以甘潤濡養(yǎng)立法的啟膈散治療食管癌概況

李晶，史會娟

食管癌就其臨床表現(xiàn)而言歸屬于中醫(yī)噎膈范疇。筆者臨床應(yīng)用甘潤濡養(yǎng)立法的啟膈散治療食管癌患者，可改善其下咽不順、口干、泛吐痰涎、大便干燥等癥狀，可防止食管癌術(shù)后復發(fā)轉(zhuǎn)移，延長患者生存時間。本文通過查閱相關(guān)文獻，對啟膈散的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用進行總結(jié)，并提出有些文獻存在對啟膈散的誤讀。

1 啟膈散的來源

啟膈散出自清·程國彭的《醫(yī)學心悟》，程國彭認為前人以大小半夏湯等燥烈止吐之品治療食管癌，實屬醫(yī)家之誤，不應(yīng)盲從，提出“凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字，應(yīng)用甘潤濡養(yǎng)的啟膈散開關(guān)”。啟膈散中沙參甘，微寒，入肺、胃經(jīng)，甘涼柔潤，能養(yǎng)胃陰而復津液。郁金辛苦性寒，芳香宣達，為血中之氣藥，故能行氣解郁、破瘀涼血，且能清心解郁，兩藥合用可滋潤干槁之胃脘，調(diào)理阻滯之氣機，為君藥。茯苓甘淡，甘能補脾和中，淡能滲濕化痰;砂仁氣味清淡，行氣開胃、醒脾消食;丹參味苦微寒，入心、肝二經(jīng)，有活血祛瘀、清心除煩之效;川貝潤肺化痰、泄熱散結(jié)。以上諸藥共奏利氣開郁、活血化痰之功，合為臣藥。荷葉、浮小麥醒脾開胃，為使藥。全方所選用藥物大多為甘寒或甘涼之品，無苦燥傷陰之物，針對干槁之胃脘共同起到了甘潤濡養(yǎng)之功。

2 啟膈散的基礎(chǔ)研究及臨床應(yīng)用

2.1 啟膈散的基礎(chǔ)研究

2.1.1 體內(nèi)實驗 在抑制腫瘤血管生成方面，司富春［1］取人食管癌EC9706細胞，接種于裸鼠皮下，并用啟膈散全方及其活血和化痰兩個拆方水煎液灌胃給藥，連續(xù)60 d，處死小鼠，檢測腫瘤組織中Fac-Ⅷ因子相關(guān)抗原標記的微血管密度(MVD)和血管內(nèi)皮生長因子 (VEGF)的表達，檢測表皮生長因子受體 (EGFR)、血小板衍生生長因子受體 (PDGFR)、VEGF及磷酸脂酶C-γ1(PLC-γ1)蛋白表達，證實啟膈散及其拆方能夠抑制腫瘤血管生成，其作用機制與抑制食管癌EGFR、PDGFR、VEGF及PLC-γ1蛋白表達相關(guān)。在免疫調(diào)節(jié)方面才曉茹等［2］應(yīng)用四甲基偶氮唑鹽微量酶反應(yīng)比色法(MTT法)、L929細胞毒生物法檢測各組小鼠單核巨噬細胞代謝、吞噬功能及分泌腫瘤壞死因子α(TNF-α)的功能，證實啟膈散可通過促進小鼠單核巨噬細胞增殖、增強單核巨噬細胞吞噬功能從而達到抑制腫瘤生長的作用。本課題組也針對啟膈散抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的機制做了相關(guān)體內(nèi)研究，用小鼠前胃癌細胞 (MFC)接種在30只615小鼠右腋皮下，采用隨機數(shù)字表法分為啟膈散組、5氟尿嘧啶 (FU)組、空白對照組，每組10只。16 d后處死小鼠，稱瘤重、測腫瘤最大直徑。觀察肺組織表面的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移情況，計算肺轉(zhuǎn)移抑制率，證實啟膈散可抑制MFC的生長，減少肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生，減輕肺轉(zhuǎn)移的程度［3］。并對啟膈散抗轉(zhuǎn)移的機制進行了進一步研究，發(fā)現(xiàn)啟膈散可起到抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的作用［4］。

2.1.2 體外實驗 在抑制食管癌細胞生長方面，賈永森等［5］證實，啟膈散可通過抑制PLC-γ1介導的生長信號轉(zhuǎn)導而抑制食管癌EC9706細胞生長。司富春等［6-7］針對啟膈散及其活血、化痰兩個拆方證實，啟隔散及其拆方通過不同程度地抑制食管癌細胞PLC-γ1介導的信號轉(zhuǎn)導而抑制腫瘤細胞的生長。針對啟膈散抑制腫瘤轉(zhuǎn)移的機制本課題組也做了大量的體外實驗，證實啟膈散可提高體外人食管癌EC109細胞的同質(zhì)黏附率及E-cadherin的表達［8-9］。初步提示其作用和增強細胞間的同質(zhì)黏附有一定的關(guān)系。

2.2 啟膈散的臨床應(yīng)用

2.2.1 啟膈散聯(lián)合放化療 周計春等［10］應(yīng)用啟膈散聯(lián)合化療治療進展期賁門癌，結(jié)果顯示，與單純化療組相比，中藥聯(lián)合化療組在化療前后一般狀況改變方面明顯優(yōu)于對照組，在惡心嘔吐及腹瀉改善方面優(yōu)于對照組，在防止白細胞計數(shù)減少方面也明顯優(yōu)于對照組。張僑［11］應(yīng)用啟膈散聯(lián)合化療治療晚期食管癌患者30例，結(jié)果顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對照組;治療組癌胚抗原 (CEA)、CA199、CD4+改善顯著;治療組功能狀況 (KPS)評分較前明顯上升;且治療組毒副作用發(fā)生率均低于對照組。楊國武［12］應(yīng)用啟膈散加減聯(lián)合化療治療40例中晚期食管癌，啟膈散聯(lián)合化療組在改善白細胞計數(shù)減少、惡心嘔吐、便秘、脫發(fā)等化療毒副作用方面明顯優(yōu)于對照組，在改善吞咽困難方面優(yōu)于單純化療組。馮玉龍等［13］對82例食管鱗狀細胞癌患者隨機分為啟膈散加減化療組 (A組)和單純化療組 (B組)，比較兩組患者近期療效和生活質(zhì)量，結(jié)果證實，A組療效明顯優(yōu)于B組。陳高陽等［14］應(yīng)用啟膈散加減聯(lián)合同步放化療治療中晚期食管癌60例，采用隨機數(shù)字表法分為2組，啟膈散組近期總有效率明顯優(yōu)于單純放化療組，啟膈散組患者1、2年生存率明顯優(yōu)于單純放化療組，啟膈散組放射性食管炎、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等毒副作用發(fā)生率明顯低于單純放化療組。雷秋紅［15］用啟隔散聯(lián)合放射治療Ⅱ期食管癌30例，結(jié)果顯示，與單純放療組相比，治療組患者口干咽燥、大便艱澀癥狀改善明顯;治療組出現(xiàn)急性放射性食管炎時累積劑量明顯大于單純放療組。馬云［16］對78例食管賁門癌狹窄患者放置食管支架聯(lián)合氣管支架，術(shù)后給予質(zhì)子泵抑制劑及黏膜保護劑，同時應(yīng)用中醫(yī)辨證施治，其中痰氣交阻型選用啟膈散加減，患者生存期延長3個月～3年半，極大提高了患者的生存質(zhì)量。趙友洲等［17］用中西醫(yī)結(jié)合治療中晚期食管癌10例，5例痰氣交阻型給予啟膈散配合口服化療，療效滿意。

2.2.2 單純啟膈散 劉亞嫻教授推崇“上工不治已病治未病”，應(yīng)用啟膈散針對食管癌癌前病變進行阻斷性治療，取得一定療效［18］。劉沈林認為進食梗阻的原因不外乎食管津液干涸失濡，導致食管狹窄，飲食不下，則需用啟膈散甘涼濡潤藥，補養(yǎng)陰血，使食管得以濡養(yǎng)，黏膜恢復功能［19］。杜新麟［20］從潤燥解郁，滋陰養(yǎng)胃著眼，用啟隔散加減治療1例食管癌患者，治療8年病情穩(wěn)定。班同君［21］應(yīng)用啟膈散治療1例賁門癌術(shù)后吻合口狹窄患者，病情基本穩(wěn)定，經(jīng)X線片復查見原狹窄處增寬，鋇劑通過無阻。唐昭榮等［22］應(yīng)用啟膈散治療食管、賁門癌患者，取其化痰散結(jié)、養(yǎng)陰通降之功，取得一定療效。李春穎［23］對18例痰氣阻膈證的食管癌患者，應(yīng)用啟膈散加減治療，4例患者臨床癥狀消失，12例臨床癥狀改善，總有效率達88.9%。黃獻鐘［24］應(yīng)用啟膈散治療痰氣交阻型食管上段中分化鱗癌 (T3N0M0)1例，服藥4個月，可進食固體軟食，復查食管鋇透見腫瘤影無進展。杜玉［25］應(yīng)用理氣化痰、開郁散結(jié)的啟膈散加減治療12例痰氣交阻型食管癌，療效滿意。陳玉琨等［26］應(yīng)用啟膈散治療痰氣交阻型晚期食管癌患者，治療后患者吞咽困難均有不同程度改善，存活時間達1年以上。

3 啟膈散的誤讀

因為啟膈散中應(yīng)用了丹參、郁金、川貝、砂仁等理氣、化瘀、祛痰之品，造成了很多醫(yī)者對啟膈散的認識出現(xiàn)了偏差，認為啟膈散是行氣、活血、軟堅化痰為主的方劑，誤以為其針對的患者是痰氣交阻證型的食管癌患者［13-17，23-26］。而錯誤地把應(yīng)用啟膈散所取得的臨床療效歸結(jié)為行氣、活血、化痰的作用。但程國彭創(chuàng)立啟膈散的本意并非如此。 《醫(yī)學心悟·噎膈》中云“古方治噎膈，多以止吐之劑通用，不思吐，濕癥也，宜燥。噎膈，燥癥也，宜潤”，并解釋《內(nèi)經(jīng)》中“三陽結(jié)謂之隔”說“結(jié)，結(jié)熱也，熱甚則物干。凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字”，對于噎膈的治療指出“夫胃既槁矣，而復以燥藥投之，不愈益其燥乎?是以大、小半夏湯，在噎膈門為禁劑。予嘗用啟膈散開關(guān)”。由此可見程國彭針對噎膈癥之胃脘干槁用啟膈散開關(guān)，釜底抽薪，其立法為甘潤濡養(yǎng)，其后論述又明確指出“挾郁者，則用逍遙散主之……然其間有挾蟲、挾血、挾痰與食，而為患者皆當按法兼治，不可忽也”，指出噎膈患者有氣滯、血瘀、痰飲等表現(xiàn)時要按法兼治，更說明啟膈散的主要功用并非理氣、活血、祛痰。而啟膈散在臨床應(yīng)用過程中所取得的成績也不能歸功于理氣、活血、祛痰之效。啟膈散以甘潤濡養(yǎng)立法，在針對食管癌患者的治療上取得了肯定的臨床療效，提示在食管癌的治療上應(yīng)抓住“胃脘干槁”的本質(zhì)，而不是盲目的應(yīng)用理氣、活血、祛痰之品。

4 小結(jié)

臨床中食管癌患者大多臨床表現(xiàn)錯綜復雜。有口干咽燥、大便干燥，數(shù)日不行等胃陰虧耗之象，同時常伴有食欲差、噯氣、嘔吐、泛吐痰涎等脾胃運化失常及氣滯、痰阻之征。但筆者認為食管癌發(fā)病的根本病理機制是血液衰耗，胃脘干槁，瘀血、痰阻、逆氣只是其在不同階段派生的不同表現(xiàn)，而非噎膈之本質(zhì)。只有徹底改變血液衰耗，胃脘干槁的狀態(tài)，應(yīng)用甘潤濡養(yǎng)立法，從食管癌的本質(zhì)著眼，才能取得理想的臨床療效，故甘潤濡養(yǎng)應(yīng)貫穿于治療食管癌的始終。

因大多食管癌患者一般在陰虛的同時伴有脾胃運化失常，水濕停滯之征，而龜板、鱉甲、雞子黃等血肉有情之品過于滋膩，不利于脾胃運化，有加重水濕停聚之弊，故食管癌患者宜養(yǎng)陰但不宜滋補。

由于胃脘干槁，影響脾胃運化使其運化水液功能失常，水液不能正常輸布，會導致泛吐痰涎等癥狀，故應(yīng)加用化痰之藥，此時就不能固守陰傷不能清利、痰濕不能育陰之常法，而應(yīng)養(yǎng)陰與化痰并用。此時養(yǎng)陰不宜滋膩，防止加重痰濕停滯;同時化痰不用半夏、陳皮等燥烈之品，防止津液進一步受損;故側(cè)重用川貝、茯苓等甘淡之品，稍佐砂仁等芳化之品，做到“養(yǎng)陰不滋膩，化痰不燥濕”。

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