質(zhì)量控制圖在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進中的應(yīng)用

◆周海龍 封衛(wèi)征 厲海洋 朱曉玲

責(zé)任編輯:吳小紅

2013年10月，上海市嘉定區(qū)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中心開始對區(qū)內(nèi)各公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療費用等核心指標(biāo)進行全程監(jiān)管。上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院通過質(zhì)量控制圖，直觀了解醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管核心指標(biāo)變化情況，預(yù)測走向，找出失控原因，及時整改，對提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為等發(fā)揮了積極作用。

1 質(zhì)量控制圖概述

質(zhì)量控制圖由美國貝爾電話實驗室休哈特博士于1924年提出。該圖在質(zhì)量控制中應(yīng)用廣泛，效果顯著。其縱坐標(biāo)表示質(zhì)量特性值，橫坐標(biāo)表示時間順序。一般有3條橫向線條，包括2 條虛線、1 條實線。上、下兩條虛線稱為上、下控制界限，分別用符號UCL(Upper Control Limit)和LCL(Lower Control Limit)表示;中間的實線為中心線，用符號CL(Control Line)表示［1］?？刂平缦抻嬎愎綖?

UCL=x+ks

LCL=x-ks

式中，k 為中心線與控制界限之間以標(biāo)準(zhǔn)差為單位的間隔寬度。k=2 時，上、下控制限之間的概率為95.4%;k=3 時，上、下 控制限之間的概率為99.73%［2］。按正態(tài)分布性質(zhì)，產(chǎn)品質(zhì)量特性值出現(xiàn)在3 倍標(biāo)準(zhǔn)偏差(3σ)界限外的比率很小，1 000 次測量中約有3 次(即0.27%)。如果沒有特殊理由選擇3σ 之外的控制界限，最好采用3σ界限。

質(zhì)量控制即把偶然導(dǎo)致的正常波動控制在合理范圍內(nèi)，消除異常原因引起的異常波動。通常，把僅有正常波動的生產(chǎn)過程稱為統(tǒng)計控制狀態(tài)，簡稱控制狀態(tài)或穩(wěn)定狀態(tài);把有異常波動的生產(chǎn)過程稱為非統(tǒng)計控制狀態(tài)，簡稱失控狀態(tài)或異常狀態(tài)。質(zhì)量控制圖是用來反映和區(qū)分產(chǎn)品質(zhì)量正常波動與異常波動的有效工具［3］。

質(zhì)量控制圖的判異準(zhǔn)則有兩類:一類是點出界判異，即點子超出控制界限(包含控制界限上的點子);一類是界內(nèi)點排列不隨機判異，即點子在控制界限內(nèi)但排列方式出現(xiàn)了小概率情況(P≤0.27)。反之，點子沒有超出控制界限，且排列無缺陷，則反映工序處于控制狀態(tài)，生產(chǎn)過程穩(wěn)定［4］。

2 質(zhì)量控制圖應(yīng)用

文中所有數(shù)據(jù)來自該院2013年10月-2014年12月上報區(qū)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中心的8 個醫(yī)療服務(wù)核心監(jiān)管指標(biāo)，包括危急值及時處置率、門診使用抗菌藥物百分率、住院患者使用抗菌藥物百分率、日間手術(shù)百分率、剖宮產(chǎn)率、門診預(yù)約率、臨床路徑入徑率、床位使用率等。運用SPSS 14.0 軟件繪制質(zhì)量控制圖。質(zhì)量控制圖中的P 圖即不良控制率管制圖，是計數(shù)資料控制圖的一種，能直觀反映不良事件發(fā)生動態(tài)。本文分析數(shù)據(jù)為樣本量每月計數(shù)資料，故選擇質(zhì)量控制圖中的P 圖處理數(shù)據(jù)。

2.1 危急值及時處置率

自2013年10月區(qū)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管中心對醫(yī)療服務(wù)核心指標(biāo)進行管控以來，危急值及時處置率始終保持在100%，質(zhì)量控制圖測量點均落在中心線上，表明該指標(biāo)處于良好控制狀態(tài)。危急值及時處置關(guān)系到病人安全，處置率必須達100%，故該指標(biāo)必須穩(wěn)定受控。

2.2 門診使用抗菌藥物百分率

門診使用抗菌藥物百分率測量點大多落在控制界限外，表明過程不穩(wěn)定。究其原因，2013年10月-11月門診抗菌藥物使用率發(fā)生反彈，經(jīng)采取措施，2013年12月勉強達原衛(wèi)生部管控標(biāo)準(zhǔn)(≤20%)，2014年門診抗菌藥物使用率逐漸下降，均控制在原衛(wèi)生部管控標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，雖過程不穩(wěn)定，但趨勢較好。該指標(biāo)宜穩(wěn)定在16%左右。

2.3 住院患者使用抗菌藥物百分率

2013年底和2014年初住院患者使用抗菌藥物百分率指標(biāo)(＞60%)超原衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，加大管控力度后，逐漸降低，雖存在一定波動，但管控總體朝預(yù)定方向發(fā)展，波動幅度縮小。

2.4 日間手術(shù)百分率

日間手術(shù)百分率有5 個測量點落在界限外。究其原因，2013年10月-2014年1月有些日間手術(shù)未統(tǒng)計，2014年2月-9月日間手術(shù)有一定幅度提升，后發(fā)生波動，總體不穩(wěn)定。2015年1月，該院制定《醫(yī)院日間手術(shù)管理暫行規(guī)定(試行)》《醫(yī)院2015年日間手術(shù)津貼分配方案(試行)》，加強了日間手術(shù)管理，日間手術(shù)百分率預(yù)期將穩(wěn)中有升。

2.5 剖宮產(chǎn)率

剖宮產(chǎn)率總體處于可控狀態(tài)。其中，2014年3月大幅度超標(biāo)(達59.3%)。經(jīng)分析討論，認為當(dāng)月疤痕子宮和急診產(chǎn)婦較多，加之思想放松以及溝通不夠等，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高。積極采取措施，將剖宮產(chǎn)率納入科室考核指標(biāo)。2014年4月剖宮產(chǎn)率降為46.94%，雖仍略超區(qū)衛(wèi)生計生委標(biāo)準(zhǔn)(≤46%)，但相比上月已有大幅度改善。2014年4月-12月該指標(biāo)管控良好。

2.6 門診預(yù)約率

門診預(yù)約率測量點大多落在控制界限外，說明過程很不穩(wěn)定。究其原因:一是二級綜合醫(yī)院號源不緊張，就診人群尚未養(yǎng)成預(yù)約習(xí)慣;二是信息化支撐不力，不能實現(xiàn)分時段預(yù)約;三是預(yù)約病人和隨機病人就診秩序未理順;四是部分醫(yī)務(wù)人員對預(yù)約重視不夠;五是2014年1月恰逢春節(jié)，病人預(yù)約率先降后升，導(dǎo)致測量點有較大波動;六是自2014年5月起，該院加強了門診預(yù)約率考核，該指標(biāo)逐步提升。

2.7 臨床路徑入徑率

臨床路徑入徑率測量點大多落在控制界限外，說明過程很不穩(wěn)定。自2014年5月該院加強臨床路徑考核后，臨床路徑入徑數(shù)和入徑率均大幅度提升，2014年臨床路徑完成數(shù)已超出院病人的25%，雖然測量點大多在控制線外，但波動幅度減小。

2.8 床位使用率

床位使用率測量點大多落在控制界限外，說明過程不穩(wěn)定，總體上床位使用率偏低。導(dǎo)致這一狀況的原因是多方面的:(1)樓層分布不合理，導(dǎo)致科室床位分配不合理;(2)部分科室人員緊缺，制約了病人收治能力;(3)床位使用不均衡，缺乏有效調(diào)控;(4)考核力度不夠等。對此，該院采取措施有:(1)對科室床位進行調(diào)整;(2)加強人力資源配置，提高病人收治能力;(3)每月院務(wù)會公示科室床位使用率，對偏低科室提出警示;(4)加大考核力度等。通過以上措施，床位使用率自2014年5月起穩(wěn)定在85%以上，并呈上升趨勢。

3 討論

質(zhì)量控制圖是通過圖形直觀反映管理質(zhì)量的指標(biāo)。它與傳統(tǒng)統(tǒng)計學(xué)方法比較有以下優(yōu)勢:(1)呈現(xiàn)結(jié)果明了、直觀;(2)從上下限的控制區(qū)域可看出研究時間段內(nèi)有無異常趨勢，即時分辨差別出處，并結(jié)合實際找出異動原因;(3)從P 圖結(jié)果可預(yù)測指標(biāo)發(fā)展總體趨勢;(4)能幫助發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理存在問題，針對原因采取措施，及時調(diào)整，改進醫(yī)療過程;(5)可以反映某一時段內(nèi)最佳醫(yī)療狀態(tài)和管理措施，建立防治結(jié)合的質(zhì)控系統(tǒng)，更有效地提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平［5］。

通過質(zhì)量控制圖發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，積極采取措施，持續(xù)監(jiān)管，可確保改進成效。通過質(zhì)量控制圖可以看出，危急值處置率非常穩(wěn)定，這是重點管控項目，對確保醫(yī)療安全有著積極作用;門診使用抗菌藥物百分率、住院患者使用抗菌藥物百分率、門診預(yù)約率、臨床路徑入徑率、床位使用率等指標(biāo)不穩(wěn)定，但均向好的方面轉(zhuǎn)化，隨著時間推移，管控成效會逐步顯現(xiàn)。

長期以來，職能部門對臨床醫(yī)技科室監(jiān)管存在諸多難點，主要表現(xiàn)在:業(yè)務(wù)信息不對稱，職能部門很難在第一時間掌握全面、完整的信息;科室上報信息滯后，且有的信息經(jīng)過部分加工，職能部門不易獲取及時、準(zhǔn)確的信息;有些問題解決后科室不上報或上報不及時，導(dǎo)致監(jiān)管弱化等。通過信息系統(tǒng)直接采集數(shù)據(jù)，利用SPSS 軟件制作質(zhì)量控制圖，通過直觀圖形可以發(fā)現(xiàn)研究時間段內(nèi)質(zhì)控指標(biāo)有無異常趨勢，并通過P圖預(yù)測指標(biāo)發(fā)展總趨勢，從而幫助發(fā)現(xiàn)管理存在問題，及時采取整改措施。在管控中，通過自行設(shè)定測量時間段進行實時監(jiān)管，通過質(zhì)量控制圖及時反映管理成效，變終末管理為過程管理，提高了工作效率。

質(zhì)量控制圖的使用也存在一定局限。它常常需要使用者具備一定統(tǒng)計學(xué)知識、臨床知識和管理經(jīng)驗，一是可以準(zhǔn)確采集數(shù)據(jù)和制作質(zhì)量控制圖;二是可以發(fā)現(xiàn)問題，去粗取精、去偽存真、由此及彼、由表及里，探究問題存在原因;三是能夠采取有效措施針對性解決問題。因此，要充分利用好這個工具，需要一定的理論知識和實踐能力，這在一定程度上制約了質(zhì)量控制圖在醫(yī)療系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用。

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