經(jīng)鼻蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤的臨床效果

廖榮芳++++++高珊

[摘要] 目的 探討經(jīng)鼻蝶竇入路顯微手術(shù)治療垂體腺瘤的臨床效果，并與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療進(jìn)行比較。 方法 回顧性分析本院2010年4月～2014年4月收治的垂體腺瘤患者72例的臨床資料，其中40例患者采用經(jīng)鼻蝶竇入路顯微手術(shù)治療（A組），32例患者采用經(jīng)鼻蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療（B組），觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況，評(píng)估兩組的治療效果。 結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量明顯多于B組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組視力改善、月經(jīng)恢復(fù)、泌乳停止、激素恢復(fù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 相對(duì)于傳統(tǒng)顯微手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在視野、手術(shù)創(chuàng)傷方面有一定優(yōu)勢(shì)，但兩者均能有效切除腫瘤、緩解癥狀，因此均應(yīng)熟練掌握，以根據(jù)術(shù)者或患者情況靈活選擇治療方式。

[關(guān)鍵詞] 垂體腺瘤；經(jīng)鼻蝶竇入路；顯微手術(shù)；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R736.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（b）-0023-03

垂體腺瘤是神經(jīng)外科一種常見(jiàn)的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，垂體腺瘤的發(fā)病率為7.4%～8.2%[1]。垂體腺瘤主要采用手術(shù)治療，近年來(lái)隨著神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除開(kāi)展比較廣泛，主要術(shù)式有經(jīng)鼻蝶竇入路顯微手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。研究報(bào)道顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]，有學(xué)者認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶切除垂體腺瘤成為神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)展的方向，并將逐步取代顯微手術(shù)[3]。對(duì)此本文收集本院垂體腺瘤患者資料，比較顯微手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療垂體腺瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年4月～2014年4月收治的垂體腺瘤患者72例，均為首次接受治療，腫瘤均局限于鞍內(nèi)，入院明確診斷前未進(jìn)行藥物或放射治療。72例患者中，40例患者采用經(jīng)鼻蝶竇入路顯微手術(shù)治療（A組），32例患者采用經(jīng)鼻蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療（B組）。A組患者中，男17例，女23例，平均年齡（31.2±10.5）歲，腫瘤直徑（24.5±6.7） mm，病程（11.6±3.2）個(gè)月，其中視力下降伴視野障礙22例，泌乳25例（其中月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)22例）。B組中，男12例，女20例，平均年齡（31.9±9.6）歲，腫瘤直徑（25.2±7.3） mm，病程（12.4±2.5）個(gè)月，其中視力下降伴視野障礙17例，泌乳21例（其中月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)17例）。兩組患者的性別、年齡、病程、腫瘤大小、主要癥狀等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者術(shù)前行CT及MRI檢查，明確腫瘤大小及部位，了解鼻腔蝶竇氣化及分隔情況，術(shù)前1 d用氯霉素眼藥水滴鼻，剪除鼻毛，清洗鼻腔。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭部后仰并偏向術(shù)者；常規(guī)選擇右側(cè)鼻腔入路，采用腎上腺素棉條填塞蝶竇隱窩收縮鼻黏膜血管，擴(kuò)張器緩慢撐開(kāi)術(shù)側(cè)鼻孔。A組在顯微鏡下明確蝶竇入口，鑿開(kāi)蝶竇鞍底，仔細(xì)辨認(rèn)腫瘤及垂體組織，然后沿四周緩慢清除腫瘤組織。B組采用0°內(nèi)鏡在中上鼻甲間的蝶竇隱窩內(nèi)找到蝶竇開(kāi)口，磨除蝶竇分隔，充分暴露蝶竇，然后采用30°內(nèi)鏡辨認(rèn)腫瘤及垂體組織，鏡下緩慢清除鞍內(nèi)腫瘤。全部患者術(shù)后采用明膠海綿填塞止血，復(fù)位鼻中隔及黏膜，紗條填塞鼻腔。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后隨訪5個(gè)月，觀察患者的視力視野、泌乳、月經(jīng)恢復(fù)以及激素水平恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的比較

A組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間的比較（x±s）

2.2 兩組并發(fā)癥情況的比較

A組患者術(shù)后出腦脊液漏4例，行腰椎置管引流1周治愈；尿崩癥2例，保守觀察治療3～4 d恢復(fù)正常；鼻中隔穿孔2例，經(jīng)鼻鏡下修復(fù)；出血1例，行急診開(kāi)顱血腫清除；垂體功能低下1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%（10/40）。B組患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏2例，行腰椎置管引流5～6 d治愈；尿崩1例，保守觀察治療3 d恢復(fù)正常，總并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%（3/32）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.127，P<0.05）。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組視力改善、月經(jīng)恢復(fù)、泌乳停止、激素水平恢復(fù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較[%（n/N）]

3 討論

垂體腺瘤是神經(jīng)外科比較常見(jiàn)的一種良性腫瘤，近年來(lái)隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展，經(jīng)蝶竇手術(shù)已經(jīng)成為臨床垂體瘤治療的主要方法，其中經(jīng)鼻蝶竇入路顯微手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是目前應(yīng)用比較廣泛兩種微創(chuàng)治療方法。而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)作為后來(lái)興起的治療技術(shù)，在微創(chuàng)方面表現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)顯微手術(shù)相比，具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能最大限度地保護(hù)鼻腔正常結(jié)構(gòu)，減少盲視操作引起的副損傷[4]。多數(shù)文獻(xiàn)研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間及患者住院時(shí)間均明顯短于顯微手術(shù)治療，本文B組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間就明顯短于A組，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[5]，考慮可能與神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)中外科操作更少，不需要分離黏膜、斷離鼻中隔，術(shù)后創(chuàng)口處理更簡(jiǎn)潔，患者恢復(fù)更快有關(guān)。

關(guān)于經(jīng)鼻蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療垂體瘤的安全性，Kabil等[6]研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)切除垂體腺瘤的并發(fā)癥要明顯少于顯微手術(shù)；董韜等[3，7]報(bào)道顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥少。本文結(jié)果顯示，B組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。對(duì)于兩種術(shù)式的手術(shù)效果，Rotenberg等[8]回顧性研究顯示，經(jīng)鼻竇顯微手術(shù)與內(nèi)鏡手術(shù)在垂體瘤切除范圍與患者術(shù)后激素恢復(fù)水平方面無(wú)明顯差異，但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于顯微手術(shù)；本文兩組患者在術(shù)后激素水平恢復(fù)、視力、泌乳、月經(jīng)恢復(fù)方面無(wú)明顯差異，在并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血方面差異顯著，與相關(guān)報(bào)道相符。

基于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在微創(chuàng)方面的顯著優(yōu)勢(shì)，不少學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)蝶切除垂體腺瘤成為神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)展的方向，并將逐步取代顯微手術(shù)。但本研究認(rèn)為經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)仍有其優(yōu)勢(shì)，特別是顯微鏡能夠提供三維視野，且直視止血可靠，器械操作靈活，尤其在切除腫瘤主體時(shí)，能清晰顯示術(shù)野結(jié)構(gòu)[9-10]。而神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)雖然有眾多優(yōu)勢(shì)，但也存在一定缺點(diǎn)，即空間狹窄，視野放大或扭曲導(dǎo)致操作不便；神經(jīng)內(nèi)鏡提供的二維圖像缺少顯微鏡三維圖像的深度和層次感[11-12]；此外，內(nèi)鏡鏡頭容易受到血液和霧氣的遮蓋，出血量多時(shí)，手術(shù)操作困難。認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)值得肯定，但顯微手術(shù)也不應(yīng)被放棄，因此均應(yīng)熟練掌握，以根據(jù)術(shù)者或患者情況靈活選擇治療方式，以使患者獲得最大收益。

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（收稿日期：2014-10-31 本文編輯：郭靜娟）