女性混合性尿失禁國外治療進展

張淑惟，孫建華，劉躍光，秦 珊，張曉妮

混合性尿失禁(mixedurinary incontinence，MUI)是指既與尿急有關，又與用力、噴嚏和咳嗽等有關的不自主尿液流出［1］。目前，MUI在女性尿失禁中占很大部分，嚴重影響患者的生活質量和身心健康。由于MUI同時存在壓力性尿失禁 (stress urinary incontinence，SUI)和急迫性尿失禁 (urgencyurinary incontinence，UUI)的癥狀，是一種比較復雜的膀胱尿道功能障礙，因此臨床處理十分棘手。國際上很多國家對MUI的流行病學均做過相關研究，發(fā)現不同國家間MUI患病率 (29% ～61%)差異很大［1］，而西方國家MUI患病率基本一致［2］，亞洲國家MUI患病率比西方國家明顯偏低［3-5］，且隨著年齡的增加，MUI患病率呈上升趨勢，文化程度越高，其MUI患病率越低［6］。不同國家間 MUI患病率差異的原因可能與使用的定義、調查對象、調查問卷、選擇標準不同［7］有關。

目前，針對MUI治療的相關文獻較少，因MUI同時具有SUI和UUI的癥狀，對其治療時既要考慮兩者各自針對性的治療，又要根據嚴重程度考慮兩者治療的先后順序，因此MUI治療比較復雜。MUI的治療大致可分為5類:生活方式干預、盆底肌訓練、膀胱訓練、藥物治療和介入治療［8］。國際尿失禁咨詢委員會推薦MUI的初始治療以保守治療為主，一線治療(Grade A)包括:生活方式干預、盆底肌訓練〔針對SUI或膀胱過度活動癥(OAB)〕、膀胱訓練 (Bladder training，針對OAB)、抗毒蕈堿藥物 (針對OAB或UUI)。MUI初始治療一般為8～12周，首先治療患者最為困擾的癥狀 (Grade C)［9］?，F將目前國外治療MUI的方法做一綜述。

1 生活方式干預

除年齡、陰道分娩等獨立危險因素外，盆腔器官膨出、慢性盆腔疼痛(CPP)、盆腔手術、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、絕經狀態(tài)、肥胖、高血壓和糖尿病等均為MUI患病的危險因素［6］。因此，積極預防及治療基礎疾病、控制體質量、減少咖啡因的攝入，應作為女性MUI治療的一線選擇［10］。

2 物理治療

系統(tǒng)評價支持盆底肌訓練作為SUI、UUI、MUI的一線治療［11］，但是需要至少3個月的訓練［12］。盆底肌訓練相比未治療或無效治療的患者更可能報道治愈或者改善，如生活質量改善、每天尿失禁次數減少、短時間尿墊測試的漏尿量減少，且很少有不良事件的報道。相比OAB/UUI，盆底肌訓練對那些在監(jiān)督下堅持至少3個月的女性SUI患者療效更好［11］。

盆底肌訓練的方案是多樣的，如管理方式不同 (總體、個人、分組)、訓練形式不同 (一對一訓練、組對組訓練)、訓練方式不同 (收縮的類型、訓練的頻率)等。但對于盆底肌訓練最佳方案，目前證據仍不充分，很少有一致的證據顯示女性接受規(guī)律監(jiān)督訓練 (如1次/周)療效好于很少或未接受監(jiān)督的盆底肌訓練患者，因此有學者建議在訓練期間，給予MUI患者適度頻次的約定訓練［13］。

反饋和生物反饋是盆底肌訓練對于女性SUI、UUI和MUI的輔助治療，盆底肌訓練聯(lián)合生物反饋比單獨接受盆底肌訓練療效更好，原因可能在于接受生物反饋治療有更多的機會與專業(yè)人員接觸，使患者更容易了解盆底肌肉的正確收縮，提高盆底肌訓練的療效。但是仍需要進一步的研究來辨別是生物反饋本身還是因和專業(yè)人員接觸增多或其他原因導致的療效增加［14］。

膀胱訓練和盆底肌訓練作為目前治療無認知障礙的UUI患者的一線治療方法，通過神經調節(jié)設備，如后脛神經刺激、骶神經刺激可作為對生活方式干預無效的SUI患者的另一種選擇［15］。

另外，目前有多種技術的電刺激被廣泛用于治療女性尿失禁，以改善 SUI、UUI和MUI的癥狀，然而所謂治療效益的大小目前尚未明確。有研究顯示，陰道電刺激對SUI療效顯著，但是UUI和MUI則有相反的結果。通過短時間隨訪發(fā)現脛神經和陰道刺激在治療SUI方面療效較好，骶神經刺激對難治性的患者顯示出較好的效果，但目前仍沒有大量的數據支持使用陰道電刺激治療女性UUI，所以對于其他電刺激療法效益大小的比較，有必要進一步的隨機對照試驗和長期隨訪［16］。

3 藥物治療

目前尚存在一些藥物用于MUI的治療，包括抗毒蕈堿藥、雌激素替代療法(用于絕經后的婦女)和多巴胺、血清素、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等［17］。

抗毒蕈堿藥物對于SUI是有效的，主要是通過拮抗M受體 (主要是M3受體)以抑制逼尿肌收縮而緩解尿急、尿頻和尿失禁癥狀。M受體除在膀胱分布外，還分布于腮腺、頜下腺等外分泌腺及小腸平滑肌和瞳孔括約肌等平滑肌中。因此，抗毒蕈堿藥物的使用會引起口干、便秘和視物模糊等不良反應的發(fā)生，從而導致患者藥物治療中斷率 (4% ～31%)增高，依從性較差［18］。2002年美國泌尿外科學術會議曾報道抗毒蕈堿藥物治療不穩(wěn)定膀胱患者2 250例，發(fā)現對女性UUI的Ⅰ～Ⅱ度MUI有效，但無對照研究［19］。Khullar等［17］研究也發(fā)現，抗毒蕈堿劑 (托特羅定)能顯著減少女性MUI的癥狀，并可改善包括尿頻、尿急等SUI的癥狀。還有其他藥物治療，如米拉貝隆和肉毒桿菌毒素等可作為對生活方式干預不成功的女性SUI的另一種選擇。

目前認為，雌激素缺乏可能是女性尿失禁發(fā)展過程中的一個病理因素，使用局部雌激素治療尿失禁可能會有所改善，但是其長期療效尚不明確。相反，使用結合雌激素的全身激素替代療法可能會加重尿失禁［20］。雌激素治療存在很多方面的問題:如雌激素種類和劑量、給藥方式、不良反應等。有研究表明，長期使用雌激素會加大患子宮內膜癌和乳腺癌的風險，因此雌激素治療應該被限制在特定時期內，用于絕經后的女性，特別是針對那些未做過子宮切除的女性［20］。

S-(+)-N，N-二甲基 -3-(1-萘氧基)-3-(2-噻吩基)-丙胺草酸鹽 (度洛西汀草酸鹽)是一種結合血清素或去甲腎上腺素再攝取抑制劑的藥物，在動物研究及Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗中顯示出極大的可靠性。這是唯一一個首次證明療效的治療UUI的藥物，并可能對MUI也有較好的療效。

目前，信息支持使用的抗毒蕈堿劑作為初始治療MUI的藥物，還需要長期臨床試驗進一步研究［20］。但由于藥物引起的不良反應，因此藥物治療一般不被推薦使用。

4 手術治療

手術治療對于同時具有SUI和UUI的MUI有肯定療效，但其治愈率仍低于單純UUI［13］。有研究對比尿道下懸吊術和奧昔布寧治療MUI，結果顯示，手術治療比藥物治療更有效;傳統(tǒng)吊帶術(traditional slings)比經尿道注射治療更有效，且平均花費更少［21］;傳統(tǒng)吊帶術和微創(chuàng)吊帶術 (minimally invasive sling operations)在短期內似乎同樣有效，但微創(chuàng)吊帶術手術時間短，并可減少圍術期并發(fā)癥 (如膀胱穿孔)、術后排尿功能障礙和膀胱逼尿肌的癥狀。然而，由于隨訪時間短、樣本量少，尤其是在識別不良反應發(fā)生率時的差異性，這些研究的證據也是多變的［22］。傳統(tǒng)吊帶術和陰道懸吊術患者主觀報道，兩種手術后1年內均有效，但陰道懸吊術由于使用留置導尿管的時間較短，可減少長期排尿功能障礙，伴有較少的圍術期并發(fā)癥;而傳統(tǒng)吊帶術可降低20%膀胱穿孔的風險，增加50%尿路感染的風險。目前，還缺乏可靠的證據證明傳統(tǒng)吊帶術較其他外科或保守治療的管理措施效果好［21］。

Katsumi等［21］通過 3 年郵寄隨訪調查無張力陰道懸吊術對女性MUI的影響，結果顯示，針對女性MUI患者的無張力陰道懸吊術成功率為73.8%，尤以 UUI癥狀改善為主，而近50%的SUI患者治愈，86.7%的患者生活質量明顯改善。Nyyss?nen 等［22］對 100 例 UUI、MUI女性患者隨訪43個月，調查無張力陰道懸吊術和尿道懸吊術兩種手術方法對 UUI、MUI的主觀治愈率及患者滿意度，結果顯示，兩種手術方法主觀治愈率均為81.0%，隨訪顯示對于無張力陰道懸吊術患者滿意度為79.0%，而尿道懸吊術為74.0%，大約70.0%的女性 MUI患者急迫癥狀減輕。有報道顯示，尿道中段懸吊術對于MUI的壓力性癥狀有較好的療效，對于急迫性癥狀的療效小于壓力性癥狀，且變化不定［22］。

但研究也發(fā)現，MUI患者在術后(恥骨陰道懸吊術或尿道中段懸吊術)容易出現持續(xù)的OAB癥狀和UUI癥狀，因此術前必須進行各種評估，以便精確地判斷術后結果，手術的操作及執(zhí)行應該謹慎，患者也應該仔細考慮和選擇［23］。研究表明，40%的MUI患者在合成吊索術后均可出現持續(xù)的急迫性癥狀，其原因主要包括:術后尿路感染 (7.4% ～17.4%)，膀 胱 出 口 梗 阻 (1.9% ～19.7%)，尿 路穿孔 (0.5% ～ 5.0%)，自發(fā)性急迫感 (0 ～28.0%)［23］。

綜上所述，手術對于壓力性癥狀的改善有相對肯定的療效，但對于急迫性癥狀的改善尚存在爭議，加之手術可能帶來的并發(fā)癥及風險，故與最終治療的效果及患者的效益還需進一步評估。

5 小結

選擇一種最佳的治療方法用于治療女性MUI是困難的，單一的治療方法對緩解女性SUI、UUI癥狀是不足的，最適宜女性MUI的治療可能是綜合的治療方法。目前尚無明確的研究表明藥物治療結合生活方式干預及物理治療的療效弱于手術治療，故臨床工作時應首先考慮保守治療，其次在評估好各項手術指征的前提下可考慮采取手術治療。

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