基于“三位一體”管理模式的圍手術(shù)期監(jiān)管

◆殷 杰 秦仁義

責(zé)任編輯:姚 濤

手術(shù)管理屬于綜合性、多學(xué)科協(xié)調(diào)的管理工作，只有合理設(shè)置組織機構(gòu)與人員編制、優(yōu)化管理流程等才能實現(xiàn)手術(shù)管理的科學(xué)化與現(xiàn)代化［1］。隨著醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展，可通過信息化手段來實現(xiàn)手術(shù)質(zhì)量安全的精準(zhǔn)化管理。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院為了加強對手術(shù)管理的重視，成立了國內(nèi)首家專門從事手術(shù)管理的部門—手術(shù)總監(jiān)部，并且建立了以“手術(shù)總監(jiān)”為主體的現(xiàn)代化圍手術(shù)期管理體系，應(yīng)用“三位一體”的管理模式，強化手術(shù)效率與效能監(jiān)管，有效保障了手術(shù)質(zhì)量與安全，取得了良好的管理效果。

1 “三位一體”的管理理念

通過引入德國KTQ 醫(yī)院質(zhì)量認證體系［2］，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實際，創(chuàng)建了具有醫(yī)院特色的手術(shù)管理模式?；谑中g(shù)管理的職責(zé)與定義，將手術(shù)管理劃分為圍手術(shù)期效能監(jiān)管與圍手術(shù)期效率監(jiān)管兩大模塊，以此為基礎(chǔ)構(gòu)建手術(shù)監(jiān)管平臺，確立了具體的量化監(jiān)管指標(biāo)體系。同時，結(jié)合O2O 理論基礎(chǔ)的線上、線下信息系統(tǒng)構(gòu)架［3］，實施信息化與人工監(jiān)管相結(jié)合的雙重監(jiān)管模式，落實圍手術(shù)期系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化、信息化監(jiān)管，從而保障圍手術(shù)期質(zhì)量與安全。

2 “三位一體”的管理實踐

2.1 構(gòu)建系統(tǒng)化的監(jiān)管方案

建立以“手術(shù)總監(jiān)”為核心的手術(shù)監(jiān)管體系，在此基礎(chǔ)上成立了手術(shù)管理團隊，制定了“院—部門—科室”三級監(jiān)管體系。監(jiān)管體系包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(院方)—手術(shù)總監(jiān)部、醫(yī)務(wù)處、護理部、醫(yī)院感染控制中心、信息管理科(部門)—手術(shù)室、麻醉科、手術(shù)科室、病理科(科室)。監(jiān)管體系中各組成部門明確分工，密切合作，通過聯(lián)動機制、依托完善的信息化服務(wù)平臺來落實圍手術(shù)期監(jiān)管。

2.2 圍手術(shù)期效能監(jiān)管

2.2.1 手術(shù)分級管理的監(jiān)管 醫(yī)院引用ICD-9-CM-3 手術(shù)及操作編碼建立手術(shù)名稱字典庫，通過信息化手段將手術(shù)名稱字典庫里的手術(shù)級別與手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)相關(guān)聯(lián)，實現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與手術(shù)名稱相對應(yīng)的手術(shù)級別匹配。醫(yī)師通過HIS 系統(tǒng)申請手術(shù)時實行控制與干預(yù)，高于該手術(shù)醫(yī)師所匹配的手術(shù)級別手術(shù)申請，系統(tǒng)彈出對話框予以警示與干預(yù)，并自動屏蔽其手術(shù)申請，實現(xiàn)手術(shù)分級管理的源頭控制。人工監(jiān)管的重點內(nèi)容是監(jiān)督手術(shù)醫(yī)生的個人行為，查看主刀醫(yī)生是否相符，主刀醫(yī)生是否按要求完成手術(shù)等。對于發(fā)現(xiàn)冒名頂替開展手術(shù)或主刀醫(yī)生不到現(xiàn)場以及主刀醫(yī)生提前離場等違規(guī)現(xiàn)象，除現(xiàn)場責(zé)令其停止手術(shù)外還將以手術(shù)短信形式告知給職能主管部門負責(zé)人、所在科室科主任以起到警示作用。職能主管部門根據(jù)其違規(guī)次數(shù)及情節(jié)輕重予以通報批評、扣除手術(shù)津貼、暫停手術(shù)資質(zhì)等處罰措施。

2.2.2 術(shù)中實時監(jiān)控 以克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的手麻實時監(jiān)控系統(tǒng)為模板建立術(shù)中實時監(jiān)管系統(tǒng)。將手術(shù)室中心監(jiān)控系統(tǒng)引入到手術(shù)總監(jiān)辦公室，手術(shù)管理者可以隨時對手術(shù)間的使用情況和不同時間段的數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控。實施智能加人工的雙重調(diào)度監(jiān)管，對于手術(shù)間的突發(fā)事件和危及事件進行即時調(diào)度，來保障圍手術(shù)期安全管理全程無死角［4］。

2.2.3 運用PDCA 循環(huán)理念落實圍手術(shù)期安全管理制度 遵循PDCA 循環(huán)理論的4 個步驟，采用魚骨圖對人員、制度管理、流程、物品等方面綜合解析，再采用帕拉圖進行根因分析，并制定規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)與流程;采用多種途徑對工作人員進行宣傳培訓(xùn)與教育;通過職能主管部門定期的督導(dǎo)、檢查來落實手術(shù)安全核查制度與手術(shù)部位標(biāo)示制度。同時，總結(jié)成功案例的管理經(jīng)驗，鞏固管理成效，尋找在本次循環(huán)中未解決和新發(fā)現(xiàn)的問題并轉(zhuǎn)入到下一個PDCA 循環(huán)［4］。

2.2.4 設(shè)立圍手術(shù)期效能類監(jiān)管指標(biāo) (1)效能類指標(biāo)的確立。非計劃再次手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡率、30 天出院再入院手術(shù)患者例數(shù)、圍手術(shù)期抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)列等。(2)數(shù)據(jù)提取與推送。通過信息化監(jiān)管平臺，設(shè)定關(guān)鍵詞檢索等，實施HIS 系統(tǒng)自動提取與統(tǒng)計數(shù)據(jù)。同時將數(shù)據(jù)通過決策平臺或手機APP 短信、醫(yī)療質(zhì)量簡報、醫(yī)療質(zhì)量反饋會議等多種形式進行推送。(3)數(shù)據(jù)分析。對于影響圍手術(shù)期質(zhì)量的指標(biāo)重點分析其專科分布、發(fā)生例數(shù)、發(fā)生原因及主要病種，通過系統(tǒng)化分析，找出其高發(fā)生率的原因，從而制定出有針對性的管理措施與方案以降低其發(fā)生率。(4)制度與措施的干預(yù)。針對數(shù)據(jù)分析結(jié)果制定干預(yù)措施。如將數(shù)據(jù)作為手術(shù)醫(yī)生資格評價及資質(zhì)再授權(quán)的重要依據(jù)，以及對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，針對各科室及個人制定目標(biāo)管理值、責(zé)任人處罰等一系列措施與規(guī)定來實施干預(yù)與質(zhì)量控制。

2.3 圍手術(shù)期效率監(jiān)管

2.3.1 平診手術(shù)的流程優(yōu)化 (1)首臺手術(shù)準(zhǔn)時劃刀。該院運用西格瑪方法、TPS 方法等減少首臺手術(shù)等待時間，提高準(zhǔn)時劃刀率［5］。對每日首臺手術(shù)實行流程管理，要求各手術(shù)間的首臺手術(shù)必須在9:00AM 前開始。手術(shù)時間信息由手術(shù)總監(jiān)部負責(zé)收集、匯總，并定期在醫(yī)院辦公平臺公示，對于延遲劃刀的責(zé)任者按規(guī)定扣除手術(shù)績效。(2)連臺手術(shù)銜接管理。出臺連臺手術(shù)銜接管理規(guī)定，確定連臺手術(shù)銜接的時間節(jié)點為45 分鐘。各手術(shù)間連臺手術(shù)的銜接情況均可通過節(jié)點控制系統(tǒng)查閱到確切的數(shù)據(jù)，從而為手術(shù)管理者實時監(jiān)管連臺手術(shù)的銜接提供數(shù)據(jù)支撐。(3)節(jié)點控制。通過環(huán)節(jié)控制及節(jié)點掃描將手術(shù)患者出入手術(shù)室、進行麻醉及手術(shù)、出入復(fù)蘇室等環(huán)節(jié)實時展現(xiàn)，為手術(shù)管理者了解手術(shù)運轉(zhuǎn)流程提供數(shù)據(jù)支撐，連臺手術(shù)的銜接管理亦可通過節(jié)點控制系統(tǒng)來提取數(shù)據(jù)并進行實時監(jiān)控。(4)麻醉復(fù)蘇室、誘導(dǎo)室、術(shù)前等待間的運用。為了保障連臺手術(shù)的高效銜接，醫(yī)院手術(shù)室專門設(shè)置了術(shù)前等待間與麻醉誘導(dǎo)間，連臺手術(shù)患者可以在此進行一些術(shù)前準(zhǔn)備工作，如動靜脈穿刺、硬膜外待病情穩(wěn)定后再送至病房，騰出手術(shù)間進入清潔消毒程序，減少手術(shù)間被占用時間。設(shè)立手術(shù)物品存放間，保障充足的物資供應(yīng)。

2.3.2 急診手術(shù)的流程優(yōu)化 (1)急診手術(shù)申請電子化。改進急診手術(shù)申請流程，通過與計算機中心合作，取消現(xiàn)場遞交紙質(zhì)版的急診手術(shù)通知單，改由經(jīng)電子病歷系統(tǒng)網(wǎng)上遞交。同時制定了周密、有效的方案確保電子版手術(shù)申請的有效接收。這一流程的優(yōu)化，有效減少了手術(shù)醫(yī)生的工作量，極大方便了手術(shù)醫(yī)生的急診處理工序。(2)急診手術(shù)登記。所有經(jīng)急診科接入手術(shù)室的急診患者均需在急診病人診治情況登記表上詳細記錄急診患者的信息，以及其接入手術(shù)室的時間、手術(shù)室工作人員接診時間、通知醫(yī)生時間、醫(yī)生到位時間以及實施的手術(shù)名稱及收治情況，通過對急診接診人員接診情況的登記保障急診患者接診能及時到位。(3)急診患者搶救手術(shù)的綠色通道。建立生命救治的綠色通道是保證急、危重癥患者救治成功的關(guān)鍵。對此，該院制訂了一系列手術(shù)搶救配合程序，確保搶救工作快速有序。具體內(nèi)容包括:多部門多學(xué)科相互配合和協(xié)調(diào)合作，以最快的速度保證患者的及時轉(zhuǎn)運、及時診斷、確保及時手術(shù);加強急診人員配備與急救培訓(xùn)管理，制定一整套院前急救操作常規(guī)，實現(xiàn)院前急救規(guī)范化管理;簡化檢查、會診、轉(zhuǎn)運時間，控制無效環(huán)節(jié)，強化危重患者“白金十分鐘”、“黃金l 小時”、“零等待時間”的理念［6］，逐步完成危重患者的計劃性分階段救治。

2.3.3 確立手術(shù)效率類監(jiān)管指標(biāo) (1)手術(shù)效率類指標(biāo)的確立。將手術(shù)臺的運行效率(運行臺次、運行時間)、手術(shù)量(包括平診手術(shù)與急診手術(shù))、各手術(shù)科室運行率、術(shù)前平均住院日及Pacu(麻醉復(fù)蘇室)運行效率設(shè)為手術(shù)效率類指標(biāo)。(2)指標(biāo)的提取與推送。通過與信息科合作，從醫(yī)院HIS 系統(tǒng)中提取相關(guān)數(shù)據(jù)創(chuàng)建統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并自動生成分析圖表，以院、科室、個人三種統(tǒng)計方式直觀實時的顯示在醫(yī)院管理決策平臺上，為不同的管理者推送相關(guān)數(shù)據(jù)，讓不同層面的人了解個人、科室、醫(yī)院的手術(shù)運行現(xiàn)況及當(dāng)年的目標(biāo)值，也可為醫(yī)院管理者制定政策方針提供數(shù)據(jù)支撐(如績效考核、手術(shù)臺的二次分配等)。

3 應(yīng)用效果

該院于2012年引入了“三位一體”的管理模式，通過建立完善的管理制度與標(biāo)準(zhǔn)化流程，以及對業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化重組和精細化控制使得圍手術(shù)期管理效率、效能均顯著提升，具體表現(xiàn)為:

(1)通過對手術(shù)指征與手術(shù)適應(yīng)癥的嚴(yán)格控制，對手術(shù)分級管理的規(guī)范落實以及術(shù)中的有效監(jiān)管，使得圍手術(shù)期負性指標(biāo)逐漸下降，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率下降至0.11%，非計劃再次手術(shù)發(fā)生率下降了39.63%。

(2)提高了手術(shù)運行效率，縮短了患者等待時間及平均住院日。實施前后對比:連臺手術(shù)的間隔時間由0.58±0.21h 縮短至0.41±0.13h，單手術(shù)臺日均運行臺次由2.8 臺/天提升到3.69 臺/天，單手術(shù)臺日均運行時間由6.89h 提升到8.46h;手術(shù)患者術(shù)前平均住院日由4.21 天縮短至3.52 天。

4 結(jié)語

該院在一百多年的發(fā)展歷程中，自外科鼻祖裘法祖教授開始就將手術(shù)管理作為醫(yī)院質(zhì)量管理核心中的重點。在KTQ 質(zhì)量體系中，手術(shù)管理作為核心條款也是整個質(zhì)量體系中舉足輕重的部分。醫(yī)院在設(shè)計自身手術(shù)管理體系時，引入流程再造理論，在國內(nèi)首推“手術(shù)總監(jiān)制”，建立了以“手術(shù)總監(jiān)”為核心的管理體系。同時，借助于系統(tǒng)化的管理理念，依托信息技術(shù)構(gòu)建手術(shù)監(jiān)管平臺，運用流程再造的管理模式，對手術(shù)管理流程進行優(yōu)化，落實手術(shù)質(zhì)量與安全控制指標(biāo)的實時量化監(jiān)控，達到醫(yī)療質(zhì)量精準(zhǔn)化的管理目標(biāo)。

同時，將手術(shù)質(zhì)量安全與效率系統(tǒng)化、信息化、精準(zhǔn)化管理有機結(jié)合，形成“三位一體”的管理體系。在具體實施過程中，不斷修改、完善流程與體系，使之以最合理的組織結(jié)構(gòu)、最優(yōu)化的管理框架、最有效的措施標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)于手術(shù)管理工作［7］，從而進一步優(yōu)化醫(yī)院的管理制度與流程，提升圍手術(shù)期質(zhì)量監(jiān)管效率與效能，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

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