開(kāi)立所需用藥，保證不超范圍用藥，無(wú)大處方即可，這樣可以方便很多行動(dòng)不便的患者。最后長(zhǎng)期用藥條件下，患者需要定期復(fù)查，可以放開(kāi)資金使用范圍，允許其做疾病相關(guān)的化驗(yàn)檢查。

Discussion on outpatient medical insurance management in a top tertiary hospital

/ WANG Shi, WANG Xin// Chinese Hospitals. -2015,19(3):48-49

medical insurance, outpatient medical insurance, medical insurance management

A top tertiary hospital in Shenyang was selected as the investigation object. According to the present situation of outpatient treatment of medical insurers, problems and their causes of outpatient payment were analyzed to find out a win-win way for protecting patient’s benefit and ensuring medical insurance fund safety.

2014-08-09](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

遼寧省教育廳科學(xué)研究一般項(xiàng)目(W2013112)；遼寧省社會(huì)科學(xué)規(guī)劃基金項(xiàng)目(L13DGL058)；遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目（2012225101）

①中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，110004 遼寧省沈陽(yáng)市和平區(qū)三好街36號(hào)

②中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，110013 遼寧省沈陽(yáng)市沈北新區(qū)蒲河路77號(hào)

王 昕：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院教授，碩士生導(dǎo)師，博士

E-mail：wxinsmile@qq.com