總額預付下軍隊醫(yī)院醫(yī)?？荚u體系探究

◆張茜 李丹 夏麗真 汪 萌

責任編輯:姚 濤

當前，醫(yī)療保險改革不斷推進。北京市將基本醫(yī)療保險基金收支預算管理和醫(yī)療保險付費制度改革相結(jié)合，深化醫(yī)療保險總額預付制度改革，建立了“定額管理”、“超支分擔”、“結(jié)余獎勵”等約束獎勵機制，逐步形成了以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價與監(jiān)管體系，控制了醫(yī)療費用的過快增長，確保了醫(yī)?；鹗罩胶?。本研究探索軍隊醫(yī)院如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制醫(yī)療費用。

1 總額預付制施行背景

在醫(yī)保改革初期，我國對醫(yī)療機構(gòu)采取按服務(wù)項目償付機制。在這種支付方式下，醫(yī)務(wù)人員的收入與工作量及工作效益掛鉤，容易出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員利用信息優(yōu)勢誘導需求、提供過度服務(wù)等現(xiàn)象。這也是醫(yī)療費用上升的主要原因。可見，為控制醫(yī)療費用的不合理增長，對支付方式進行改革勢在必行［1］。

北京市于2013年起面向全市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)推行醫(yī)?？傤~預付制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以保障參保人員的基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，控制醫(yī)療費用過快增長。但這項政策推行初期并非一帆風順。醫(yī)院作為實施主體，需要為患者墊付醫(yī)保非自付部分，存在給付風險，導致為控制費用而選擇病情相對較輕患者，部分試點醫(yī)院甚至出現(xiàn)推諉病人的情況［2］。

2 對軍隊醫(yī)院的影響

軍隊醫(yī)院由于住院患者類別較多(主要分為軍隊人員、外地醫(yī)保、本市醫(yī)保)，納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)相對較晚，存在醫(yī)生對醫(yī)保政策了解較少，醫(yī)保工作開展困難等情況。“后付制”時期，醫(yī)務(wù)人員的收入與工作量成正比，實行“多勞多得”的獎勵制度?？傤~預付實行后易出現(xiàn)“多勞多得”與“多勞少得”之間的矛盾。實行總額預付后，當醫(yī)院超出醫(yī)?？傤~指標后，再產(chǎn)生的費用就由醫(yī)院按比例負擔，此后收治的患者越多，醫(yī)院負擔的費用比例就越高，在一定程度上影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。如何轉(zhuǎn)變醫(yī)護人員觀念，加強醫(yī)保管理，科學評價醫(yī)藥費用控制效能，是擺在每個醫(yī)院管理者面前的一道難題［3］。

3 管理實踐

某軍隊醫(yī)院為了適應支付制度改革，提高核心競爭力，內(nèi)部通過實行醫(yī)?？荚u體系，以規(guī)范診療行為，提高患者滿意度。

該院為了積極配合北京市醫(yī)保支付制度改革，實現(xiàn)減輕患者負擔，提高患者滿意度的目標，成立了以院長為組長的總額預付工作領(lǐng)導小組。領(lǐng)導小組每年年底根據(jù)《××醫(yī)院臨床科室醫(yī)保質(zhì)量考核及評分標準》對各科室的次均費用、平均住院日、藥費比等指標進行評分，對完成較好的科室給予獎勵。同時，通過加大醫(yī)保政策宣傳、減少輔助檢查預約時間、規(guī)范醫(yī)療行為等措施，完善總額預付制下醫(yī)院醫(yī)?？荚u體系。

3.1 多渠道宣傳醫(yī)保政策

醫(yī)保辦采取多種形式宣傳總額預付政策，定期到臨床科室進行醫(yī)保政策宣講，廣泛聽取醫(yī)務(wù)人員的意見和建議，充分調(diào)動科室積極性。對科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員進行培訓，并通過醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員向科室醫(yī)務(wù)人員進行政策宣傳，爭取在第一時間將醫(yī)保新政策宣傳到位。

同時，為了更好地幫助臨床醫(yī)護人員學習了解醫(yī)保政策，醫(yī)院醫(yī)保辦將2001年-2014年醫(yī)保政策及總額預付的相關(guān)政策匯編成《醫(yī)保醫(yī)師手冊》，供臨床醫(yī)護人員學習，內(nèi)容包括醫(yī)保政策、藥品適應癥及相關(guān)檢查治療情況的說明等。

3.2 減少輔助檢查預約時間

為適應醫(yī)保改革，縮短平均住院日，醫(yī)院減少輔助檢查的預約時間。將大型的檢查項目分為門診和住院兩部分進行，將核磁、CT 等科室變?yōu)?4 小時工作制。此舉大大縮短了平均住院日，減少了住院患者等待時間。

3.3 制定科室自查流程

該院對大型檢查及貴重醫(yī)療耗材進行定期費用統(tǒng)計和分析。制定《醫(yī)療保險自查工作管理細則》，自查項目包括醫(yī)用大型設(shè)備證件配備情況，是否有專人保管;查看高支耗材“三證”是否符合相應的診療項目，有無多收費現(xiàn)象;查看患者是否為實名制就醫(yī)以及醫(yī)保自費協(xié)議書簽署情況等。針對自查中存在問題較多的科室，醫(yī)療科、醫(yī)保辦到科室進行現(xiàn)場指導，限制和停用不合理的檢查和治療。

3.4 加強信息系統(tǒng)建設(shè)

為了及時準確的將醫(yī)保費用情況反饋到科室，醫(yī)保辦由專人負責總額預付的信息統(tǒng)計工作。根據(jù)總額預付要求，該院將就診人數(shù)、次均費用、藥占比、自費比、人次人頭比等相關(guān)指標納入總額預付考評體系，實行月考核計劃，對考核異常的科室進行原因分析，定期向科室反饋，定期通報科室總額預付的完成情況，并納入科室績效考核。醫(yī)保考評結(jié)果在科室考核、個人績效考核中都占有一定比例，這對醫(yī)生主動控制醫(yī)療費用起到促進作用。

4 成效分析

4.1 醫(yī)療保險出院人數(shù)增加

醫(yī)療保險政策是影響服務(wù)量增長的重要因素。2011年北京市約45萬名區(qū)屬公務(wù)員統(tǒng)一納入基本醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險藥品目錄擴大和基金支付比例提高等政策促進了醫(yī)院業(yè)務(wù)的發(fā)展［4］。2014年，醫(yī)院醫(yī)保住院人數(shù)16 079 人，同比增加了4 467 人，增長了28%，未出現(xiàn)推諉病人情況。在醫(yī)保人數(shù)增加的同時，醫(yī)?；鹕陥罂傎M用呈下降趨勢。特別是四季度，與2013年同期相比，就診人次增加24%，而醫(yī)保基金申報額只增長了9%。這說明，在面臨醫(yī)保總額壓力的情況下，醫(yī)院作為醫(yī)療費用控制的主體，擠出了不合理費用，有效控制了總費用。

4.2 次均費用下降

隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，一些新的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療項目逐步應用于臨床，大大減少了患者的痛苦，但又因其高成本、高收費的原因也增加了醫(yī)療成本。

2014年，該院住院次均費用同比上漲了1 424 元，將自然增長率控制在10% 以內(nèi)，增長了8%。特別是三、四季度，與2013年同期相比，在就診人次增加的同時，次均費用呈現(xiàn)出穩(wěn)中有降的趨勢。

4.3 平均住院日及藥占比下降

醫(yī)院通過縮短平均住院日，可增加醫(yī)療資源的利用率，提高醫(yī)院的工作效率［5］。該院自實行醫(yī)療保險考評體系以來，平均住院日由10.51 天下降至9.75 天，下降了0.76 天，低于北京市平均水平(11天)。而且2014年藥品費用所占比例與去年同比下降3 個百分點。雖然該院藥占比呈下降趨勢，但仍高于北京市平均水平(35.36%)。

5 討論

2014年，該院通過實行醫(yī)療保險考評體系，取得了良好的管理效果。但同時也應看到，醫(yī)?；颊叩膫€人自付比無明顯變化。這說明，從醫(yī)院層面很難解決控制費用的全部問題，要實現(xiàn)減輕患者負擔、提升就診滿意度的根本目標，還必須從制度層面來制定管理對策［2］。

5.1 醫(yī)保考評體系實施前后指標變化情況

下一步，質(zhì)控辦應通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進行監(jiān)控，堅決做到因病施治，減少輔助用藥，杜絕過度用藥和檢查，對藥費進行嚴格管控。同時，定期組織專家對藥品使用情況進行專題分析，確?？茖W、合理使用藥品，逐步降低藥占比，減輕醫(yī)保患者的經(jīng)濟負擔。2014年，藥占比同比下降3 個百分點，初步實現(xiàn)了控制不合理費用，提高醫(yī)?；鹗褂眯实哪繕恕?/p>

但是，2014年醫(yī)院醫(yī)?；颊邆€人負擔比例與去年同期相比無明顯變化。醫(yī)保支付方式改革既要有效控制醫(yī)藥費用，又要確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;既要維護群眾健康利益，又要保護好醫(yī)務(wù)人員的合理權(quán)益［6］?？梢?，總額預付對醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)?？荚u體系提出了更高要求。但要進一步減輕患者負擔，提高患者滿意度，完善總額指標，還需醫(yī)保管理機構(gòu)制定更加科學合理的付費標準。

5.2 制定科學合理的付費標準

中共中央 國務(wù)院在《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》中提到的“積極推動建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判機制和購買服務(wù)的付費機制，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標準和服務(wù)質(zhì)量要求”是醫(yī)療保險支付制度改革的重要方向。為確?？傤~預付的順利實行，應綜合考慮各醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，確定不同類型、不同級別醫(yī)療機構(gòu)的具體付費標準。同時，綜合考慮政策調(diào)整、醫(yī)療及醫(yī)藥價格變動等因素，健全相關(guān)政策和方案的研究制定流程，保障方案公平、公正，工作流程公開、透明，科學合理的制定總額預付額度［7］。

5.3 建立多種付費方式并存模式

北京市在實行總額預付制的同時還保留了定額付費、單病種付費、按項目付費等多種付費方式。但是任何一種支付方式都有其優(yōu)點和局限性，都難以完全達到預期效果。另外，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應積極探索DRGs 付費方式，此種支付方式，在控制費用時考慮到病種因素。建立多種付費方式并存模式，不僅有利于提高醫(yī)療資源及醫(yī)?；鹗褂眯剩€能規(guī)范診療行為，保障參保人員利益最大化。

5.4 建立醫(yī)院醫(yī)?？荚u體系長效機制

為適應醫(yī)保支付制度改革，醫(yī)院應繼續(xù)推進醫(yī)療保險考評體系，并建立醫(yī)?？荚u體系長效機制。將醫(yī)保控費理念轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)院為主體、全員參與的控費方式?？傤~預付制的實行對醫(yī)院醫(yī)保管理部門提出了更高要求，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應充分考慮醫(yī)務(wù)人員的積極性、工作效率和服務(wù)質(zhì)量，避免因總額預付制帶來的服務(wù)質(zhì)量降低、推諉病人等情況。

［1］姚勝男，王筱慧，喬麗名，等.總額預付制下公立醫(yī)院醫(yī)保費用控制策略［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(5):451-452.

［2］田 耕，焦衛(wèi)平，趙國光，等.基于北京市某醫(yī)院門急診指標的總額預付制下醫(yī)院精細化管理探析［J］.醫(yī)學與社會，2013，26(12):58-61.

［3］晏晨陽，鮑楚楚，張殿勇.軍隊醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)?？傤~預付制的衛(wèi)生經(jīng)濟學分析［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(2):161-162.

［4］孫樹學，孫晶晶，魏俊麗，等.北京市醫(yī)療保險總額預付試點效果評價［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31(9):23-25.

［5］楊天佳，石應康，程永忠，等.平均住院日定義和標準探討［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(4):14-16.

［6］鄭大喜.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響［J］.醫(yī)學與社會，2013，26(2):55-58.

［7］晏晨陽，鄭興東，蔡劍飛，等.醫(yī)療醫(yī)?？傤~預付制對醫(yī)院的影響及對策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(3):161-163.