河北省臨床用血存在問題與對策

◆賈桂叢 胡義亭 劉建輝

責(zé)任編輯:吳小紅

近5年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，河北省臨床用血需求量每年以10%～15%的速度遞增，全省316 家二級和三級綜合醫(yī)院紅細(xì)胞不合理率達(dá)16.9%，血漿不合理率達(dá)50.8%［1］。血液安全及合理用血問題成為關(guān)注焦點(diǎn)，加強(qiáng)臨床用血管理刻不容緩。

1 存在問題

1.1 過度輸血

我國紅細(xì)胞輸注臨床指南沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果作支撐，紅細(xì)胞輸注時(shí)機(jī)和輸注量更多依賴醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)［2］，導(dǎo)致臨床醫(yī)師為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任盲目而保守的將血紅蛋白維持在100 g/L，造成同種異體紅細(xì)胞過度輸注，增加了醫(yī)療安全隱患。

1.2 自體輸血技術(shù)發(fā)展滯后

自體輸血具有可以避免異體輸血傳播疾病、緩解血液供需矛盾等優(yōu)點(diǎn)，是確保血液安全的有效方法。2014年河北省臨床用血督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)，全省開展自體輸血的醫(yī)院僅13 家，占全省具有輸血資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)的4.11%，與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展極不匹配。

1.3 監(jiān)管機(jī)制不完善

全省現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科(血庫)管理辦法雖對用血準(zhǔn)入、儲(chǔ)血點(diǎn)設(shè)置等進(jìn)行了規(guī)定，但缺少用血協(xié)議簽訂時(shí)效性的內(nèi)容，加上衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門缺乏有力監(jiān)督，11 個(gè)市級臨床用血質(zhì)控中心均成立時(shí)間較短，管理制度尚不健全，各醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)也在陸續(xù)成立中，沒有發(fā)揮實(shí)際效能。臨床用血標(biāo)準(zhǔn)亟待更新完善，臨床用血監(jiān)督體系亟待健全。

1.4 重視程度不夠

2014年河北省臨床用血督導(dǎo)檢查顯示，296 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不同程度地存在臨床用血管理粗放及用血服務(wù)能力弱、水平低等問題。如臨床用血組織機(jī)構(gòu)不健全;第一責(zé)任人及職能部門不明確;臨床用血管理委員會(huì)組成不合理;合理用血未納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)等。究其原因:一是管理層對臨床用血工作重視不夠，工作職責(zé)履行不到位，缺乏執(zhí)行力;二是全省無償獻(xiàn)血保障工作開展較好，臨床血源較充足;三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求經(jīng)濟(jì)效益，以用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科(血庫)的考核指標(biāo)，無形中造成過度用血。

2 對策

2.1 加強(qiáng)行政監(jiān)督

2.1.1 建立有效可靠的輸血服務(wù)策略 各級衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門應(yīng)協(xié)調(diào)、號召三級醫(yī)院與二級醫(yī)院建立協(xié)商合作的輸血服務(wù)框架，制定輸血服務(wù)策略，設(shè)計(jì)評估輸血狀況需要指標(biāo)，評判每家醫(yī)院的輸血情況。省級衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門應(yīng)盡快制定統(tǒng)一的《臨床輸血指南》［1］，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血工作，確保輸血服務(wù)策略成功實(shí)施。

2.1.2 建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評價(jià)體系 衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門應(yīng)建立全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評價(jià)體系［3］，將用血管理納入考核指標(biāo)，運(yùn)用數(shù)據(jù)平臺(tái)等信息化手段，分析檢查評審結(jié)果。首先，建立全省輸血安全管理數(shù)據(jù)庫，覆蓋每個(gè)地區(qū)、每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全面分析全省臨床用血情況，為制定對策、改善血液安全提供數(shù)據(jù)。其次，各市衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)基于自身情況，定義監(jiān)控指標(biāo)，評價(jià)改善自身血液安全進(jìn)展，逐年向省級衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門遞交血液安全進(jìn)展報(bào)告［4］。最后，省級衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門應(yīng)將全省臨床用血安全情況在網(wǎng)上公示，發(fā)揮大眾監(jiān)督力量。

2.1.3 加強(qiáng)政策引導(dǎo)，理順監(jiān)管機(jī)制 全方位的政策導(dǎo)向，是提高臨床科學(xué)合理用血水平的基礎(chǔ)。完善的標(biāo)準(zhǔn)將極大地促進(jìn)臨床用血事業(yè)向規(guī)范化發(fā)展。省級衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門應(yīng)盡快出臺(tái)促進(jìn)合理用血的支持政策，完善臨床合理用血標(biāo)準(zhǔn)，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科建設(shè)評估，強(qiáng)化臨床用血準(zhǔn)入，加強(qiáng)用血過程的監(jiān)督管理，約束不合理用血行為，充分發(fā)揮管理部門的主導(dǎo)作用。同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)用血監(jiān)督管理體系建設(shè)，充實(shí)基層監(jiān)督管理力量，提高管理人員執(zhí)法能力。

2.1.4 建立約談制度，加強(qiáng)責(zé)任管理 對于臨床用血嚴(yán)重不合理或臨床用血管理不作為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門應(yīng)采取約談主管領(lǐng)導(dǎo)等問責(zé)措施，將合理用血和用血量增減納入領(lǐng)導(dǎo)工作業(yè)績考核，使院領(lǐng)導(dǎo)與科室責(zé)任人共同承擔(dān)管理責(zé)任，提高領(lǐng)導(dǎo)重視，形成職責(zé)明確的臨床用血管理機(jī)制。

2.2 提升領(lǐng)導(dǎo)執(zhí)行能力

制度落實(shí)取決于領(lǐng)導(dǎo)重視程度。提高領(lǐng)導(dǎo)層的重視程度，是提升執(zhí)行力、有效發(fā)揮監(jiān)督控制作用的重要舉措。多年的血液保護(hù)經(jīng)驗(yàn)提示，凡是有領(lǐng)導(dǎo)重視的醫(yī)院，血液管理和血液保護(hù)做得就較好。成都心血管病醫(yī)院2005年的心臟手術(shù)不輸血率為3%，2006年制定血紅蛋白≤80g/L 的輸血指征，使不輸血率上升至50%［5］。阜外心血管病醫(yī)院自2009年建立血液管理體系以來，使成人心臟手術(shù)輸血率由2008年 的70.5% 降至2010年的 47.5%，血漿輸注率從65.8%降至41.2%，自體輸血率從30.3% 升 至65.2%，兩年共節(jié)約紅細(xì)胞121 35U、血漿1 526 800 mL，手術(shù)死亡率由1.2% 降 至0.6%，獲得了很好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益［6］。提升執(zhí)行力的重要手段就是領(lǐng)導(dǎo)充分授權(quán)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)賦予臨床用血管理委員會(huì)適當(dāng)?shù)臉I(yè)務(wù)職能，充分發(fā)揮其作用，保證臨床用血管理制度執(zhí)行。

2.3 大力推廣《華西輸注紅細(xì)胞評分》標(biāo)準(zhǔn)

河北省各醫(yī)院臨床科室中，以婦產(chǎn)科和外科紅細(xì)胞合理率最低，不合理率為20.1%～34.7%，其中“少量血”輸注比例占69.1%［1］。采用《華西輸注紅細(xì)胞評分》標(biāo)準(zhǔn)，通過評分方法實(shí)現(xiàn)個(gè)體化輸血策略，將極大地遏制外科、婦科過度用血，實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注個(gè)體化醫(yī)療策略。與我國現(xiàn)行臨床輸血指南比較，《華西輸注紅細(xì)胞評分》標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)維持正常心輸出量所需腎上腺素用量、維持脈搏氧飽和度≥95%所需吸入氣氧濃度以及體溫等可簡單監(jiān)測的指標(biāo)，結(jié)合患者是否有心絞痛以及發(fā)生情況等進(jìn)行評分，將評分作為Hb 在6g/L～10g/L 之間患者紅細(xì)胞輸注的指征，指導(dǎo)輸血方案。該評分對患者與機(jī)體供氧/耗氧平衡相關(guān)病情進(jìn)行了半定量化分級，通過收集3年間600 名患者的數(shù)據(jù)，初步研究表明，華西醫(yī)院用血量2013年較2010年下降20%，內(nèi)科輸血指征為60g/L 左右，外科患者輸血指征70g/L 以下輸血者占50%［2］。建議三級醫(yī)院首先試行《華西輸注紅細(xì)胞評分》標(biāo)準(zhǔn)，逐步確定安全有效的個(gè)體化輸血策略，逐步向二級醫(yī)院推廣，以解決血液供不應(yīng)求但常有濫用的問題。

2.4 落實(shí)有效的干預(yù)措施

2.4.1 開展培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變輸血觀念 依托“京津冀供血合作框架協(xié)議”，在臨床用血管理、科研與教學(xué)、培訓(xùn)等方面，與北京、天津開展緊密合作，建立區(qū)域內(nèi)輸血高層次專業(yè)人才信息庫，鼓勵(lì)高層次人才參與三地輸血技術(shù)咨詢、科研與教學(xué)等工作。根據(jù)不同地區(qū)以及三級醫(yī)院與二級醫(yī)院之間的差異，制定繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)，有計(jì)劃、分層次、分等級開展培訓(xùn)工作。

2.4.2 采取措施，引導(dǎo)合理用血 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法規(guī)定，禁止將用血量與醫(yī)務(wù)人員績效掛鉤［7］。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將臨床用血合理率、用血量增減、節(jié)約用血新技術(shù)開展等指標(biāo)化，與獎(jiǎng)金掛鉤［8］，納入臨床科室和輸血科核算，引導(dǎo)科學(xué)用血。

2.4.3 加強(qiáng)監(jiān)督檢查 監(jiān)督檢查是推進(jìn)臨床用血管理工作的重要手段。各級衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門應(yīng)按照屬地管理和權(quán)責(zé)統(tǒng)一原則，不斷完善檢查監(jiān)督機(jī)制，下移執(zhí)法工作重心，定期檢查三級醫(yī)院，不定期抽查二級醫(yī)院，并將檢查結(jié)果排名和公布，推進(jìn)排名與醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核和等級評審掛鉤。

2.4.4 大力推廣自體輸血技術(shù) 推廣自體輸血技術(shù)是貫徹合理用血新理念，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化合理用血的最有效措施。省級衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門應(yīng)出臺(tái)激勵(lì)與約束政策，將自體輸血納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，擴(kuò)大自體輸血在基本醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目中的支付范圍，并將此項(xiàng)工作納入各級衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門年終考核，使自體輸血技術(shù)在較短時(shí)間內(nèi)得以推廣應(yīng)用。

［1］賈桂叢.河北省臨床用血合理性調(diào)查分析［J］.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2015，32(3):219-220.

［2］廖 刃.圍手術(shù)期血液管理 由限制性輸血走向個(gè)體化輸血［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(7):481-482.

［3］孟慶寶.臨床輸血管理若干問題及解決策略［J］.中國輸血雜志，2010，23(9):734-736.

［4］朱永明.WHO 安全輸血相關(guān)決議［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

［5］鄧碩曾，夏克何，李小兵.限制性輸血在心臟手術(shù)中節(jié)約效益與安全的評估［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(5):454-455.

［6］中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院輸血科.提高醫(yī)療質(zhì)量減少手術(shù)用血［N］.中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2011-04-14(A11).

［7］衛(wèi)生部.衛(wèi)生部令2012［第85 號］醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法［S］.2012.

［8］劉 紅，姚 健，臨床用血全程質(zhì)控實(shí)踐與探討［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(1):97-99.