新加坡醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)與啟示

◆李紹剛 王春玉 陳曉紅* 王吉善

責(zé)任編輯:吳小紅

2014年11月30 日-12月9日，筆者有幸參加了國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所組織的“醫(yī)院全面質(zhì)量管理培訓(xùn)”項(xiàng)目，在新加坡進(jìn)行了學(xué)習(xí)交流。在新期間，培訓(xùn)團(tuán)聆聽了新加坡公立醫(yī)院的管理機(jī)制、公立醫(yī)院的公益性運(yùn)營模式與治理結(jié)構(gòu)管理、JCI 認(rèn)證介紹等課程，參訪了新加坡健康促進(jìn)局、邱德拔醫(yī)院、國立大學(xué)醫(yī)院、德教太和觀社區(qū)醫(yī)院，對新加坡醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障制度、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與評價(jià)、醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量管理、以病人為中心的人性化服務(wù)等多方面進(jìn)行了考察學(xué)習(xí)。

1 獨(dú)具特色的醫(yī)療保障計(jì)劃

新加坡實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)，政府設(shè)計(jì)并建立了一套既不同于歐洲高福利國家，又不同于美國的高度市場化，但又獨(dú)具特色的儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式以及與之相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系［1］。除醫(yī)療津貼外，政府把個(gè)人收入的一部分以儲蓄個(gè)人公積金的方式強(qiáng)制性地轉(zhuǎn)化為保健基金，由保險(xiǎn)公司和儲蓄基金對服務(wù)對象進(jìn)行補(bǔ)償。同時(shí)，政府對不同收入人群給予不同補(bǔ)償。

醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由國家確定原則，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院住院病房分為A、B1、B2、C 等4 個(gè)等級，政府補(bǔ)貼率分別為0%、20%、65%、80%。每次總住院費(fèi)用超過500 新元(C 級)或1 000 新元(B2級)即可啟動(dòng)保健儲蓄。選擇A 類病房的沒有補(bǔ)償，其余均有不同額度的費(fèi)用補(bǔ)償，C 類病房補(bǔ)償最多。

新加坡建立了以保健儲蓄(Medisave)為基礎(chǔ)，健保雙全(Medishield)、保健基金(Medisfund)為補(bǔ)充的醫(yī)療保健體系(3M 計(jì)劃)，由個(gè)人、社會和政府共同分擔(dān)醫(yī)療保障費(fèi)用［2］。保健儲蓄是公積金制度中主要的醫(yī)療保障計(jì)劃，按法律要求個(gè)人將每月工資的6.5%～9%存入保健儲蓄，需要時(shí)用以支付本人或直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用。健保雙全也稱大病保險(xiǎn)計(jì)劃，是低保費(fèi)醫(yī)藥保險(xiǎn)計(jì)劃，目的是幫助支付因重病、頑疾或長期疾病所導(dǎo)致的大額住院費(fèi)用，以彌補(bǔ)保健儲蓄的費(fèi)用缺口。保健基金針對那些從保健儲蓄和健保雙全中仍無法得到保障、支付不起醫(yī)療費(fèi)用的貧困民眾，由政府撥款給予援助。3M計(jì)劃彰顯了政府的立場，明確了公民個(gè)人的責(zé)任，體現(xiàn)了“政府只對基本醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)責(zé)任，且政府責(zé)任必須到位”的執(zhí)政理念。

2 多層次的醫(yī)療服務(wù)體系

新加坡各類醫(yī)院并存，現(xiàn)有國立大學(xué)醫(yī)院、中央醫(yī)院等8 所國立醫(yī)院，心臟、癌癥等7 所國家專科中心，太和觀、仁慈等6 所社區(qū)醫(yī)院，19 家提供門診的政府綜合診療所以及8 所提供手術(shù)住院的私立醫(yī)院和2 000 多名私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生。

新加坡實(shí)行雙軌的醫(yī)療保健服務(wù)體系，即政府提供非營利性醫(yī)療保健服務(wù)，私人醫(yī)生提供營利性醫(yī)療保健服務(wù)［3］。醫(yī)療服務(wù)分工明確，并制定了嚴(yán)格的病人逐級轉(zhuǎn)院制度?；颊呦鹊缴鐓^(qū)醫(yī)療中心或私人診所就診，社區(qū)醫(yī)院或私人診所認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診時(shí)出具證明，患者憑證明到醫(yī)院就診。無論到公立還是私立醫(yī)院，看病均需預(yù)約，不經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到醫(yī)院門診不能享受政府補(bǔ)貼。在公立醫(yī)院，患者需要預(yù)約，等待時(shí)間較長，不能自由選擇醫(yī)生，醫(yī)生為每個(gè)患者提供服務(wù)的時(shí)間也較短。在私立醫(yī)院，預(yù)約與候診時(shí)間短，患者可以選擇醫(yī)生并能與之有更多的交流，收費(fèi)高但為中產(chǎn)階級以上人群提供了方便。就服務(wù)收費(fèi)而言，公立醫(yī)院較私立醫(yī)院便宜;若為高檔服務(wù)項(xiàng)目，公立則與私立相同。公立和私立的差別可以理解為廣度與深度的不同［4］。

新加坡公立醫(yī)療和私立醫(yī)療的門診病人所占份額分別為20% 和80%，住院病人分別為80% 和20%。公立醫(yī)院和私立醫(yī)院承擔(dān)角色不同，兩者相輔相成、不可或缺。政府將各自職責(zé)和利益劃分得非常清晰，且公立社區(qū)診所、社區(qū)醫(yī)院、私人診所均與公立醫(yī)院建立有良好的雙向轉(zhuǎn)診制度。居民就診先到診所，使常見病、多發(fā)病、慢性病患者大多在基層社區(qū)內(nèi)解決，避免了大醫(yī)院的資源浪費(fèi)。

3 公立醫(yī)院的法人治理模式

新加坡于1985年將“指導(dǎo)性競爭”引入公立醫(yī)院體系，開始進(jìn)行醫(yī)院企業(yè)化管理改革，將各公立醫(yī)院重組為企業(yè)實(shí)體，醫(yī)院的管理權(quán)從國家衛(wèi)生部、財(cái)政部轉(zhuǎn)移到公司和醫(yī)院。重組后的醫(yī)療集團(tuán)按公司法注冊公司，公司化運(yùn)作，實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。院長向董事會負(fù)責(zé)，董事會向公司唯一股東——衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。董事會按照股東要求為患者提供服務(wù)。

重組后的醫(yī)院實(shí)行自主經(jīng)營，政府直接補(bǔ)貼住院和門診患者費(fèi)用，撥付醫(yī)院設(shè)備、日常開銷、人力資源等費(fèi)用，院長依據(jù)政府補(bǔ)貼做好經(jīng)營，實(shí)現(xiàn)“盈虧平衡，略有結(jié)余”。政府要求醫(yī)院不能以盈利為目的，醫(yī)院結(jié)余超過4% 應(yīng)上繳衛(wèi)生部。新加坡于2005年4月開始推行總體預(yù)算方式，主要依據(jù)醫(yī)院既往工作量，提供相對固定的資助額，每年遞增2%～4%。政府對全國醫(yī)療保健費(fèi)用的增長進(jìn)行適當(dāng)控制，避免出現(xiàn)因醫(yī)院不斷擴(kuò)大工作量而使國家財(cái)政補(bǔ)助不斷上漲的問題［5］。

4 全面質(zhì)量管理與評價(jià)認(rèn)證

全面質(zhì)量管理是醫(yī)院確保醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平、建立質(zhì)量保證體系的重要方法，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理問題的有效手段［6］。新加坡醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了醫(yī)院全面質(zhì)量管理6 要素，即領(lǐng)導(dǎo)力與戰(zhàn)略規(guī)劃性、以病人為關(guān)注點(diǎn)、流程取向、持續(xù)改進(jìn)與學(xué)習(xí)、授權(quán)與團(tuán)隊(duì)合作、以客觀數(shù)據(jù)與事實(shí)為管理依據(jù)。全面質(zhì)量管理實(shí)施關(guān)鍵點(diǎn)，即成立醫(yī)院質(zhì)量管理組織、質(zhì)量測量與評估、質(zhì)量教育與培訓(xùn)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等。

新加坡衛(wèi)生部對公立和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格考核和監(jiān)督，引入第三方評估每一家單位，保證公平和公正，使結(jié)論更具公信力。監(jiān)測的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、滿意度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等信息在衛(wèi)生部網(wǎng)站公布，作為公眾的就醫(yī)參考，引導(dǎo)醫(yī)院不斷提升服務(wù)質(zhì)量。

管理的標(biāo)準(zhǔn)化體現(xiàn)在將管理進(jìn)行程序化、量化，使之易于評估和考核。各醫(yī)院均重視質(zhì)量認(rèn)證工作，目前不僅全部通過ISO9000 認(rèn)證，而且是世界上唯一的全部綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到JCI 認(rèn)證的國家。認(rèn)證使醫(yī)療服務(wù)更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，并能與國際接軌，有利于開展區(qū)域化乃至全球化的醫(yī)療服務(wù)。對新加坡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，通過ISO 系列認(rèn)證和JCI 認(rèn)證并不會帶來政策補(bǔ)助優(yōu)惠和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高，但各醫(yī)院仍普遍把通過認(rèn)證作為醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展和質(zhì)量管理達(dá)到國際先進(jìn)水平的標(biāo)志。

5 醫(yī)生培訓(xùn)及準(zhǔn)入制度

新加坡之所以能夠提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，得益于豐富的專業(yè)人才儲備。新加坡現(xiàn)有醫(yī)生1.2萬余名，護(hù)士3.7萬余名，醫(yī)生與居民比為1:440，護(hù)士與居民比為1:145(2014年8月數(shù)據(jù)［7］)。在 醫(yī)學(xué)教育方面，衛(wèi)生部每年均嚴(yán)格控制醫(yī)學(xué)院校招生人數(shù)和?？漆t(yī)生培訓(xùn)比例。醫(yī)生職業(yè)具有社會地位高、收入穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，每年都吸引高才生進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校。醫(yī)學(xué)院學(xué)生要經(jīng)過5年理論學(xué)習(xí)和1年臨床實(shí)習(xí)，畢業(yè)后先到公立醫(yī)院學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和服務(wù)5年-6年，且通過考試后才具有全科醫(yī)生資格，才可以選擇進(jìn)入私立醫(yī)院或者開私人診所。要想進(jìn)入國家綜合性醫(yī)院或?qū)I(yè)中心成為一名臨床專業(yè)醫(yī)生還需受訓(xùn)3年，包括到海外著名醫(yī)療機(jī)構(gòu)受訓(xùn)1年。

醫(yī)生培訓(xùn)及準(zhǔn)入制度是新加坡醫(yī)療服務(wù)管理的基礎(chǔ)。新加坡醫(yī)學(xué)委員會負(fù)責(zé)行醫(yī)注冊，專科醫(yī)生評定委員會負(fù)責(zé)職稱評審。1993年，新加坡政府發(fā)表《大眾化醫(yī)藥保健白皮書》，規(guī)定?？漆t(yī)師不超過總數(shù)的40%，60%以上為全科醫(yī)師。醫(yī)生要不斷更新知識，每年接受培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)不少于100 小時(shí)。由于晉級受到嚴(yán)格限制，高級醫(yī)師比例較低，專科和全科醫(yī)生比例較高，人才梯隊(duì)呈現(xiàn)正三角形分布。這有利于醫(yī)療工作開展。嚴(yán)格的醫(yī)師培養(yǎng)制度，將高質(zhì)量的醫(yī)師輸送到醫(yī)院，從源頭上把住了醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。

6 護(hù)士培養(yǎng)與護(hù)理管理體系

南洋理工學(xué)院保健護(hù)理學(xué)系是新加坡護(hù)士的職前教育基地，學(xué)生接受3年?？谱o(hù)理教育，考核通過后到護(hù)士局注冊。成為注冊護(hù)士后可到醫(yī)院應(yīng)聘就業(yè)或到本科院校深造。新護(hù)士入職接受1 個(gè)月的崗前培訓(xùn)，考試合格到臨床護(hù)理工作，醫(yī)院根據(jù)專業(yè)不同進(jìn)行3-6個(gè)月的專業(yè)化培訓(xùn)，視其表現(xiàn)決定是否從事本專業(yè)工作。對于工作能力較強(qiáng)且有工作意愿的護(hù)士，可安排到重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室、精神科等進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)，根據(jù)具體情況決定職業(yè)發(fā)展方向。中專學(xué)校畢業(yè)護(hù)士只能承擔(dān)助理護(hù)理角色，主要承擔(dān)生活護(hù)理，為責(zé)任護(hù)士做好輔助工作，但不能進(jìn)行給藥操作。注冊護(hù)士、助理護(hù)士職責(zé)界定清晰，分工明確。

注冊護(hù)士有較好的職業(yè)前景，護(hù)士局制定了護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理3 種發(fā)展路徑。在實(shí)際工作中，大多數(shù)護(hù)士會選擇從事臨床護(hù)理，通過護(hù)士局的考核、授權(quán)發(fā)展為高級臨床護(hù)士。其職能與醫(yī)生職責(zé)相似，有查房、醫(yī)囑、處方權(quán)利等。這拓展了護(hù)士職業(yè)空間，使護(hù)士價(jià)值得到提升。

綜合醫(yī)院施行全院病房共享制，根據(jù)病人意愿或病情安排病房等級。醫(yī)院提供了充足的護(hù)理人力(護(hù)士和助理護(hù)士)配備，制定了嚴(yán)格的護(hù)理規(guī)范，要求為病人提供全天候、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。病人入院后，護(hù)理責(zé)任交由醫(yī)院，不用護(hù)工或家屬照護(hù)。新加坡醫(yī)生與護(hù)理人員比例為1:3，護(hù)士與病人比例為早班1:6，晚班1:8，醫(yī)護(hù)力量充足。此外，醫(yī)院的護(hù)理記錄單填寫較簡單，僅記錄病情變化及病情觀察要點(diǎn)，以便留出更多時(shí)間觀察和處理患者病情。

7 人性化服務(wù)

“以病人為中心”是醫(yī)院所有工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。新加坡醫(yī)院重視醫(yī)院綠化建設(shè)，合理布局及美化醫(yī)院環(huán)境，使建筑與周圍環(huán)境融為一體，且引進(jìn)便利店、蛋糕店等生活場所，營造輕松、舒適的就醫(yī)氛圍。病房管理方面，充滿個(gè)性化的管理隨處可見。如，在單間病房內(nèi)，墻面設(shè)立告知板，寫明時(shí)間、內(nèi)容、注意事項(xiàng)和患者配合事項(xiàng)等;在病房門口，墻上設(shè)立小櫥窗，放置口罩、帽子、手套、鞋套、手消毒劑等職業(yè)防護(hù)用品，配有穿戴提示圖，方便員工使用。

醫(yī)院注重人文關(guān)懷，注重培養(yǎng)醫(yī)生與病人間的親情關(guān)系，弱化患者身份，緩解病人緊張情緒。定期進(jìn)行病人“推薦率”滿意度調(diào)查等，營造和諧醫(yī)患關(guān)系。對員工加強(qiáng)基本服務(wù)、期望得到服務(wù)、渴望得到服務(wù)、未預(yù)料到的服務(wù)和難以置信的服務(wù)等方面的培訓(xùn)。如:邱德拔醫(yī)院建院初始就以“像對待自己的母親一樣對待每一位病人，而無需特別安排”作為建立一所好醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。在該醫(yī)院參觀時(shí)，筆者親身感受到以“病人為本”的文化理念，小到提示板，大到病人輔助設(shè)施，均體現(xiàn)了人文關(guān)懷。每一位患者都神態(tài)安詳，像在家里一樣得到了悉心、周到的照護(hù)。此外，在每層病區(qū)均設(shè)立臨終關(guān)懷房間，配有多種宗教音樂光盤，這符合新加坡多種宗教信仰并存的國情。

8 對我國的啟示

盡管中新兩國在國情、體制和醫(yī)療實(shí)踐等方面存在差異，但在以病人為中心、注重質(zhì)量改進(jìn)等卻是一致的。新加坡在醫(yī)療管理模式、全面質(zhì)量管理等方面的成功做法值得學(xué)習(xí)與借鑒。

8.1 培養(yǎng)全民健康意識

新加坡地少人多、資源貧乏，人力資源是最重要的資源。新加坡政府注重培養(yǎng)和提高居民的健康意識，采取多種方式，在多種場合，開展了深入而廣泛的健康教育，大力構(gòu)建社區(qū)居民健康教育中心。病人就診、取藥等均負(fù)擔(dān)適當(dāng)比例的費(fèi)用，因有3M 計(jì)劃的保障，沒有“看不起病”或“因病致貧”現(xiàn)象。但前提是醫(yī)院診治規(guī)范，嚴(yán)格監(jiān)管過度診療。

8.2 完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

新加坡公立醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)兩者分離，保證了醫(yī)院的公益性。政府負(fù)責(zé)審批收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、床位、劃撥并審批大型設(shè)備、基建項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)等;董事會任命的院長負(fù)責(zé)全面管理醫(yī)院，擁有員工聘任、財(cái)務(wù)收支、醫(yī)院業(yè)務(wù)等自主權(quán)。界定清晰、分工明確的醫(yī)療保健服務(wù)體系，嚴(yán)格的病人逐級轉(zhuǎn)院制度與配套的醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，使得整個(gè)國家醫(yī)療就診秩序井然。這對于我國構(gòu)建與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)的職責(zé)明晰、結(jié)構(gòu)合理、管理有序、運(yùn)行高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制有啟迪意義［8］。

8.3 嚴(yán)格醫(yī)療法治監(jiān)管

新加坡是法制體系健全、公民法治意識較強(qiáng)的國家，患者擁有醫(yī)療權(quán)、知悉權(quán)、決定權(quán)、隱私權(quán)、申訴權(quán)等。醫(yī)療糾紛不在病人與醫(yī)院之間解決，而是通過法律程序，不存在“醫(yī)鬧”現(xiàn)象。為保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，醫(yī)院制定了完善的規(guī)章制度。違反規(guī)定和職業(yè)道德低下的醫(yī)務(wù)人員將受到嚴(yán)厲處罰。反觀我國醫(yī)院，各項(xiàng)規(guī)章制度不勝枚舉，但對于違規(guī)事件往往不敢正視，處罰不嚴(yán)厲。為控制醫(yī)療費(fèi)用，新加坡建立了高透明度的醫(yī)療保健系統(tǒng)，要求各醫(yī)院落實(shí)信息公開制度，衛(wèi)生部每年實(shí)名公布各醫(yī)院患者滿意度。信息公開促使醫(yī)院做出積極、迅速、有效的反應(yīng)，不斷持續(xù)改進(jìn)，努力提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和滿意度。

8.4 崇尚精細(xì)化管理

新加坡衛(wèi)生部科學(xué)計(jì)算醫(yī)生數(shù)量，嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師培訓(xùn)制度;醫(yī)生在公立醫(yī)院培訓(xùn)并工作5年后，方可選擇行醫(yī)的醫(yī)院、診所。這保證了醫(yī)生和醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化水平。各醫(yī)院通過移動(dòng)醫(yī)生工作站、移動(dòng)護(hù)士工作站、移動(dòng)檢驗(yàn)等，強(qiáng)化服務(wù)意識，形成“醫(yī)生找病人”格局，最大程度地滿足病人的醫(yī)療服務(wù)需求。此外，在護(hù)士培訓(xùn)、建筑設(shè)計(jì)、環(huán)境設(shè)施、病房管理、設(shè)備管理、耗材管理、藥品管理、院內(nèi)感染管理等方面均體現(xiàn)了精細(xì)化。

新加坡醫(yī)院乃至診所均有管理標(biāo)準(zhǔn)，邀請第三方進(jìn)行評價(jià)認(rèn)證，各醫(yī)院均接受年度例行評價(jià)，以此促進(jìn)流程改進(jìn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化信息管理和質(zhì)量控制體系，提高效率。醫(yī)院從被動(dòng)的、反應(yīng)型管理轉(zhuǎn)向前瞻性的、主動(dòng)型管理，持之以恒進(jìn)行精細(xì)化管理，保證了質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到了確?；颊甙踩哪康?。我國應(yīng)建立定期醫(yī)院評價(jià)制度，并將評價(jià)內(nèi)容和結(jié)果逐步向社會公開，以促進(jìn)醫(yī)院改進(jìn)并提升。

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